Nefrotico
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El documento define el síndrome nefrótico y describe su fisiopatología. La proteinuria se debe al aumento de permeabilidad de la membrana basal glomerular al paso de macromoléculas. Esto causa hipoalbuminemia, edema, dislipemia y retención de sodio. La nefropatía de cambios mínimos es la causa más común en niños y adultos jóvenes, manifestándose clínicamente como síndrome nefrótico.
Nefrotico
- 1. SÍNDROME NEFRÓTICO DEFINICIÓN: Es la expresión clínica de una proteinuria mayor o igual a 3,5 g/1,73m 2/24hs, condicionando edema, hipoalbuminemia, dislipemia y lipiduria. FISIOPATOLOGÍA: A). Proteinuria: es por aumento de permeabilidad de la membrana basal glomerular al paso de macromoléculas. Los factores que determinan el paso de moléculas por la barrera de filtración son: 1. Tamaño de los poros. 2. Carga eléctrica molecular. 3. Deformabilidad de las moléculas. 4. Configuración molecular. 5. Hemodinamia glomerular. 1. Tamaño de los poros: la barrera de filtración (constituida por la pared del capilar glomerular), tiene 3 componentes: la células endoteliales, la membrana basal glomerular y los procesos podocíticos de las células epiteliales, los cuales determinan el tamaño de los poros y son barrera para moléculas de peso molecular mayor a 150.000 (Ig M, glob. α2, fibrinógeno y Lipoproteína de alta densidad) 2. Carga eléctrica molecular: la albúmina posee carga eléctrica negativa que en contacto con los polianiniones (sialoproteínas y heparansulfatoproteoglicanos) de la barrera de filtración se repiten, impidiendo que la albumina atraviese la barrera de filtración, quedando retenida en el espacio intravascular. Esta barrera electrostática es barrera para moléculas de peso molecular entre 70.000 y 150.000.
- 2. BARRERA DE FILTRACIÓN Procesos podocíticos de Células endoteliales con las células epiteliales citoplasma fenestrado (entre las cuales hay poros) Membrana Basal Glomerular Lamina rara Lamina rara Lamina Densa Interna Externa Constituyen una malla de fibras colágenas TAMAÑO DE LOS POROS Barrera para moléculas de PM mayor de 150.000 (Ig M, glob. α2, fibrinógeno y Lipoproteína de alta densidad)
- 3. BARRERA DE FILTRACIÓN Células endoteliales con Procesos podocíticos de citoplasma fenestrado las células epiteliales Contienen Sialoproteínas y Contienen sialoproteinas heparansulfatoproteoglicanos Membrana Basal Glomerular Lamina rara Lamina rara Lamina Densa Interna Externa Contienen heparan sulfato proteoglicanos BARRERA ELECTROSTATICA Barrera para moléculas de PM entre 70.000 y 150.000.
- 4. La proteinuria normal en el adulto oscila entre 100 y 150 mg en orina de 24hs, habiendo un modesto aumento en mujeres embarazadas. La proteinuria normal en niños y adolescentes es, aproximadamente, menor a 250 mg día. El 40 – 50% de las proteínas perdidas en orina son albúmina. El resto son proteínas tubulares, del tracto urinario, Ig G, Ig A y cadenas livianas. Las proteínas tubulares son llamadas proteínas de Tarm Horsfall y se excretan 40mg día en orina. Son sintetizadas en las células del asa gruesa ascendente de Henle. La escasa cantidad de proteínas que atraviesan la barrera referida es reabsorbida por células del tubo contorneado proximal mediante la formación de vacuolas que atraviesan la célula del extremo apical al basal, no habiendo evidencia que estas vacuolas se vacíen en el espacio peritubular. Las enzimas celulares producen el catabolismo a aminoácidos de las proteínas absorbidas. La proteinuria del Sme. Nefrótico oscila entre entre 3.5 y 16 g/dia en el adulto y 50 – 500 mg/kg/dia en el niño, produciendo un aumento en la densidad urinaria mayor a 1035 y, en la anamnesis el paciente refiere orinas espumosas. Son causas de proteinurias falsamente positivas, la densidad urinaria mayor a 1026, el ph muy alcalino, post ejercicio o aumento de la temperatura corporal. CLASIFICACIÓN Según el peso molecular de las proteínas. PROTEINURIA SELECTIVA NO SELECTIVA Proteínas de bajo peso PM Proteínas de alto peso hasta 88.000 daltons, que es molecular, como las el PM de la trasnferrina lipoproteínas
