Nutricion en sepsis abdominal
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Este documento describe aspectos generales de la nutrición en pacientes con sepsis abdominal, incluyendo el aumento del metabolismo y la destrucción proteica acelerada. Explica los tipos de infecciones intraabdominales, la evaluación del estado nutricional, los objetivos de la nutrición de soporte, y las consideraciones para la nutrición enteral y parenteral en estos pacientes. La mortalidad con sepsis abdominal a pesar del soporte nutricional adecuado sigue siendo del 30-50%.
Nutricion en sepsis abdominal
- 1. Dr Respardo R1Cg NUTRICION EN SEPSIS ABDOMINAL
- 2. ASPECTOS GENERALES Relativamente frecuente Alta mortalidad Aumento importante del metabolismo de energia y sustratos con destruccion proteinica acelerada, deterioro del sistema inmunitario y mala cicatrizacion
- 3. TIPOS DE INFECCIONES INTRABDOMINALES Peritonitis primaria: - infeccion intrabdominal difusa en auscencia de perforacion de visceras (monomicrobianas) Peritonitis secundaria: - peritonitis difusa o uno o mas abscesos localizados causados por perforacion de una viscera (polimicrobiana)
- 4. Peritonitis terciaria: - peritonitis complicada, pacientes inmunodeficientes, se presenta de manera tardia y cronica y son rebeldes al tratamiento antimicrobiano Absceso intrabdominal: - surge como respuesta eficaz del paciente al proceso infeccioso
- 5. Sepsis abdominal: - en caso de no contenerse la infeccion desencadenara manifestaciones inflamatorias locales y generalizadas propias de sepsis abdominal Disfuncion organica multiple y muerte en 30 a 50% de los casos
- 6. METABOLISMO DE SUSTRATOS Proteinas: Catabolia aumentada dirigida a proveer de aminoacidos libres para sintesis de nuevas proteinas o ser convertidos en glucosa Alanina y glutamina (50%) 70% proviene de musculo estriado Requiere de destruccion de estructuras vitales
- 7. Carbohidratos: Aumento de la neoglucogenesis hepatica Resistencia periferica a la insulina tipo posreceptor Produccion hepatica ↑de 2.5 mg/kg/min a 5 mg/kg/min
- 8. Grasas: Durante stress hipermetabolico las reservas de grasa se usan en forma creciente La lipolisis acelerada promueve la movilizacion de acidos grasos libres y trigliceridos La oxidacion masiva de acidos grasos bloquea la oxidacion completa de la glucosa
- 9. NUTRICION EN PACIENTE CON SEPSIS Previa aparicion de cuadro sufren malnutricion aguda o cronica Tienen un mayor riesgo de DOM y muerte Dificultad para administrar nutricion enteral por alteraciones en tubo digestivo No logra frenar la destruccion de proteinas Permite incrementar la sintesis de proteinas escenciales
- 10. PRINCIPALES OBJETIVOS Mejorar el estado inmunitario Mejorar las condiciones generales Mantener y mejorar estado nutricional Proveer apoyo nutricional balanceado Promover la reparacion histica y funcion de organos Proporcionar nutrientes necesarios Disminuir la morbimortalidad quirurgica
- 11. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL La evaluacion en pacientes septicos es dificil - aumento de peso a expensas de la retencion de sodio y agua - los marcadores de proteinas visceral como albumina y prealbumina estan alterados
- 12. SOBREALIMENTACION Hipertrigliceridemia Hiperglucemia - hiperosmolaridad, diuresis osmotica y deshidratacion Complicaciones respiratorias - mayor produccion de co2, aumento de ventilacion por minuto, apoyo ventilatorio prolongado
- 13. Disfuncion hepatica - colestasis, esteatosis, hepatomegalia Hiperazoemia Alteracion de la funcion inmunitaria
- 14. CALCULO ENERGETICO Ecuacion de Harris-Benedict
- 15. Se ha demostrado que la ecuacion HB multiplicado por el factor de stress conduce a la sobrealimentacion Se estima que 25 a 30 kcal/kg/dia cubren las demandas de pacientes con sepsis Al comenzar la nutricion se debe aportar 1/3 de las calorias estimadas
- 16. Incrementar según la tolerancia hasta completar las necesidades energeticas en 48 a 72 horas Medicion del gasto de energia en el ambito clinico es por calirometria indirecta la cual mide el oxigeno consumido y el dioxido de carbono espirado
- 17. INDICACION DE APOYO NUTRICIONAL En pacientes septicos se aconseja administrar 25 a 30 kcal/kg/dia 10 a 20% corresponden a proteinas 50 a 60% a carbohidratos Y el resto como lipidos
