Nutricion en criticos
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El documento discute el soporte nutricional para pacientes críticos. Enfatiza que la nutrición enteral es la vía preferida siempre que sea posible, y debe iniciarse temprano. La nutrición parenteral solo debe usarse cuando la enteral esté contraindicada o sea insuficiente. El documento también explora controversias sobre el momento de inicio, objetivos calóricos y proteicos, y el uso de glutamina y diferentes fórmulas lipídicas en nutrición parenteral.
Nutricion en criticos
- 2. Eva Such Camargo Sesión Bibliográfica R4- Anestesia. HGUA
- 3. El paciente crítico Respuesta hiperdinámica adaptativa a la agresión aguda… CAMBIOS METABÓLICOS: - Hipercatabolismo y destrucción muscular - Menor capacidad absortiva intestinal - Resistencia a la insulina - Hiperglucemia - Resistencia anabólica a la síntesis proteica - Alteración de los niveles de glutamina … condiciona estado de desnutrición à > morbimortalidad
- 4. Adecuado soporte nutricional Vía de elección à NUTRICIÓN ENTERAL àIniciar precozmente (24-48h) tras la estabilización hemodinámica siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante. • Mantenimiento de la función de barrera intestinal • Reducción del ileo paralítico • Reducción del estrés oxidativo • Menor riesgo de traslocación bacteriana *En pacientes con CI relativas para NE à NE a “dosis tróficas”(vol. mín 10-15 ml/h) à No obstante, en ocasiones debemos recurrir a la nutrición parenteral
- 5. NPT àNE contraindicada de forma absoluta àCuando no existen perspectivas de nutrirse en 3-7 días vía oral o enteral. àNPC: cuando no se alcanzan los objetivos calórico-proteicos a pesar de optimizar con diferentes medidas la ruta enteral
- 6. NPT CONTROVERSIAS • MOMENTO DE INICIO àEn pacientes con buen estado nutricional en los que se prevea una estancia en UCI < 4 días y que van a iniciar la ruta oral/enteral en los siguientes 3-4 días, no estaría indicado iniciar NP. àEn pacientes que está contraindicada la NE + desnutrición previa o de riesgo nutricional (NUTRIC Score > = 5) + previsión de estancia en UCI prolongada, iniciar NP de forma precoz (24-48 h) tras estabilización hemodinámica. En cuanto el paciente sea capaz de tolerar cierta cantidad de nutrientes por ruta enteral, iniciar NE aunque sea a dosis tróficas. Los efectos deletéreos descritos con NP están más relacionados con la dosis que con la vía de administración y por tanto es obligatorio monitorizar la cantidad total de aporte calórico- proteico administrado para evitar sobrealimentar a los pacientes.
- 7. NPT CONTROVERSIAS • APORTE CALÓRICO Y PROTÉICO ÓPTIMO à Materia de debate. Aporte Calórico : Gold standard calorimetría indirecta/ fórmulas predictivas. • Tanto la sobrenutrición como la infranutrición son perjudiciales. • En líneas generales : 25-35 kcal/kg/día. Obesos kg peso ideal. • La peor evolución se observa en los pacientes que recibieron un exceso de aporte calórico àHiperglucemiaà > infecciones * Limitación fisiológica para el manejo de aportes energéticos exógenos durante aprox. 3 primeros días de la fase aguda del proceso crítico.
- 9. NPT CONTROVERSIAS Aporte proteico: A diferencia del aporte calórico, no disponemos de un método que estime los requerimientos proteicos. La tendencia actual es administrar entre 1,5 -1,8 g/kg/dia de proteínas según estudios recientes que vinculan un mayor aporte proteico con una mejor evolución. àLimitan el catabolismo proteico. àSustrato para la síntesis de neurotransmisores y glutatión entre otros. Necesario administrar suficiente cantidad de aporte energético para que las proteínas cumplan con su función de forma eficaz. * Estudio TOP-UP : aleatorizado y controlado. Evalúa en pacientes con VM y riesgo nutricional si la cantidad de energía y proteínas influye en la mortalidad y su efecto sobre la función y la masa muscular
- 11. NPT CONTROVERSIAS • NPC NP que se administra suplementando a la NE cuando con el aporte enteral no se alcanza el objetivo calórico- proteico. • NE + NPC = requerimientos calórico-proteicos totales diarios. àMomento de inicio: - ASPEN: “ No dañar”: Iniciar NPC tras los primeros 7-10 días si el paciente no ha alcanzado con NE el 60% del objetivo calórico. - ESPEN y guías españolas de Nutrición en Paciente Crítico: “ Tratar”: Iniciar tras los 3 primeros días si el paciente no ha alcanzado con NE el 60% del objetivo calórico.
