pie mano boca
- 1. 35 Introducción Los Coxsackievirus o Coxsackie virus pertenecen a la familia Picornaviridae, del género enterovirus, denominados así por- que se multiplican en el intestino después que han sido ingeridos con agua o alimentos contaminados. La denominación de Coxsackie, se debe al nombre de la ciudad del estado de Nueva York, donde fue- ron aislados por primera vez en 1948 durante una epidemia de polio. La familia Picornaviridae, incluye tam- bién a los virus ECHO (Enteric Cytopathic Human Orphan Virus ), los virus de la poliomielitis y de la hepatitis A, cuyo ambiente para su supervivencia es el tubo digestivo de los seres humanos donde pueden vivir varios días. El contagio con los virus Coxsackie se produce de una persona a otra, comúnmente a tra- vés del contacto con manos sucias o superficies contaminadas con he- ces. En las zonas tropicales, las in- fecciones se producen durante todo el año, pero en climas más fríos los brotes de virus Coxsackie ocurren más a menudo en verano y otoño. Se ha sugerido que la mayoría de la gente se infecta con el virus en al- gún momento de su vida, siendo más prevalente en infantes, niños y ado- lescentes, asociado a la falta de bue- nas condiciones de higiene. Los sín- tomas aparecen después 2 a 10 días de la exposición al virus, continuan- do por pocos días con manifestacio- nes semejantes al de un resfrío o in- fluenza pero con síntomas intestina- les. Se considera que en la mayoría de niños se desarrolla una inmuni- dad parcial (1,2) Los coxsackievirus se dividen en subgrupos A y B. Sobre la base de sus características biológicas y antigénicas se conocen 23 coxsackievirus A, los cuales gene- ralmente causan enfermedad entérica y 6 coxsackievirus B los cuales son de gran importancia porque producen enfermedades serias más allá del tracto intestinal. En general, los coxsackievirus del grupo A tienden a infectar la piel y las mucosas causando herpangina, conjuntivitis hemorrágica aguda y enfermedad de boca mano pie. Los coxsackievirus del grupo B tien- den a infectar el corazón, la pleura, el páncreas y el hígado causando pleurodinia, miocarditis, pericarditis y hepatitis A (3). También pueden producir meningitis y sobre la base de evidencia epidemiológica se ha propuesto que los enterovirus pue- den ser la causa de la diabetes insulina dependiente en niños (4). Ambos grupos de coxsackievirus pueden causar enfermedad febril no específica. Fisiopatología Los Coxsackievirus se trasmi- ten primariamente por la vía fecal oral y aerosoles respiratorios, tam- bién es posible que se trasmitan a Infección de la mucosa oral por Coxsackie virus: enfermedad de boca-mano-pie Delgado-Azañero W, Concha-Cusihuallpa H, Guevara-Canales JO. Infección de la mucosa oral por Coxsackie virus: enfermedad de boca-mano-pie. Rev Estomatol Herediana. 2007; 17(1):35- 39. RESUMEN La enfermedad de manos, pies y boca es una infección enteroviral producida por el Coxsackie virus, generalmente serotipo A16, que afecta principalmente a niños, caracterizada por la aparición de vesículas en las zonas palmoplantares y en la mucosa oral. Se reporta el caso de una paciente mujer de 25 años de edad que presentaba erupciones vesiculares típicas en la piel y en boca, úlceras dolorosas en lengua, mucosa de carrillo y labio superior. Se discute el diagnóstico diferencial y se enfatiza la necesidad de establecer un diagnóstico temprano así como la importancia de educar al paciente y sus familiares para evitar el desarrollo de brotes epidémi- cos. Palabras clave: ENFERMEDAD DE BOCA MANO PIE / ENTEROVIRUS / COXSACKIE VIRUS. Coxsackie virus infection of the oral mucosa: hand, foot and mouth disease ABSTRACT Hand, foot an mouth disease is an enterovirus infection, usually caused by Coxsackie virus A- 16 and affects mainly children. It is characterized by the appearance of vesicular eruptions in hands and feet together with vesicular and ulcerative stomatitis. A case of a 25-year-old female patient that presented painful ulcers in