Presentación ssssc
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Antes de la reforma de 1993, el sistema de salud colombiano era inequitativo e insolidario. La cobertura era baja y el acceso dependía de la capacidad de pago. Tras la reforma de 1993 y la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el acceso es ahora un derecho para todos los colombianos de manera equitativa y solidaria. Aunque se han logrado ampliar la cobertura y mejorar la equidad, todavía existen desafíos como mejorar la claridad del Plan Obligatorio de Salud y fortalec
Presentación ssssc
- 1. EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA: AUGUSTO GALAN SARMIENTO MD, MPA Julio 12 de 2010
- 2. Antes de la Reforma de 1993 ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD El sistema público de salud se conformaba exclusivamente por una oferta de servicios de salud, financiada por el Tesoro Nacional. Su objetivo era : prestar servicios de salud oportunos, de calidad y sin costo, teóricamente al 70% de la población principalmente, la más pobre. Cobertura real depend ía de la disponibilidad de servicios en el hospital El ISS, CAJANAL y mas de 1.000 cajas públicas cubrían el 18-23% de la población El 17% atendido por planes voluntarios (medicina prepagada, seguros de salud) o pagaba directamente de su bolsillo la atención requerida. Con 55% del Gasto Total en Salud Público Seguridad Social Privado
- 3. Más costoso para los más pobres
- 4. El acceso no era equitativo
- 5. El acceso no era equitativo 53% de las personas que se hospitalizaron usaron hospitales públicos. Solo 20% de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los más pobres (primer quintil). Más de la mitad (58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los tres últimos quintiles de ingreso (3o, 4o y 5o).
- 6. La salud estaba privatizada 91% de los más pobres pagaron de su bolsillo durante su última hospitalización en hospitales públicos
- 7. El Sistema no era solidario Seguridad social para unos pocos ligada exclusivamente al empleo formal Recursos públicos mal focalizados Altos pagos de bolsillo Base tributaria deficiente Sistema presupuestal rígido
- 8. La organización era anárquica Había más de 1000 cajas de previsión social Muchas entidades del estado o privadas tenían su plan de salud propio La asignación de subsidios a las entidades generaba incentivos perversos
- 9. Antes de la Reforma Conclusiones Inequitativo e Insolidario Desarticulado Baja cobertura Ineficiente asistencial Selectivo por capacidad de pago SISTEMA DE SALUD
- 10. CONSTITUCION NACIONAL MEDIO AMBIENTE Artículo 78 - Producción comercialización Artículo 49 - Saneamiento ambiental Artículo 79 - Ambiente sano Artículo 80 - Deterioro ambiental - R. Naturales Artículo 366 - Servicios públicos COMPORTAMIENTO HUMANO INDIVIDUAL Y SOCIAL Artículo 42 - Familia Artículo 43 - Mujer - embarazo Artículo 44 - Niños COMPONENTE BIOLOGICO Y SERVICIOS DE SALUD Artículo 48 - Seguridad Social Artículo 49 - Salud Artículo 50 - Niños < 1 año Artículo 54 - Minusválidos Artículo 64 - T. Agrarios Artículo 356 - Situación fiscal Artículo 366 - Servicios públicos
- 11. Artículo 48 “ La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley …………”
- 12. Artículo 48 “ ……… La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la Ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a las pensiones mantengan su poder adquisitivo constante”
- 13. Artículo 49 “ La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación e servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. ………..”
- 14. Artículo 49 “ …… Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad”
- 15. PILARES DEL SGSSS EN COLOMBIA La Ley 100 buscó implementar un sistema de seguridad social para toda la población Solidaridad Por Edad Por Ingreso Por Condiciones de salud Aseguramiento EQUIDAD Todos aportan un porcentaje igual de su ingreso y reciben el mismo plan de salud
- 16. ELEMENTOS FUNDAMENTALES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Actividades de promoción y prevención Procedimientos Intervenciones UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION
- 17. COBERTURAS DEL POS Las define la Comisión de Regulación en Salud ALTO COSTO PRIMER NIVEL ALGUNAS CIRUGIAS DE SEGUNDO NIVEL NO POS-S POS RC TODAS LAS PATOLOGIAS Incluyendo ALTO COSTO Actividades de promoción y prevención Procedimientos Intervenciones POS RS
- 18. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION – UPC Régimen Contributivo (VALOR ANUAL) VALOR UPC PROMEDIO PONDERADO EN EL RC $485.013,60
- 19. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION – UPC Régimen Contributivo y otros beneficios (VALOR ANUAL) VALOR PARA PROMOCION Y PREVENCION EN EL RC $19.054,80 REGIMEN CONTRIBUTIVO ZONA NORMAL ZONA ESPECIAL ZONAS CONURBADAS $485.013,60 $ 533.516,40 $ 514.116,00
- 20. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION – UPC Régimen Subsidiado y otros beneficios (VALOR ANUAL) *Incluye acciones de promoción y prevención REGIMEN SUBSIDIADO ZONA NORMAL ZONA ESPECIAL ZONAS CONURBADAS $ 281.836,80 $ 314.164,80 $ 302.976,00
- 21. INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL SISTEMA “ PROMOTORAS”: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS (son distintas a la Empresas de Medicina Prepagada y a las compañías de Seguros) COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
- 22. INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL SISTEMA “ PRESTADORES”: son las IPS de diferente naturaleza (públicas y privadas). Incluye: Clínicas privadas, hospitales públicos, centros médicos, profesionales (médicos, paramédicos) independientes, farmacias. Se relacionan con las EPS por medio de contratos de prestación de servicios.
