Neumonía complicada
- 1. NEUMONÍA COMPLICADA SINDY BULA BAINES VIII SEMESTRE MEDICINA
- 2. DEFINICIÓN DE NEUMONÍA “Pneumonia is an infection of the lower respiratory tract that involves the airways and parenchyma with consolidation of the alveolar spaces.” Marcdante, Karen J.; Nelson. Essentials of pediatrics, 7th edition, ed Elsevier, 2015.
- 3. CASO CLÍNICO Paciente masculino de 9 años quien consulta el día 3 de marzo por presentar CC de 5 días de evolución consistente en alzas térmicas no cuantificadas, tos húmeda, escalofríos, dolor pleurítico en hemitórax derecho, con antecedentes de cuadros respiratorios desde hace dos meses, por lo que consulta en una primera oportunidad a periferia y es dado de alta por sospecha de infección viral de vía aérea superior. El 2 de marzo reconsulta a periferia con exacerbación del mismo cuadro y se le es realizada un Rx de tórax, hemograma y PCR, donde se evidencia opacidad pulmonar derecha del 40-50%, PCR de 117 por lo que remiten a CCN
- 4. CASO CLÍNICO
- 5. FACTORES PREDISPONENTES DE NEUMONÍA COMPLICADA Anemia de células falciformes Quistes congénitos Asma FQ Bronquiectasias Desordenes neurológicos e inmunodeficiencia Cardiopatíía congénita RGE/Broncoaspiración Bertha Agudelo; Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto, Neumol Pediatr 2013; 8 (2): 79-85 Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 6. COMPLICACIONES DE LA NEUMONÍA Bradley et al; The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, IDSA Guidelines, 2011;53(7).
- 7. DERRAME PLEURAL PARA-NEUMÓNICO Colección de exudado pleural inflamatorio adyacente a NB Efusión paraneumónica empiema. DERRAME PLEURAL Asociado a Neumonía bacteriana DERRAME PARANEUMÓNICO Asociado a Neumonía bacteriana con pus EMPIEMA Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 8. ETIOLOGIA BACTERIAS VIRUS Streptococcus pneumoniae VSR SAMR Adenovirus Streptococcus (S. pyogenes, S. millery) Influenza anaerobios Bocavirus Haemophilus influenzae tipo b Pseudomonas aeruginosa Mycoplasma pneumoniae (Incidencia+ >5 años*) Chlamydia Pneumoniae Stephanie Schauner et al.; Community-acquired pneumonia in children: A look at the IDSA guidelines, J of Fam Prac, Vol 62, No 1, 2013.
- 9. S. PNEUMONIAE Coco gram positivo Cápsula Polisacárida >90 ST** (14, 6B, 1, 5, 18C, 19F, 19A, 23F, 7F, 6A, 9V, 3 y 4) FV: Cápsula, Neumolisina= destruye membrana GR Neuraminidasa= hidrolizar las glucoproteínas y los glucolípidos celulares. Disminuye viscosidad moco, expone receptores las glicoproteínas y las adhesinas de la pared celular Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 10. S. AUREUS Coco gram positivo Neumonía necrotizante forma poco común, mal pronóstico. FV Gen: leucocidina de Panton- Valentine (LPV) Asocia a elevada mortalidad Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 11. CAUSAS DE EMPIEMA Serotipos 1 >2 años Serotipo 19 A < 1 año Derrame pleural < 1 año NAC S. pneumoniae NAC S. aureus Bradley et al; The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, IDSA Guidelines, 2011;53(7).
- 12. CLÍNICA EN NIÑOS Fiebre sostenida Dolor torácico homolateral, exacerba durante la inspiración profunda (pleurodinia). Matidez ↓ del MV, Ausencia de las vibraciones vocales en la base pulmonar afectada, principalmente si hay derrame pleural,. Taquipneico Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 13. COMPLICACIONES DPN Neumatoceles Pioneumatoceles Neumotórax Pioneumotórax simple o hipertensivo Fístula pleuro-pulmonar Absceso pulmonar. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 14. CLASIFICACIÓN DEL DPN No Complicado Complicado (empiema) pH 7.2 y 7.3 pH ≤ 7.1 Glucosa > 40 mg/dL Glucosa ≤ 40 mg/dL LDH 500-1000 UI/L LDH ≥ 1000 UI/L Claro, escasa celularidad Luce seropurulento o purulento Predominio LPN Leucocitos ≥ 103/mm3 LPN ≥ 90% Cultivo esteril Bacterias en Tinción de Gram o en cultivo o Ag capsulares Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 15. ETAPAS DE EVOLUCIÓN DEL EMPIEMA Exudativa Fibrinopurulenta Organizada Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010 Líquido escaso No tabiques No bridas pleurales Líquido espeso Tabiques o septos de fibrina Empiema loculado Formación de corteza fibrosa y restrictiva Drenaje pleural puede ser insuficiente.