tongue, buccal mucosa and upper labial mucosa associated with typical skin vesicular lesions is reported. Differential diagnosis from other ulcerative oral lesions is discussed. It is emphasised the importance of early diagnosis and education of the patient and its family in order to avoid dissemination of the infection. Key words: HAND, FOOT AND MOUTH DISEASE / ENTEROVIRUS / COXSACKIE VIRUS. Wilson Delgado Azañero1 Hiroshi Concha Cusihuallpa1 Janet Ofelia Guevara Canales2 1 Docente del Departamento Académico de Medicina, Cirugía y Patología Oral 2 Residente del Programa Académico de Patología Oral Correspondencia Wilson A. Delgado Azañero Av. Honorio Delgado 430 - Lima 31, Perú Teléfono: (511) 381-1950 (252) e-mail: wdelgado@upch.edu.pe Reporte de Caso Recibido : 23 de junio del 2006 Aceptado : 20 de diciembre del 2006
- 2. 36 Rev Estomatol Herediana 2007; 17(1) través de objetos contaminados de los enfermos. Los virus inicialmen- te se replican en el tracto respirato- rio superior y en la parte distal del intestino delgado. Se los ha aislado de las vías aéreas hasta tres sema- nas después del inicio de la infec- ción y en las heces hasta 8 sema- nas después de la infección . Se ha demostrado que los virus se repli- can en el tejido linfoide submucoso y se diseminan en el sistema retícu- lo endotelial. La diseminación a ór- ganos es el resultado de viremia se- cundaria. La Enfermedad de Boca Mano Pie (BMP). De acuerdo al los Descriptores en Ciencias de la Sa- lud (De CS) esta enfermedad en el idioma español tiene los siguientes sinónimos: Enfermedad de Boca- Mano-Pie, Enfermedad de Mano Pie y Boca y Enfermedad Mano-Pie- Boca. En 1958 Robinson C, Doane F, y Rhodes J. (5), describieron un bro- te de 60 casos de una enfermedad altamente infecciosa ocurrida en Toronto en 1957, caracterizada por vesículas en boca, en las manos y los pies. En 1960Alsop y asociados (6) propusieron el nombre de enfer- medad de manos, pies y boca, des- pués de haber observado en 1959 varios casos en Birmingham, Ingla- terra. Posteriormente se han repor- tado varios casos en forma aislada o epidémica en diferentes partes de Estados Unidos, el Reino Unido, Australia , Nueva Zelandia y Dina- marca (7,8) En Latinoamérica se han reportado un caso en Venezuela(9) y varios casos en Argentina (10). La enfermedad es producida ge- neralmente por el serotipoA16, pero ocasionalmente se han identificado los serotipos A10, A5, A4, A7 A9,B1,B3 y B5. ( 11-13 ) Suele afec- tar generalmente a niños siendo los signos habituales la aparición de pe- queñas ampollas en la palma de las manos y/o en la planta de los pies, y lesiones vesículo-úlcerativas de 2 a 7 mm de tamaño en la boca, con- juntamente con síntomas semejan- tes a un resfrío como son la pre- sencia de fiebre baja, dolor de gar- ganta y ocasionalmente rinorrea, vómitos, diarrea, mialgias y dolor de cabeza (14) El nombre de la enfermedad des- cribe muy bien la distribución de las lesiones, pero en algunos casos pue- de haber compromiso de otras zo- nas de la piel. Las lesiones de la boca preceden a las lesiones cutáneas y usualmente se las observa en el estadio de ulceración. Se parecen a las úlceras que ocurren en herpangina, con la diferencia que no están confinadas a las zonas poste- riores de la boca, si no que se distri- buyen en número variable mayor- mente en la mucosa labial, bucal y lengua. En el diagnóstico diferencial debe considerarse gingivoestoma- titis herpética, estomatitis aftosa y herpangina (14, 15). Las lesiones cutáneas se mani- fiestan principalmente como vesí- culas de varios milímetros de tama- ño localizadas en los bordes de las palmas de las manos y plantas de los pies, también pueden ocurrir un exantema máculopapular en los glúteos o máculas eritematosas en diferentes partes de los pies. El estudio histopatológico de la vesículas cutáneas revela la presen- cia de vesículas intraepiteliales, den- tro de las cuales existe fibrina y células epiteliales con degeneración balónica y reticular, a