Operación de-hartmann
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La operación de Hartmann, descrita por primera vez en 1923, involucra la resección del tumor colorectal, la creación de una colostomía proximal y el cierre del muñón distal. Aunque originalmente se usaba de forma irreversible, ahora el objetivo es reconstituir el tránsito intestinal siempre que sea posible. La operación de Hartmann sigue siendo una opción útil para tratar diversas afecciones como la diverticulitis complicada, el cáncer rectosigmoideo y las perforaciones, especialmente en situaciones de emergencia.
Operación de-hartmann
- 1. OPERACIÓN DE HARTMANN INTRODUCCIÓN En 1923, Henri Hartmann describió la operación que lleva su nombre para tratar el cáncer rectocolonico, evitando una resección abdomino-perineal (Operación de Miles). Luego de resecar el tumor deja una colostomia proximal y una fístula mucosa distal. En 1950 Boyden modifico la técnica realizando el cierre del muñón distal y popularizo el procedimiento para el manejo de la enfermedad diverticular complicada que llego a ser un procedimiento estándar. Desde entonces esta técnica quirúrgica se ha utilizado con alta frecuencia, sobre todo en las unidades de emergencia, para resolver las patologías agudas del abdomen inferior izquierdo, con demostrada efectividad en disminuir la morbi- mortalidad. La Operación de Hartmann permite eliminar el foco séptico, tratar la peritonitis, evitar el riesgo de realizar anastomosis en terreno no favorable y obtener confirmación histológica de la afección primaria. A pesar de incorporación de técnicas de preparación colónica con lavado intraoperatorio en lesiones obstructivas de colon izquierdo y realización de anastomosis primaria; la operación de Hartmann es aun frecuentemente usada en situaciones de emergencia en aquellos pacientes que no soportan cirugía de mayor envergadura, o tienen un proceso séptico intraabdominal, neumonía; a lo que se puede agregar la falta de experiencia del cirujano en este tipo de intervenciones. Originalmente, Hartmann uso su procedimiento en forma irreversible; pero actualmente el objetivo del cirujano siempre será reconstituir el transito intestinal, excepto que las condiciones generales o locales del paciente lo impidan como puede ocurrir con una neoplasia con metástasis alejadas, o recidiva local o por trauma abdominal abierto por proyectil arma de fuego o arma blanca.
- 2. Hoy en día la operación de Hartmann tiene indicaciones que incluye: Diverticulitis complicada (perforación, obstrucción, abscesos y fístulas), cáncer rectosigmoideo, isquemia intestinal, vólvulo de sigmoides, perforaciones iatrogénicas (después de colonoscopias), colitis y dehiscencia de anastomosis. Desai, Darius C. y Brennan en 1998 reportan una mortalidad del 14%; Flores Placido y Soto Oscar en el 2001 refieren un 18.3% y Manzanet Andrés, Escrig Sos R en 2002 informan una mortalidad del 6.6%. La reconstitución intestinal después de la operación de Hartmann se asocia a una elevada morbi-mortalidad en varias de las series publicadas. El porcentaje global de reconstrucción de Hartmann varia entre el 20 y 70 % según diferentes autores, y guarda relación con factores dependientes del paciente (Edad, Riego Quirúrgico o grado de aceptación de la colostomia) y de la experiencia de cada cirujano. La tasa de reconversión es mas alta en el caso de enfermedad benigna que en el cáncer. Algunos pacientes rechazan la intervención y a otros pacientes nunca se les considera aptos. La presencia de una reacción inflamatoria intensa en el abdomen dificulta la disección y la reanastomosis del cabo distal. Por ello son mas los cirujanos que consideran la resección y anastomosis primaria en situaciones de urgencia, realizando un lavado colonico intraoperatorio o una colectomía subtotal con anastomosis ileorectal y en los últimos años utilizando materiales de autosutura. No obstante, la operación de Hartmann sigue siendo una opción útil en el repertorio de cada cirujano y puede salvar la vida del paciente en condiciones desfavorables. Se han citado diversos factores que hacen difícil la reconstitución y que se relacionan con peores resultados, como el intervalo de tiempo transcurrido entre la realización de la operación de Hartmann y su cierre, el tipo de anastomosis, la longitud del cabo distal y el estado general del paciente. En la actualidad no existen pautas objetivas respecto al momento adecuado de la reconstitución y a la técnica quirúrgica.