- 16. LABORATORIO HEMOCULTIVO: Requiring hospitalization for presumed bacterial CAP M to S, particularly: complicated pneumonia. (sr) Reactantes de Fase Aguda + Hallazgos clínicos (wr): en NA complicada para evaluar respuesta al terapia. - PCT > 0.25 µg/ ml - PCR >40 mg/dL - VSG > de 30 mm en la 1° hora Oximetría (sr) LDH Conteo cellular complete células sanguíneas en neumonía severa /wr) Radiografía de tórax PA y Lateral: en neumonía complicada (sr) Bradley et al; The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, IDSA Guidelines, 2011;53(7).
- 17. HALLAZGOS RADIOLOGICOS EN DPN B. Karla Moënne; Neumonías adquiridas en la comunidad en niños: diagnóstico por imágenes, Rev Méd Clín Las Condes 2013;24:27-35 Velamiento o borramiento del ángulo costo-diafragmático Opacidad en la proyección PA, y opacidad basal que borra el hemidiafragma del lado afectado. Colección pleural es ≥ 75 ml. La ecografía puede detectar derrames de 10 ml. (Útil para diferenciar entre dp y consolidación) La TAC no supera a la ecografía; (masas ecográficas dudosas, absceso pulmonar, localización exacta de lesiones pulmonares o pleurales en I Qx)
- 18. ALGORITMO DERRAME PARANEUMÓNICO Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010 Empiema es sinónimo de drenaje pleural
- 19. Bradley et al; The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America, IDSA Guidelines, 2011;53(7).
- 20. TRATAMIENTO NAC complicadas requieren hospitalización UCI Deben ser tratados dependiendo el agente etiológico Amoxicilina + macrólido: sospecha de típicos y atípicos Oxigenoterapia: vía cánula nasal (1-3 l/minuto) o con máscara simple, o máscara con reservorio. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 21. TRATAMIENTO EMPÍRICO EDAD MEDICAMENTO DOSIS IV < 1 mes Ampicilina + 200 mg/Kg/ día c 8 h Gentamicina o 2.5 g/Kg dosis c 8 h Cefotaxima 100 mg/Kg/día c 8 h 1 mes – 5 años Ampicilina 300-400 mg/Kg/día c 4 h (max 6g) >5 años Ampicilina o 300-400 mg/Kg/día c 4 h (max 6g) Penicilina cristalina sódica 200.000 U/Kg/día c 4 h Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 22. TRATAMIENTO Toda Neumonía complicada, Requieren 14 a 21 días de tratamiento. NAC con empiema 21 d Ceftriaxona o cefotaxima + Oxacilina o clindamicina (SAMR o anaerobios) Ceftriaxona o cefotaxima + Oxacilina o vancomicina (SAMR o anaerobios) Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010 Oxacilina 200 mg/Kg/día c 6 h Clindamicina y vancomicina 40 mg/Kg/ día 6 h Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis
- 23. TRATAMIENTO SEGÚN RESULTADOS DE LABORATORIO S. Pneumoniae R alta penicilina Ceftriaxona 100 mg/Kg/ día 2 dosis Cefotaxima 200 mg/Kg/ día 3 dosis Vancomicina o clindamicina, teicoplanina Sensible a Cefalosporinas de 3ª Generación Resistente a Cefalosporinas de 3ª Generación Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 24. TRATAMIENTO SEGÚN RESULTADOS DE LABORATORIO S. aureus Meticilina, oxacilina o dicloxacilina 200 mg/Kg/ día 6 h Cefalotina 150 mg/Kg/ día 6h Clindamicina 40 mg/kg/día 4 dosis Susceptible a meticilina Resistente a meticilina Linezolid 30 mg/kg/dosis c 12 h <12 a 1200 mg/día > 12 a Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Rev enf inf en ped; 2010
- 25. NEUMONIA NECROTIZANTE Se denomina NN a la necrosis del parénquima pulmonar, consecuencia de neumonía lobar o alveolar severa, en la que la infección determina daño parenquimatoso “Patchy inflammation with microabscesses and decreased perfusion on computed tomography” Complicada No complicada Necrosis masiva del pulmón >50% del lóbulo comprometido Hallazgos menos severos en TC Lai J-Y, et al., Surgical Management of Complicated Necrotizing Pneumonia in Children, Pediatrics and Neonatology (2016), 06.002 M Karina et al. Neumonía necrotizante en niños hospitalizados en el Hospital PediátricoCentro Hospitalario Pereira Rossell en el año 2010; Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): 101-110
- 26. AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS COMUNES S. penumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Lai J-Y, et al., Surgical Management of Complicated Necrotizing Pneumonia in Children, Pediatrics and Neonatology (2016), 06.002