ambos lados de la vesícula se observa edema intra e intercelular. En el dermis se distingue edema, vasodilatación e infiltrado inflamatorio moderado compuestoporlinfocitos ehistiocitos (10). No existe tratamiento específico para esta infección, pero los sínto- mas orales pueden aliviarse utilizan- do enjuagues con sustancias anestésicas, por otro lado, se debe asegurar que el enfermo tome sufi- ciente líquido y evite las comidas picantes, ácidas o que requieran masticar mucho. La recuperación completa ocurre entre 5 a 7 días. El propósito de este trabajo es lla- mar la atención de los profesionales de la salud sobre la enfermedad contagiosa denominada de Boca- Mano-Pie mediante la presentación de un caso, recientemente detecta- do en el servicio de Medicina y Pa- tología Oral de la Facultad de Esto- matología de la Universidad Perua- na Cayetano Heredia. Reporte de Caso En Enero de 2008 se presentó al Ser- vicio de Medicina y Patología Oral un paciente de sexo femenino de 25 años de edad, quejándose de dolor en la boca. En la anamnesis mani- festó que hace 5 días había tenido cefalea y ligero aumento de la tem- peratura, al siguiente día había no- tado en su boca la presencia de pe- queñas ulceraciones que le causa- ban dolor, produciéndole dificultad para alimentarse. El número total de lesiones orales era 28. Concomitantemente le aparecieron ampollas en las manos y pies. En el examen clínico se encon- traron úlceras dolorosas aisladas de 1 a 3 mm de tamaño ubicadas en labio superior, ambos carrillos, bor- delateralizquierdo delalengua,piso de boca y pequeñas máculas eritematosas en paladar duro y par- te anterior del paladar blando (Fig. 1-5). En la piel se observaron vesí- culas en dedos de las manos y bor- des de los dedos, plantas y talón de los pies, y máculas eritematosas en palma de las manos, talón y dorso del pie (Fig 6-10). Infección de la mucosa oral por Coxsackie virus ...
- 3. 37 Artículo Original Sobre la base de la edad de la pa- ciente, los síntomas generales y lo- cales, así como las características y distribución de las lesiones en piel y mucosa oral se estableció el diag- nóstico de enfermedad de Boca Mano Pie. Con fines de evaluar el estado sistémico de la paciente se solicitó un hemograma, el mismo que no mostró ninguna alteración. Para controlar el dolor de las le- siones orales se indicó mantener en la boca una cucharada de gel de xilocaína durante unos minutos an- tes de ingerir los alimentos y se die- ron instrucciones a la paciente para evitar la propagación de la infección. Básicamente se indicó evitar el con- tacto directo con niños y adolescen- tes así como compartir con cual- quier persona los utensilios de ali- mentación. Al cuarto día del diag- nóstico inicial, las lesiones de boca y de la piel desaparecieron. Discusión La enfermedad de Boca Mano Pie es una infección viral producida por una variedad del Coxsackievirus, ge- neralmente el serotipo A16. Clínicamente se caracteriza por la aparición de erupciones vesiculares en las manos, los pies y la boca, acompañadas de mínima sintomatologíageneral,comosonfie- bre leve y dolor de garganta. Com- plicaciones y secuelas prácticamente no existen. No debe confundirse con la fiebre del ganado vacuno, de los cerdos, las ovejas, las cabras y los venados, producida por otro tipo de virus en donde se presentan también ampollas en la boca y patas de los animales. No se conoce en el mundo, mu- cho menos en nuestro medio, la in- cidencia de esta infección, proba- blemente porque la mayoría de ca- sos cursan con mínima sintomatología, pasando desaperci- bidos sin que sea necesario consul- tar al especialista, por otro lado pa- rece ser una enfermedad muy rara. Estas aseveraciones se sustentan en el hecho que al servicio de Me- dicina y Patología Oral de la Facul- tad de Estomatología de la Univer- sidad Cayetano Heredia acuden para consulta en promedio 10 pa- cientes al día con algún tipo de pa- tología en mucosa oral, y en 3 dé- cadas solamente se ha diagnostica- do el