- 23. FUNCIONES DE LAS EPS POR DELEGACION DEL ESTADO Recaudar aportes por cotización Control de la Evasión PROPIAS Administrar la afiliación Administrar el riesgo en salud de los afiliados Conocer la información epidemiológica de cada uno de los afiliados Promover la adscripción de la población a programas especiales de promoción y prevención, según su riesgo de enfermar Organizar la red de servicios que requieren los afiliados Verificar la calidad Contratar a los mejores precios, o, Prestar directamente los servicios Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)
- 24. Estructura Financiera del Régimen Contributivo Ingresos Cotización del 11% de los ingresos de los trabajadores Ingreso promedio de los cotizantes Copagos y cuotas moderadoras Tasas de utilización y Nivel de ingreso de los afiliados Gastos UPC para las prestaciones contenidas en el POS Edad, sexo y localización geográfica Tamaño de la familia Promoción y prevención (suma fija por persona) Incapacidades por enfermedad general Licencias de maternidad y paternidad Tutelas y medicamentos por fuera del POS
- 25. FLUJO DE LOS RECURSOS EPS Cotización 12,5% del ingreso FOSYGA Reporte de recaudo ( base de datos con información detallada de cada uno de los cotizantes ) Cuenta de cobro de las UPC y demás beneficios por cada afiliado ( base de datos con información identificación, edad y zona de residencia del cotizante y de toda su familia ) Cruce de Cuentas EPS COMPENSACION Información y recursos recursos recaudador
- 26. COMPENSACION (Cruce de cuentas) Datos anuales por familia EPS 1 Bajos ingreso RECIBE DEL FOSYGA EPS 2 GIRA SOBRANTE AL FOSYGA FOSYGA Ingresos Altos TODOS APORTAN EL MISMO PORCENTAJE DE SU INGRESO EL SISTEMA PAGA LOS MISMOS BENEFICIOS Densidad Salarial: 1.2 salarios mínimos ($77.250) Densidad Familiar: 2.4 miembros FOSYGA Paga por UPC: ($96.986) Densidad Salarial: 4 salarios mínimos ($257.500) Densidad Familiar: 2.4 miembros. FOSYGA paga por UPC($96.986) $19.736 $160.514 Que el cruce de cuentas genere un saldo a favor o no del FOSYGA depende del Ingreso de los afiliados y del tamaño de su familia
- 27. Estructura de Financiación Régimen Subsidiado Fondo de Solidaridad y Garantía Punto y medio (1,5) de la cotización al RC para Solidaridad (aporte de los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo) Aportes del Presupuesto Nacional Aporte de Cajas de Compensación Familiar Otros Sistema General de Participaciones para subsidios a la demanda (Presupuesto Nacional que la Constitución transfiere a las entidades territoriales) Recursos Propios de las Entidades Territoriales Transformación de subsidios ???
- 28. FLUJO DE RECURSOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO Requiere la suscripción de contratos anuales entre los municipios y las Administradoras de éste régimen – ARS Los recursos públicos deben confluir desde diferentes fuentes hacia el municipio El giro lo realiza el municipio cada dos meses en función del número de afiliados que las EPS-s hayan carnetizado
- 29. Responsabilidad por Nivel de Atención NIVEL I Medico general y / o profesional auxiliar y / o paramédico y / o de otras especialidades de la salud. No especializados. NIVEL II Medico general y / o profesional paramédico con interconsulta, remisión y / o asesoría de personal o recurso especializado. NIVEL III Médico especialista con la participación del médico general y / o profesional paramédico.
