Preclamsia

Pre-eclampsia y eclampsia DRA. ZARETH SALAZAR OLMOS

Preeclampsia Sx. multisistémico , caracterizado por vasoespasmo y activación endotelial se presenta desde la 20va SDG, durante el parto o en las primeras 6 sm después. El cuadro clínico TA ≥ 140/90 mm Hg proteinuria edema.

HTA gestacional : HTA en la 2da mitad del embarazo o 24hr después del parto con ausencia de proteinuria. Preclampsia: HTA+ proteinuria+ edema Eclampsia: Signos y sintomas de pre-clapsia+ convulsiones. CLASIFICACION

Preeclampsia agregada a hipertensión crónica: pacientes con hipertensión antes de la gestación. Hipertensión crónica: persiste después de doce semanas posteriores al nacimiento

Epidemiología 5 a 10% de los embarazos 2 da causa de muerte materna < de 21 , > de 35 años Primigestas Historia familiar

Factores de riesgo preconcepcionales para preeclampsia Preeclampsia en embarazo anterior Periodo intergenésico mayor a 10 años Enfermedad renal previa DM Trombofilias IMC ≥ 30 kg/m2 Mujeres mayores de 40 años Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica crónica e infertilidad

Factores de riesgo concepcionales para preeclampsia La magnitud del riesgo depende del número de factores presentes Infección de vías urinarias recurrente Presión arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el segundo trimestre Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional Diabetes gestacional Sospecha de (RCIU) Embarazo múltiple Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta

Causas Invasión trofoblastica anormal Trastornos inmunológicos Vasculopatia y cambios inflamatorios Dieta Genética

La etiología de la preeclampsia aún no es bien comprendida. Sin embargo se piensa que la disfunción del lecho uteroplacentario causa una vasoconstricción generalizada, agregación plaquetaria, y un típico estado hipercoagulable. HIE Etiología - Teorías

Actualmente varias hipótesis están siendo extensamente investigadas. Placentación anormal. Daño celular endotelial . Mala adaptación inmunológica. Deficit de acidos grasos esenciales. Predisposición genética. HIE Etiología - Teorías

Isquemia Placentaria Afección de arterias espirales , deficiente aporte sanguíneo a placenta. Efectos de isquemia placentaria Incremento de deportación trofoblasto. Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clínico, a través de sustancias liberadas por el útero o la placenta isquémica que afecta la función endotelial, ya sea por liberación de sustancias vasoconstrictoras o inhibición de las influencias vasodilatadoras

Isquemia Placentaria y Placentación Anormal Los argumentos que apoyan la placentación anormal y la consecuente isquemia como el evento desencadenante de la preeclampsia son: La hipertensión en el embarazo es más común en pacientes con gestaciones múltiples (es decir, múltiples placentas) Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsión de la placenta Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de factores deciduales.

Mala Adaptación Inmunológica El riesgo de preeclampsia disminuye después del primer embarazo (excepto si el intervalo entre embarazos es mayor a 10 años) Efecto protector de la multiparidad Protección: exposición frecuente a semen , múltiples parejas sexuales, uso de DIU o anticonceptivos orales, transfusiones sanguíneas y abortos frecuentes. El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia Se ha postulado que la actividad de las células inmunes de la decidua puede liberar mediadores que actúan sobre las células endoteliales como el TNFα e IL-1 Fenómenos inmunológicos que ocurren en la preeclampsia: Anticuerpos contra células endoteliales Aumento de complejos inmunes circulantes Activación del complemento Depósito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales, placenta, hígado, riñón y piel Asociación de la preeclampsia con moléculas HLA específicas: HLA-G (expresada sólo en trofoblasto), HLA-DR4 y HLA-A23/29 , B44 y DR7 . Apoyan esta hipótesis…

Estrés Oxidativo Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de oxígeno y otras sustancias capaces de dañar al endotelio. Hay alteraciones en enzimas como la superóxido dismutasa, oxido nítrico sintetasa homicisteína , aletaciones que condicionan hiperomocisteinemia (mutación en 5, 10-metilentetahidrofolato reducatasa, cistation β-sintasa etc.,), epóxido hidroxilasa, etc. La homocisteina elevada causa generación excesiva de peróxido de hidrógeno, inhibe la detoxificación mediada por óxido nítrico , mantiene la actividad del factor V , incrementa la activación de protrombina e inhibe la expresión de trombomodulina. Todo esto, aunado a anomalías en la expresión del Factor V de Leiden y el daño endotelial son factores protrombóticos que acentúan el daño tisular . Además, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia debido también a alteraciones genéticas, a la disminución de la capacidad de la albúmina para prevenir la toxicidad por ácidos grados libres y copar radicales libres; aunado a daño tisular llevan a la acumulación de LDL en el subendotelio.