presente caso. El diagnóstico del caso que se re- porta se estableció identificando las características clínicas de la lesio- nes tanto en su apariencia como en su distribución en la piel y en la mu- cosa oral. Si bien la enfermedad es más frecuente en niños menores de 10 años, también ocurre en adultos (16), como en el presente caso. Esta enfermedad cursa con el de- sarrollo de vesículas en piel y mu- cosa oral producidas por la presen- cia del virus, sin embargo en la mu- cosa oral las lesiones se observan Fig. 3. Ulceras de 2 a 3 mm de diámetro en mucosa labial. Fig. 1. Ulceras pequeñas en mucosa de carrillo. Fig. 4. Ulceras pequeñas en borde iz- quierdo de lengua. Fig. 5. Máculas eritematosas en paladar duroyunaenpaladarblando(fle- cha). Fig. 2. Ulceras pequeñas en carrillo y piso de boca (flecha). Delgado-Azañero W, Concha-Cusihuallpa H, Guevara-Canales JO.
- 4. 38 Rev Estomatol Herediana 2007; 17(1) Infección de la mucosa oral por Coxsackie virus ... siempre en el estadio de ulceración ubicadas principalmente en labios, carrillos y lengua, esto puede expli- carse teniendo en cuenta que el epitelio oral al ser muy delicado, permite que las vesículas se rom- pan con facilidad durante los movi- mientos relacionados con el habla y la masticación. En cambio en la piel, las características de la epidermis permiten una mayor duración de la lesiones en el estadio de vesícula. Por otro lado, es importante señalar que en la piel, algunos pacientes ni- ños pueden presentar lesiones máculo papulares a nivel de los glúteos. En el diagnóstico diferencial de las lesiones de mucosa oral deben considerarse las lesiones por herpes simple, estomatitis aftosa y herpangina. Los cuadros de gingivoestomatitis herpética prima- ria producen lesiones en toda la mucosa oral incluyendo la encía ad- herida. Esta región nunca está com- prometida en la enfermedad que re- portamos, por otro lado las úlceras que se observan en herpes tienen forma de rosetas, resultado de la rupturas de múltiples vesículas confluyentes. Para diferenciar las lesiones de BMP con las aftas hay que tener en cuenta que las aftas no van pre- cedidas de vesículas, su tamaño es de 0.6 a 1cm. de diámetro y su apa- rición no va acompañada de sintomatología sistémica, por otro lado, no están asociadas con la apa- rición concomitante de lesiones cu- táneas. La úlceras orales pueden con- fundirse principalmente con un cua- dro de herpangina, entidad que se caracteriza por la aparición de úl- ceras pequeñas de 2 a 4 mm. de diá- metro localizadas en paladar blando y pilares amigdalianos, en caso BMP, las lesiones aparecen en len- gua carrillos y labios. Las lesiones cutáneas que pre- sentaba la paciente pueden conside- rarse muy típicas, atribuidas en la literatura a la enfermedad de BMP, ya que correspondían a vesículas lo- calizadas en los bordes de los dedos de la mano y de los pies y palmas de las manos y bordes de las plantas de los pies. El diagnóstico de la enfermedad de manos, pies y boca es relativa- mente fácil y aún cuando no es una enfermedad grave, la importancia de un diagnóstico temprano radica en la necesidad de evitar focos epi- démicos a nivel de la población pediátrica. Para esto es necesario que los pacientes y sus familiares sepan que la enfermedad se disemi- na través del contacto directo con las vesículas y secreciones de la nariz y garganta, así como a través de manosuutensilioscontaminadoscon heces o secreciones de personas infectadas, de allí que sea de gran importancia lavarse bien las manos y evitar el compartir estos elemen- tos. Los niños diagnosticados con enfermedad de BMP deben ser ex- cluidos de la participación en grupo Fig. 6. Pequeña vesícula en la piel del dedo de la mano. Fig. 7. Vesícula en piel del borde exter- no del dedo del pie derecho. Fig. 8. Pequeñas máculas redondas en piel del borde externo del dedo del pie izquierdo. Fig. 9. Vesícula y maculas eritematosas en borde de la planta del pie. Fig. 10. Pequeñas maculas eritematosas en la piel del talón.
