NOM-168-SSA1-1998

Criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del Expediente Clínico

Referencia Normativa Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. .

Atención médica , al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Cartas de consentimiento bajo información , a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. Establecimiento para la atención médica , a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios. Expediente clínico , al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Definiciones

Interconsulta , procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante. Paciente , al beneficiario directo de la atención médica. Referencia-contrarreferencia , al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. Resumen clínico , al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete. Urgencia , a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata. Usuario , a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. Definiciones

Datos generales que debe contener Tipo , nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario . Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario ; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. Conservación y manejo El expediente clínico es propiedad de establecimiento y deberá conservarse por un periodo mínimo de 5 años , contados a partir de la fecha del último acto médico. La información contenida en el expediente clínico deberá ser manejada con discreción y confidencialidad y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. Otorgamiento de información Los prestadores del servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito (especificando con claridad el motivo), por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente. Son autoridades competentes para solicitar el expediente clínico: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. Generalidades del Expediente Clínico

Notas médicas La notas médicas y reportes deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener: Fecha, hora, número de cédula profesional, nombre completo y firma de quien elabora. Deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Para el caso de los expedientes de psicología clínica, tanto la historia clínica como las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales previstas en esta norma. Además de los documentos regulados en esta norma como obligatorios, se podrá contar además con: cubierta o carpeta, hoja frontal, hoja de revisión, hoja de trabajo social, hoja de dietología y los que se consideren necesarios. Generalidades del Expediente Clínico

El expediente clínico en consulta externa deberá contar con: Historia Clínica. Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente: Interrogatorio . Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; Exploración física . Deberá tener como mínimo: hábitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; Terapéutica empleada y resultados obtenidos, Diagnósticos o problemas clínicos. Expediente clínico en consulta externa

Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Signos vitales ; Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento ; Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas , en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad; En el caso de control de embarazadas, las notas deberán integrarse de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Expediente clínico en consulta externa

Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico La nota deberá elaborarla el médico consultado, y deberá contar con : Criterios diagnósticos ; Plan de estudios ; Sugerencias diagnósticas y tratamiento ; y Nota Inicial . Deberá contener lo siguiente: Fecha y hora en que se otorga el servicio; Signos vitales; Motivo de la consulta; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso; Diagnósticos o problemas clínicos; Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Tratamiento y Pronóstico. Expediente clínico en consulta externa

Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de : Establecimiento que envía; Establecimiento receptor ; Resumen clínico, que incluirá como mínimo : Motivo de envío ; Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) ; Terapéutica empleada, si la hubo. Expediente clínico en consulta externa

Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las órdenes del médico y contener: Habitus exterior; Gráfica de signos vitales; Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía; Procedimientos realizados; y Observaciones. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento . Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y contener como mínimo: Fecha y hora del estudio; Identificación del solicitante; Estudio solicitado; Problema clínico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes si los hubo; Identificación del personal que realiza el estudio; y Nombre completo y firma del personal que informa. Reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

Cartas de Consentimiento bajo información . Deberá contener como mínimo: Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; Nombre, razón o denominación social del establecimiento; Título del documento; Lugar y fecha en que se emite; Acto autorizado; Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma de los testigos. Otros documentos

Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán : Ingreso hospitalario; Procedimientos de cirugía mayor; Procedimientos que requieren anestesia general; Salpingoclasia y vasectomía; Trasplantes; Investigación clínica en seres humanos; De necropsia hospitalaria; Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Otros documentos

Hoja de egreso voluntario . Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de: Nombre y dirección del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta ; Resumen clínico ; Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo ; En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva ; Nombre completo y firma del médico que emite la hoja ; y Nombre completo y firma de los testigos . Otros documentos

Hoja de notificación al Ministerio Público . En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener : Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; Fecha de elaboración; Identificación del paciente ; Acto notificado ; Reporte de lesiones del paciente , en su caso: Agencia del Ministerio Público a la que se notifica ; y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia epidemiológica. Notas de defunción y de muerte fetal. Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal. Otros documentos

Hospital de la Mujer Diciembre 2007

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