- 30. AHORA SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Equitativo y solidario Ejercicio de un Derecho para los afiliados SGSSS
- 31. Logros más relevantes del SGSSS El gasto en salud se ha tornado más justo . Antes el 55% era un gasto privado de bolsillo. Hoy el 86% del gasto total es público solidario. (Barón y Cols 2007) Los subsidios ahora le llegan a los más pobres . El 41% de los subsidios a la demanda son para el primer quintil de ingresos. Antes le llegaba el 20% de los de oferta (DNP. Misión de lucha contra la Pobreza 2005) La cobertura se ha ampliado de forma acelerada . Actualmente más del 95% de la población tiene cobertura de seguro. El cambio mayor se dio en los más pobres y la población rural (MPS 2009)
- 32. Logros más relevantes del SGSSS Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema de Salud Colombiano . Acosta, Flórez y Cols. F. Corona, DNP, U de los Andes, U del Rosario. 2007 Providing Health Insurace to the poor: The Colombian Experience . Giedion y cols. March 2007 El sector salud en Colombia: resultados, retos y regulación . Santamaría M. 2008 Análisis del mejoramiento de la equidad en el acceso a servicios de salud por medio de la estrategia de Atención Primaria en Salud-APS Salud a su Hogar en Bogotá entre 2004 y 2007. Otros ……..
- 33. Logros más relevantes del SGSSS Con recursos limitados (US $200 por persona/año-equivalentes a US $620 persona/año luego de corregirlos por poder adquisitivo del dólar) se atiende un POS amplio .
- 34. Dificultades del SGSSS El Plan Obligatorio de Salud (POS) no es claro. Fue diseñado en 1994, con algunas modificaciones y actualizaciones. No responde a una estrategia que confronte el perfil epidemiológico que enfrenta el país. Los contenidos del POS subsidiado son menores a los del POS contributivo Incremento de la tutela como instrumento para acceder a algunos servicios de salud Regulación confusa y relacionamiento conflictivo entre los actores del SGSSS Arquitectura financiera compleja que genera ineficiencias y eventuales barreras de acceso a los servicios Se mantienen segmentaciones de regímenes y seguros que incrementan las barreras de acceso
- 35. Contrato Social en Salud a) Salud Pública Modernizar concepto. Del asistencialismo a la protección social Fortalecimiento del Instituto Nacional de Salud Ejecución de la política nacional de salud pública Vigilancia epidemiológica Investigación Capacitación y formación Competencias y Recursos Entes Territoriales Planeación nacional, ejecución local. Programas verticales Ajustes a realidades locales
- 36. Contrato Social en Salud a) Salud Pública: Otros Determinantes Sociales de la Salud Mejorar las Condiciones de vida Educación Agua potable y disposición de desechos Seguridad alimentaria Planificación urbana y transporte público Empleo y trabajo digno Protección social a lo largo de la vida Luchar contra la distribución desigual del poder Equidad de género Emancipación política y libertad de expresión Gobernabilidad Responsabilidad del mercado Seguimiento y evaluación
- 37. Contrato Social en Salud b) Financiamiento Fondo común basado en la solidaridad Impuesto a la nómina + impuestos generales Simplificar la arquitectura financiera del modelo Entes territoriales y Descentralización FOSYGA. FONPRES. Patrimonio Autónomo RS Planes voluntarios de salud
- 38. Contrato Social en Salud c) POS Seis a uno Perfil epidemiológico. Condiciones médicas Equidad inmediata en los niños Equilibrio financiero. Equilibrio progresivo entre contributivo y subsidiado: Alcance del derecho a la salud Decisiones aciagas Racionamiento
- 39. Contrato Social en Salud d) Articulación y Competencia Régimen subsidiado y contributivo. Consolidación Resultados en salud Nacional, regional, local Integración público-privado Centros de excelencia. Profesionales de la salud Información pública
- 40. Contrato Social en Salud e) Los médicos Intermediario y comunicador Investigador y gestor de conocimiento Experto condicionado a especialidades y subespecialidades Líder cuidador. Grupos interdisciplinarios Administrador Las nuevas tecnologías de la información
Notas del editor
- #6: (perfecto. Do you have how many from 3 to 5 quintile were hospitalized in publico? How many of those paid out of pocket? How many in general –all incomes) paid out of pocket in publicos? I want to put in evidence various myths: Los subsidios publicos –oferta, llegan a los mas pobres Los pobres no tienen que buscar en otra parte porque el sector publico los atiende ( a proposito de esto: tenemos info en cuantos no son atendidos en los publicos o rechazados? De que ingreso son?) Los servicios publicos son gratis (y los pobres tambien pagan)
- #29: Uno de los problema mas importante del régimen subsidiado es el flujo de recursos originado en la complejidad de las estructura financiera que soporta el sistema en el régimen subsidiado. El régimen contributivo es mucho mas simple en el cual se destaca básicamente el problema del ISS.