- 5. 39 Delgado-Azañero W, Concha-Cusihuallpa H, Guevara-Canales JO. hasta que la fiebre y las lesiones de piel y mucosa hayan desaparecido La persona con enfermedad de BMP es potencialmente contagiosa durante los síntomas iniciales y has- ta que las lesiones vesiculo- ampollosas de la piel desaparezcan. Por otro lado, se sabe que el virus se sigue eliminando en la materia fecal durante varias semanas. Finalmente,esimportanteconocer que esta infección viral es más fre- cuente en la estación de verano y que el estomatólogo es probablemente el profesional de vanguardia para su diagnóstico porquelaslesiones dolo- rosas que llevan al paciente a buscar consejoprofesionalestánubicadasen la boca. Referencias Bibliográficas 1. Murray P., Kobayashi G., Pfaller M. & Rosenthal K. Microbiolo- gía Médica. 2da. Ed. España: Harcourt Brace, 1999: 58, 726, 615, 607, 610, 612, 614 2. Jawetz E., Melnick J. &Adelberg E.: Microbiología Médica. XV Ed. México: Editorial Manual Moderno, S.A., D.F. 1992. 3. Liu Z, Yuan J, Yanagawa B, Qiu D, McManus BM, Yang D. Coxsackievirus-induced myocarditis: new trends in treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005; 3(4):641-50. 4. Barrett-Connor E. Is insulin- dependent diabetes mellitus caused by coxsackievirus B infection? A review of the epidemiologic evidence. Rev Infect Dis. 1985; 7(2):207-15. 5. Robinson CR, Doane FW, Rhodes AJ. Report of an outbreak of febrile illness with pharyngeal lesions and exanthem: Toronto, summer 1957; isolation of group A Coxsackie virus. Can MedAssoc J. 1958; 79(8):615-21. 6. Alsop J, Flewett TH, Foster JR. "Hand-foot-and-mouth disease" in Birmingham in 1959. Br Med J. 1960; 2(5214):1708-11. 7. Froeschle JE, Nahmias AJ, Feorino PM, McCord G, Naib Z. Hand, foot, and mouth disease (CoxsackievirusA16) inAtlanta. Am J Dis Child. 1967; 114(3):278-83. 8. EvansAD, Waddington E. Hand, foot and mouth disease in south Wales, 1964. Br J Dermatol. 1967; 79(6):309-17. 9. Jiménez C, Pérez C. Enferme- dad de manos, pies y boca. Pre- sentación de un caso y revisión de la literatura. Acta Odontol. Venez 2004; 42 (2): 60-65. 10.Parra CA. Hand, foot and mouth disease. Light and electron microscopic observations. Arch Dermatol Forsch. 1972; 245(2):147-53. 11.Flewett TH, Warin RP, Clarke SK. 'Hand, foot, and mouth disease' associated with Coxsackie A5 virus. J Clin Pathol. 1963; 16:53-5. 12.Clarke SKR, Morley T, Warin RP. Hand, Foot and Mouth Disease. Br Med J.1964;1: 58) 13.Russo DH, Luchs A, Machado BC, Carmona Rde C,Timenetsky Mdo C. Echovirus 4 associated to hand, foot and mouth disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2006; 48(4):197-9. 14.Neville B, Damm D, Allen C, Bouquet J. Oral and Maxillofacial Pathology . 2da. Ed.Pennsylvania: Saudersm 2002: 228-9. 15.Buchner A, Hand, foot, and mouth disease. Oral surg, Oral Med Oral Pathol 1976; 41 (3): 333-337. 16.Adler JL, Mostow SR, Mellin H, Janney JH, Joseph JM . Epidemiologic Investigation of Hand,Foot and Mouth Disease. Am J Dis Child. 1970; 120: 309- 313.