- 12. NPT CONTROVERSIAS A la espera de estudios recientes: àAdministrar NP cuando la NE es insuficiente es seguro y podría mejorar el pronóstico: ajustar diariamente + monitorización que evite sobrealimentación. àTOP-UP: Evaluará la seguridad y eficacia de la NPC para conseguir el objetivo calórico en pacientes con VM y en riesgo nutricional
- 14. NPT CONTROVERSIAS • GLUTAMINA EN NP Alteración de los niveles en el paciente crítico como cambio metabólico en respuesta al proceso agudo. Pueden estar elevados o disminuidos: > Mortalidad àNiveles elevados: fracaso renal y hepático. àNiveles bajos: empeoramiento de la respuesta inmune ante infecciones.
- 15. NPT CONTROVERSIAS Según los últimos ensayos clínicos realizados la suplementación intravenosa de dipéptido de glutamina en la NP ha demostrado, excepto en disfunción renal y hepática significativa, que su administración a la dosis adecuada es segura y podría reducir la tasa de infecciónes nosocomiales e incluso mejorar aspectos metabólicos como la hiperglucemia y la resistencia a la insulina pero se necesita estudios más amplios que lo confirmen. DOSIS en NP exclusiva como parte de los requerimientos totales proteicos del paciente sin superar el 60% del aporte total proteico exógeno: àGuías españolas: 0,5 g/kg/día àGuías europeas: 0,3-0,6 g/kg/día àGuías americanas y canadienses: No la recomiendan (REDOX: 0,7-0,8 g/kg/dia en NP+ NE en pacientes en shock con fallo multiorgánico (IR) à > mortalidad)
- 16. NPT CONTROVERSIAS • FÓRMULA LIPÍDICA Los ácidos grasos omega 3 (aceite de pescado) y omega 9 (aceite de oliva) se añaden a las emulsiones lipídicas existentes para disminuir el aporte de ácidos grasos omega 6 que tienen efectos proinflamatorios. àDe las publicaciones que analizan el efecto del omega 3, se ha descrito cierta mejoría en la colestasis hepática y la hipertrigliceridemia, reducción en las complicaciones infecciosas y en los días de ventilación mecánica y estancia hospitalaria en los pacientes que las recibieron pero se requieren nuevos estudios que los confirmen. àIgual para las publicaciones que analizan el efecto del omega 9 en comparación con otras emulsiones a base de aceite de soja. No existe en la actualidad evidencia científica de alta calidad para establecer alguna recomendación en cuanto a la fórmula lipídica a emplear en pacientes críticos.
- 17. CONCLUSIONES • El paciente crítico por definición es un paciente en riesgo nutricional y debe recibir un adecuado soporte nutricional. • El deficit calórico-proteico acumulado durante la estancia en UCI empeora la morbimortalidad. • La NE es de elección siempre que el tracto gastrointestinalsea funcionante y debe iniciarse en las primeras 24-48 h una vez estabilizada la situación hemodinámica. • La NP exclusiva debe reservarse cuando hay contraindicación absoluta para NE. • En pacientes bien nutridos y con bajo riesgo nutricional no se recomienda iniciar NP precoz.
- 18. CONCLUSIONES • Cuando la NE es insuficiente para garantizar el aporte energético, la administración de NP es segura, siempre que se administre ajustado diariamente a requerimientos y con una adecuada monitorización que evite la sobrenutrición y la infranutrición. • En pacientes con NP se debe valorar diariamente el destete progresivo de la NP según vaya mejorando la funcionalidad del tracto digestivo. • Excepto en disfunción renal y hepática significativa, la suplementación intravenosa de dipéptido de glutamina en la NP es segura siempre que se administre a las dosis adecuadas y en pacientes adecuadamente resucitados. • No existe suficiente evidencia de alta calidad para establecer alguna recomendación en cuanto a la fórmula lipídica a emplear en pacientes críticos.