- 18. NUTRICION ENTERAL Se prefiere porque disminuye la aparicion de desequilibrios hidroelectroliticos, previene la atrofia intestinal Mantiene la flora intestinal, mas barata, mas facil de administrar y diminuye las complicaciones infecciosas
- 19. Si el paciente puede ingerir 70% de las recomendaiones se pueden dar complementos orales (ADN, Ensure, Enterex) Puede administrarse a travezde una sonda de 8 a 12 F, puede usarse una sonda de doble luz Se inicia a una velocidad de 10 a 20 ml/hr aumentando 10 ml cada 24 horas
- 20. La mayoria de las formulas contiene 1 cal/ml Si se requiere hidratacion adicional puede diluirse en agua 1:1 Si se requiere restriccion de liquido se puede aumentar la densidad 1.5 a 2 cal/ml
- 21. Intolerancia a la administracion enteral - diarrea ( mas de 500 ml por dia) - residuos gastricos de 150 a 200 ml/dia - distension abdominal sin o con dolor No es necesario detener la alimentacion hasta identificar la causa
- 22. Los residuos gastricos deben medirse cada 4 horas en pacientes con alimentacion por sonda Metoclopramida, cisaprida o eritromicina pueden usarse para incrementar la motilidad Si persiste puede ser por osmolalidad mayor de 650 mosm/kg, contenido de lipidos mayor al 10% o velocidad mayor de 200 ml/hr
- 23. En pacientes con sepsis abdominal la motilidad y funcion del intestino delgado se ven afectados Ileo, edema de pared, hipertension abdominal, fistulas, anastomosis de alto riesgo, y sepsis residual Iniciar con NPT, posteriormente mixta y enteral cuando se permita
- 24. NUTRICION PARENTERAL Esta indicada en todo paciente que son incapaces de ingerir por via oral losnutrientes necesarios Esta indicada cuando el paciente va a estar en ayuno por mas de 5 dias, no cubra las demandas caloricas o este contraindicada nutricion enteral y este hemodinamicamente estable
- 25. Centrales: desde vena femoral, yugular interna, subclavia y con acceso periferico desde la vena basilica y cefalica Periferico: el limite de osmolaridad es de 600 a 900 mosm Si la duracion es de mas de diez dias se recomienda una via central
- 26. NPT Se asocia con mas complicaciones (metabolicas y de cateter) Requiere monitoreo diario de ingresos y egresos de liquidos, nitrogeno ureico y glucemia Favorece la atrofia de vellosidades intestinales
- 27. Induce translocacion bacterianapor alteracion de la barrera intestinal y disminucion de niveles de IgA Es mas costosa Se realiza basado en las necesidades energeticas
- 29. FARMACOTERAPIA NUTRICIONAL Proteinas - corresponden al 10-20% de aporte calorico - demandas durante sepsis de 1.5 a 2.5 g/kg/dia - No deben pasar de 2.5 g/kg/dia porque puede haber aumento de transaminasas y bilirrubina - Disminuyen la catabolia proteinica muscular - glutamina: mantiene la barrera intestinal, previene atrofia de barreras intestinales, aumenta linfocitos y los pacientes presentan un ligero ↑ de peso
- 30. Carbohidratos - Corresponden al 50-60% de aporte calorico - La administracion de glucosa 4mg/kg/min frena la gluconeogenesis evitando desgaste proteinico - Al elevarse los niveles de glucosa arriba de 220 mg/dl interfieren con la accion antibacteriana de los leucocitos
- 31. Lipidos - Corresponden al 20-30% de calorias totales - Aumento del 35% aumenta la morbilidad infec - Se usa una mezcla de acidos grasos de cadena larga (25%) y de cadena corta(75%) - Pueden saturar el sistema reticuloendotelial, interferir con la produccion de PMN, promover la sintesis de PGs y producir hipoxemia
- 32. - Los pacientes desnutridos tienen dificultades para metabolizarlos ya que estan disminuidos de carnitina - 5-10% deben ser acidos grasos escenciales y deben administrarse a partir de la 3ª semana de ayuno - Se debe tener cuidado de no administrarlos en exceso ya que pueden alterar el sistema inmune
- 33. MICRONUTRIENTES Vitaminas - En sepsis estan aumentadas las demandas principalmente de A, C, tiamina, riboflavina, piridoxina y E Minerales - Deben adecuarse a las necesidades con un apropiado monitoreo - Restringir sodio ya que produce edema
- 34. Antioxidantes - carotenoides, selenio, A, C y E pueden proteger contra el daño y stress oxidativo, reduciendo la isquemia y mejorando la supervivencia
- 35. La adicion de glutamina, cambio de acios grasos de cadena media han favorecido el uso de nutricion parenteral No se ha visto reduccion en la mortalidad La mortalidad aun con un apoyo nutricional adecuado es del 30-50%