- 5. • Proteinuria funcional: generalmente no supera los 500 mg en orina de 24hs. Se presenta en el transcurso de procesos febriles, durante el ejercicio interno y la lordosis mantenida. • Proteinuria glomerular y nefropatía insterticial: Proteinuria glomerular: Perturbación del mecanismo responsable del mantenimiento de la permeoselectividad glomerular para proteínas filtradas. Proteinuria insterticial: Proteínas filtradas que no se reabsorben en tubo contorneado proximal. Ej: pielonefritis y nefropatías por analgésicos. Son, generalmente proteinurias con albuminas y globulinas. • Proteinuria tubular: Secreción de proteínas por células tubulares o pérdidas de proteínas tubulares por daño de las células tubulares. Presente en la Insuficiencia Renal Crónica, depleción crónica de potasio y tubulopatía hereditaria. Generalmente presenta las beta 2 macroglobulinas. • Proteinuria de sobreproducción: Excreción aumentada de cadenas livianas, pesadas, y fragmentos de inmunoglobulinas. Presentes en mieloma múltiple, gammapatía monoclonal, enfermedad de cadena pesadas. • Proteinuria del tracto urinario: Secretadas por vejiga, uretra y glándulas accesorias o extravasados a orina, como resultado, de injuria tisular o inflamación. B). Hipoalbuminemia: el nivel de albuminemia depende de la síntesis hepática de excreción urinaria. Si la segunda supera la primera, cabría esperar hipoalbuminemia. Sin embargo, la síntesis hepática de albúmina excede las pérdidas urinarias de la mayoría de los nefróticos hipoalbuminémicos.
- 6. Proteinograma por electroforesis (PxE) Valores normales del PxE: Albumina: 3,5 a 5 gr/dl 60% Globulinas: 1,5 – 3 gr/dl 40% o Alfa1: 0,3 gr/dl 4% o Alfa2: 0,6 gr/dl 8% o Beta1 : 0,9gr/dl 12% o Gamma: 1,2 gr/dl 16% 6,5 -7,5 gr/dl 100% • Edema, Hipoalbuminemia y Retención de Sodio. La hipoalbuminemia implica una disminución en la presión oncótica de las proteínas plasmáticas, lo cual lleva a que agua y solutos pasen al insterticio. Esto condiciona hipovolemia con disminución en la excreción de sodio y agua. La hipoalbuminemia no siempre produce edema y retensión de sodio. La actividad plasmática de angiotensina y aldosterona, que son indicadores funcionales de volumen no siempre se halla aumentada. Por lo tanto, se ha sugerido que la retención de sodio es un fenómeno primario, es decir, consecuencia de factores intrarenales y sistémicos.
- 7. C). Alteración del metabolismo lipídico: • Hipoalbuminemia: condiciona una caída de la presión oncótica de las proteínas del plasma, lo cual lleva a un aumento de la lipogenesis sobre todo de colesterol. • Pérdidas de sustancia liporeguladora por orina. Pérdida de LCAT por orina. Perdida de HDL por orina (ligermante mas grande que la albumina) y de APO A1, que es el mayor componente de la HDL.
- 8. ↓ de la act. de la ↑HDL nativa LPL→ ↓ de la remoción de VLDL. ↑ID ↓de LCAT L ↑VLDL ↑HDL ↑Síntesis de 3 apo B ↑LDL HIGADO ↓HDL 2 ↓ la actividad de la LPL → ↓ del clearance de Qm → ↑ ↑ de los Qm séricos. Qm Qm= quilomicrones LPL= lipoproteínlipasa
- 9. D).Lipiduria Lipiduria usualmente está presente en el Síndrome Nefrótico. La filtración de lipoproteínas es mínima en sujetos normales pero está francamente aumentada cuando aumenta la permeabilidad glomerular a macromoléculas. Así, la lipiduria es prácticamente patognomónica de enfermedad glomerular . En el examen de orina pueden hallarse cilindros grasos y cuerpos ovales grasos. E). Trastornos de la coagulación Como consecuencia de las alteraciones de la concentración de casi todas las proteínas involucradas en este proceso, se produce un estado de hipercoagulabilidad y trombosis. o Aumentan los Factores V, VIII y fibrinógeno. o Disminución de la antitrombina III. o Trombocitosis. o Aumento de la agregación plaquetaria. o Aumenta la actividad de Factor IX procoagulante. F). Alteraciones inmunológicas. Supresión de la respuesta inmune humoral, con baja concentración de Ig G sérica por 3 causas: o Perdida de Ig G en orina. o Aumento del catabolismo de Ig G. o Disminución en la síntesis. Supresión de la respuesta inmune celular: o Disminución del número total de linfocitos T circulantes. o Alteración en las subpoblaciones de células T. o Disminución de la respuesta blastogénica de los linfocitos. o Contribuirían a este mecanismo la disminución de la transferrina y el zinc y el aumento de la síntesis de prostaciclina y la hiperlipidemia. G). Metabolismo de Calcio y Vitamina D. Pérdida urinaria de vitamina D unida a proteína transportadora condiciona una disminución en la concentración sérica de 1-25 dihidrocolecalciferol, con hipoclacemia consecuente,