Preeclampsia como enfermedad Genética Hay descritas múltiples alteraciones genéticas que se han tratado de ligar a la presencia de preeclampsia, están involucradas al menos hasta 26 genes diferentes, pero la gran mayoría de los datos obtenidos hasta el momento no son concluyentes. Están involucrados tanto genes maternos como fetales (paternos) . Los genes que participan en la preeclampsia pueden ser agrupados de acuerdo al papel que juegan en la etiología de la preeclampsia de acuerdo a las hipótesis mencionadas; se pueden clasificar en aquellos que regulan la placentación , reguladores de la presión arterial , genes involucrados en la isquemia placentaria y genes que intervienen en el daño/remodelación del endotelio vascular . Las más importantes alteraciones y mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden , en la metilentetrahidrofolato reductasa , genes de la angiotensina (alelo T235) y mutaciones relacionadas con el TNFα . Una revisión amplia y completa sobre todos los genes investigados la ofrecen Wilson y cols.

Preeclampsia como enfermedad Genética El modelo más sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo (3-6%) es la presencia de homocigozidad entre la madre y el feto para un mismo gen recesivo . También es muy probable la teoría de impronta genómica como la explicación sobe el modo de herencia de la preeclampsia. Además, se ha demostrado que mutaciones específicas en el factor Va de Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD, deficiencia de) se asocian con riesgo elevado de síndrome de HELLP .

Otros Aspectos Etiopatogénicos… El aumento de la resistencia vascular periférica y elevación de la presión arterial pueden deberse a un desequilibrio en la síntesis de estas prostaglandinas de acción contrapuesta . En la preeclampsia hay caída de los metabolitos urinarios de la PGI2 con aumento de la excreción urinaria de metabolitos del tromboxano. Con el inicio de la preeclampsia desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la noradrenalina durante el embarazo. También se ha demostrado una menor síntesis de PGI2 que precede la aparición de hipertensión y coincide con el aumento de sensibilidad a la angiotensina II. La menor síntesis de PGI2 podría provocar caída en la producción de renina y aldosterona .

EMBARAZO NORMAL Vasoconstricción Agregación plaquetaria Actividad uterina Flujo sanguíneo útero placentario PROSTACICLINA Vasoconstricción Agregación plaquetaria Actividad uterina Flujo sanguíneo útero placentario TROMBOXANO Endoperóxido Ácido araquidónico

Publicado en www.portalesmedicos.com

Enfermedad vascular materna Placentación fallida Trofoblasto excesivo Factores genéticos, inmunitarios o inflamatorios riego útero placentarios Ag vasoactivos: PG,Oxido nitrico endotelinas Ag nocivos: Citocina y peroxidasa de lipido Activación endotelial Vasoespasmo Escape capilar Actividad de coagulacion Edema ,Proteinuria hemoconcentracion Hipertension, c. Convulsivas Oliguria, Isquemia hepatica DPP trombocitopenia

PREECLAMPSIA LEVE SEVERA TA sistólica 140-160 mmHg TA diastólica 90-100 mmHg proteinuria > 300 mg/día edema moderado aumento peso > 2,25 kg/s TA sistólica > 160 mmHg TA diastólica > 100 mmHg proteinuria > 2 gr/día oliguria < 400 ml/día creatininemia > 1,2 mg/dL cefaleas persistentes visión borrosa, escotomas dolor en epigastrio plaquetopenia < 100.000/mm 3 transaminasas elevadas WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY, 2000

Diagnostico Preeclampsia leve TA > 140/90 mm Hg pero < de 160/110 Proteinuria mayor o igual a 300 mg. 24 hr. 30 mg/dl. en tiras reactivas.

Tratamiento Preeclampsia leve Reposo en decúbito lat izq. Caseinato de calcio Revisión cada tercer día después del diagnostico Alfametildopa 250mg 3 x 24 Hidralazina 50 mgs 30-50 mgs VO c/4 hrs

- Preeclampsia severa TA > 160/110 mm Hg Proteinuria a 2 gr en orina de 24 hrs. Creatinina sérica > 1.2 mg/dl Trombocitopenia ≤ 150 000 cel/mm3 Incremento de la deshidrogenasa láctica ≥ 600 UI Elevación al doble de: TGO, ALT, TGP, AST. Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes

Epigastralgia Restricción en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Oliguria ≤500 ml en 24 horas Edema agudo de pulmón Dolor en hipocondrio derecho

Preeclampsia severa Medidas Generales No alimentos por vía oral Reposo en decúbito lateral izquierdo Vena permeable con venoclisis: Pasar carga rápida 250 cc de solución (cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann en 10 a 15 minutos.

Continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas. Colocación de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva. Medición de la presión arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.

Antihipertensivos Nifedipina Administrar 10 mg. por vía oral. Dosis máxima: 50 mg. Hidralazina Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis máxima: 30 mg. Labetalol Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada máxima de 220 mg.

cifra diastólica ≤ 100 mm Hg continuar con tratamiento de mantenimiento mediante: Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. Ó Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.

Preeclampsia agregada a hipertensión crónica Presencia de proteinuria en pacientes previamente (<20 semanas de gestación) hipertensas y sin proteinuria. . Incremento súbito de proteinuria Incremento súbito de la presión arterial cuando estaban previamente controladas. Trombocitopenia < 150 000 mm3 Incremento de los valores de TGO/AST o TGP/ALT. Elevación de niveles de ácido úrico ≥6 mg/dl

Signos y síntomas de alarma para eclampsia TA > 185 /115 mm Hg Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl. Nausea, vómito, cefalea Epigastralgia Trastornos de la visión Hiperreflexia generalizada Estupor Irritabilidad

Eclampsia: Presencia de convulsiones generalizadas o estado de coma en pacientes con pre-eclampsia

Tratamiento para Eclampsia Medidas generales Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la ventilación (cánula de Guedel) Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores. Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rápida 250 cc de solución (cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann en 10 minutos y continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas

Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria) Signos vitales Valorar la coloración de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia No alimentos por vía oral

Sulfato de Magnesio Impregnación Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solución glucosada, pasar en 20 minutos. Mantenimiento Continuar con 1 gramo por hora.

Circula sin unirse a proteínas Excretado por orina Vida media de 4 horas Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos profundos y estado de conciencia Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad Sulfato de Magnesio

Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl Sensación de calor 9-12 mg/dl Somnolencia 10-12 mg/dl Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl Parálisis muscular 15-17 mg/dl Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl Parada cardíaca 30-35 mg/dl Toxicidad por Magnesio

Fenobarbital Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas. Difenilhidantoina sódica Impregnación: 10 a 15 mg/kg Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis.

Complicaciones Insuficiencia renal CID Hematoma hepatico Edema agudo pulmonar Hemorragia cerebral Edema cerebral Sx HELLP

Síndrome de HELLP hemólisis elevación de enzimas hepáticas trombocitopenia

Criterios para establecer el diagnóstico de síndrome de HELLP Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST ≥ 70U/L DHL ≥ 600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl

RAZONES PARA PERMITIR EL EMBARAZO . SEMANA 35 – 36. MAX. SEMANA 33 CON FETO DE PESO APROX.1.350 KG. > SEMANA 33, ESTEROIDES DEXAMETASONA 4 MGS IM POR 6 DOSIS 1 cada 8 BETAMETASONA 12 MGS IM. EN DOS DOSIS 1 cada 24 BUEN ESTADO FETAL, NO OLIGOHIDRAMNIOS. Norma Tecnico Medica para la prevencion y manejo de la preeclampsia – eclampsia. I.M.S.S.

RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO CRISIS HIPERTENSIVAS CRISIS CONVULSIVAS OLIGURIA SEVERA PROTEINURIA GRAVE DEP. CREAT – 60ML TROMBOCITOPENIA CID DPPNI Sufrimiento Fetal Agudo

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee J Clin Hypertens 3(2):75-88, 2001. Prevención de la Preeclampsia. Nuestra capacidad para prevenir la preeclampsia esta limitada por la falta de conocimientos sobre su causa. La prevención se ha focalizado en la identificación de las pacientes en alto riesgo, seguida de una vigilancia clínica y de laboratorio estricta para reconocer y tratar las complicaciones en forma temprana. HIE - Prevención

El AAS 100 mg/ día podría beneficiar a pacientes alto riesgo de desarrollar PE (antecedentes de PE, embarazo gemelar, mujeres mayores de 35años, obesidad, diabetes, HTA crónica) Administración de calcio 1-2 g / dia durante 15 sem. de gestación, disminuye la PA. L a identificación temprana de las pacientes de alto riesgo, y su seguimiento clínico y de laboratorio, para detectar el proceso en estadios estadios tempranos HIE - Prevensión

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