- 27. PATOGENIA Fenómenos inflamatorios injuria celular, isquemia y necrosis licuefacción pulmonar elimina por vía bronquial, mediante expectoración Cavidad que es sustituida por aire y forma neumatoceles M Karina et al. Neumonía necrotizante en niños hospitalizados en el Hospital PediátricoCentro Hospitalario Pereira Rossell en el año 2010; Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): 101-110
- 28. CUADRO CLÍNICO Su curso suele ser grave con mal estado general Fiebre persistente o recurrente Hospitalización prolongada Se acompaña de otras complicaciones -Insuficiencia respiratoria -Derrame pleural, empiema -Fístula broncopleural (FBP) -Pioneumatoceles o neumotórax Son frecuentes las complicaciones extrapulmonares: - shock, sepsis, anemia, hipoalbuminemia M Karina et al. Neumonía necrotizante en niños hospitalizados en el Hospital PediátricoCentro Hospitalario Pereira Rossell en el año 2010; Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): 101-110
- 29. MANEJO Inicialmente tratarlos con manejo antibiótico Indications for surgery Fiebre persistente a pesar de tratamiento medico agresico (antibiotics, thoracocentesis, pigtail catheterization or chest tube, and fibrinolytic therapy) Persistent respiratory distress Sepsis Lai J-Y, et al., Surgical Management of Complicated Necrotizing Pneumonia in Children, Pediatrics and Neonatology (2016), 06.002
- 30. ABSCESO PULMONAR
- 31. DEFINICION Áreas localizadas constituidas por material purulento, causadas por una infección que destruye el parénquima pulmonar, dando lugar a cavitaciones y necrosis central. Marcdante, Karen J.; Nelson. Essentials of pediatrics, 7th edition, ed Elsevier, 2015. ABSCESO PULMONAR Primario Secundario Personas previamente sanas Sin trastorno subyacente Suelen ser solitarios *Suele afectar lado derecho Personas con enfermedad de base o predisponente Suelen ser múltiples *Suelen afectar lado izquierdo
- 32. FACTORES PREDISPONENTES Aspiración FQ Reflujo gastroesofágico Fístula traqueobronquial Inmunodeficiencias Complicaciones postoperatorias de una amigdalectomía o de una adenoidectomía, Convulsiones Marcdante, Karen J.; Nelson. Essentials of pediatrics, 7th edition, ed Elsevier, 2015.
- 33. AGENTE ETIOLOGICO Anaerobios Bacteroides, Fusobacterium y Peptostreptococcus. Aerobios Streptococcus, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y muy raras veces Mycoplasma pneumoniae. Kumar KJ, Mamatha S, Kudakasseril AS, et al: Lung abscess in a child, Trop Med Public Health 5:48-49, 2012.
- 34. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tos Fiebre Taquipnea Disnea Dolor torácico Vómitos Expectoración Pérdida de peso y hemoptisis. Se pueden auscultar crepitantes y en ocasiones prolongación de la espiración. Kumar KJ, Mamatha S, Kudakasseril AS, et al: Lung abscess in a child, Trop Med Public Health 5:48-49, 2012.
- 35. DIFERENCIA PARA DIAGNÓSTICO Acumulación de gas Paredes finas y lisas Con o sin nivel hidroaéreo Suelen remitir con la resolución de la neumonía Centro de baja densidad Paredes gruesas Progresa a nivel hidroaéreo ABSCESONEUMATOCELE
- 36. DETERMINAR AGENTE ETIOLOGICO Cultivos de esputo habitualmente muestran una mezcla de bacterias Tomar muestra Punción pulmonar directa, aspiración percutánea (con guía de TC) o transtraqueal, Muestras de lavado broncoalveolar obtenidas mediante broncoscopia. Se puede iniciar tratamiento empírico antes de resultados
- 37. MANEJO Paciente que no responde y muestra lesion en Rx, solicito TC Abscesos periféricos bien definidos sin conexión al árbol bronquial Aspirados o drenados por procedimientos bajo imagen guiada TC puede acelerar la recuperación y acortar el ciclo de tratamiento antibiótico parenteral necesario. La mayoría drenarán a través del árbol bronquial y no necesita intervención invasiva o cirugía.
- 38. TRATAMIENTO Antibióticos parenterales 2-3 semanas Antibióticos orales 2-3 semanas TOTAL: 4-6 semanas Incluir fármacos que cubran aerobios y anaerobios. Resistentes a penicilinasa Actividad frente a anaerobios Sospecha/aislamiento Gram negativo Añado AminoglucósidoClindamicina
- 39. GRACIAS