- 10. H). Mecanismos de progresión a Glomeruloesclrosis focal y segmentaria. 1. Hipertensión glomerular 2. Estado de hipercoagulabilidad 1) Hipertensión glomerular: a. El aumento de tensión en la pared glomerular produce daño endotelial secundario. b. El auemento de presión y flujo glomerular produce aumento del tránsito en macromoléculas flogógenas y su atropamiento en el mesangio, con inguria y proliferación de células mesangiales, alterada la biosíntesis de la matriz mesangial y aumento en la liberación de radicales libres en las células mesangiales. Dosis bajas de enalapril disminuyen la presión intraglomerular y evitan la progresión a glomeruloesclerosis 2) Estado de hipercoagulabilidad Favorece los depósitos de fibrina en el glomerulo con la consecuente progresión de glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
- 12. NEFROPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOS (Nefrosis lipoidea pura o Enfermedad 0) La entidad que más frecuentemente se expresa a través del síndrome nefrótico es la Enfermedad a Cambios Mínimos (ECM). La ECM produce el 80% de los síndromes nefróticos de niños y el 25% de los síndromes nefróticos de adultos. El resto se asocia, mayormente, a diabetes mellitus, LES y amiloidosis. Epidemiología La frecuencia máxima es a los 3 años de edad y es tres veces más frecuentes en niños que en niñas, sin predominio de sexo si se presenta en el adulto. Esta enfermedad puede presentarse con antecedente de infección de la via respiratoria superior, reacción alérgica a fármacos, picadura de insecto o sin causa precipitante aparente. En adultos se asocia a neoplasia maligna sobre todo linfoma de Hodgkin. Cuadro Clínco La presión arterial suele ser normal, aunque el 21% de los niños presentan hipertensión arterial sistólica y 14% hipertensión arterial diastólica. En adultos es más frecuente hallar síndrome nefrótico con hipertensión arterial. Los niños que presentan recaídas múltiples y requieren corticoides presentan retarde del crecimiento. Podemos hallar edema facial pálido y frio, con inversión de la coloración habitual del lecho subungueal. La presencia de ascitis y derrame pleural pueden condicionar la aparición de insuficiencia respiratoria. El paciente puede llegar a la anasarca. También puede presentar cefalea, irritablidad, síntomas generales como manelestar, fatigabilidad, transtornos del carácter y depresión. Se pueden hallar complicaciones tales como celulitis, peritonitis y neumonía. Laboratorio Tipicamente la proteinuria de la ECM es selectiva. El sedimento urinario presenta cuerpos grasos ovales y vacuolas grasas degenerativas en el citoplasma de células epiteliales y renales descamadas. El 33% de las ECM tienen hematuria microscópica. La hipercolesterolemia suele oscilar entre 400 y hasta 1000 mg/dl. La retención de sodio y agua es isotónica (a veces se halla seudhiponatremia por hiperlipidemia)
- 13. La hipovolemia severa condiciona una disminución en el filtrado glomerular y precipita la insuficiencia renal aguda. Metodología de Estudio Ante estos hallazgos pensar en Sme. Nefrótico: • Hallazgos clínicos de edema. • Hallazgos en laboratorio de proteinuria, cilindros grasos, cuerpos ovales grasos, glóbulos rojos o blancos en presencia de proteinuria. El diagónstico del síndrome se basa en el dosaje cuantitivo de la proteinuria de 24/hs. Si es mayor de 3,5 gr/24hs/1,73 m2 de superficie corporal debemos pedir: • Hemograma completo • Colesterolemia • Trigliceridemia • Calcemia • Proteinograma por electroforesis • Ocasionalmente otros. • Sedimento urinario Diagnóstico funcional: Pedir: • Uremia • Creatinintemia • Clearance de creatinina. Diagnóstico etiológico o patológico: Si la anamnesis, el exámen físico, la glicemia, el Anti ADN, complementemia, etc, nos orientan a enfermedad extrarenal, debemos realizar pielografía y biopsia renal, la cual determinará la naturaleza de la lesión glomerular.