Protocolo Tratamiento Tbc

ANEXO

Protocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil

PA Ñ O L A
ES D
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA
O C IA CI O N

E
P E D I AT R I A

SECCION DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA DE LA A.E.P.
AS

SOCIEDAD DE
NEUMOLOGIA
PEDIATRICA PRESIDENTE: M. Pajarón de Ahumada

AÑOLA D SECRETARIO: A. Escribano Montaner
ESP E
N
O

PE
CI

M. López-Sánchez-Solís de Querol VOCALES:
DIA
ASOCIA

TRIA

G. Cabrera Roca
A . E . P TESORERO: G. García Hernández

GRUPO DE TRABAJO “TUBERCULOSIS INFANTIL”

Coordinador: Tardío Torío, E.
Asesor: Alcaide Megías, J.
Participantes (por orden alfabético):
Alcaide Megías, J. Programa de prevención y control de la tuberculosis de Cataluña.
Altet Gómez, Mª N. Dispensario Enfermedades del Tórax. Barcelona.
Cobos Barroso, N. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrón. Barcelona.
Escribano Montaner, A. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
Fernández Recuero, J. Residencia Sanitaria Virgen del Rocio. Sevilla.
Liñán Cortés, S. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrón. Barcelona.
Neira Rodríguez, Mª de los A. Hospital Niño Jesús. Madrid.
Oliva Hernandez, Concepción. C. Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria. Sta. Cruz de Tenerife.
Sanchez Sanchez, E. Unidad Integrada Clinic-Sant Joan de Deu. Barcelona.
Seculi Palacios, JL. Unidad Integrada Clinic-Sant Joan de Deu. Barcelona.
Tardío Torío, E. Unidad Integrada Clinic-Sant Joan de Deu. Barcelona.

An Esp Pediatr 1998;48:89-97.

VOL. 48 Nº 1, 1998 Protocolo de tratamiento de la tuberculosis infantil 89

Introducción milias deficitarias.
La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las enfermedades Etiología
más extendidas en el mundo. Se estima que una tercera parte de Agentes del grupo M. tuberculosis complex:
la población mundial está infectada con M. tuberculosis, que ca- Mycobacterium tuberculosis
da año aparecen unos 8 millones de nuevos casos y causa 3 mi- Mycobacterium bovis
llones de muertes. Ultimamente se ha asistido a un incremento de Mycobacterium africanum
su incidencia, calculandose que entre el año 1990 y el 1995 el in-
cremento ha sido del 15%, pero con una distribución muy irre- Reservorios del bacilo
gular, que oscila desde el 48% en África al 4% en los países de- Los individuos y animales infectados.
sarrollados.
El mejor modo de prevenir la TB es eliminar los focos de Fuentes de contagio
contagio, descubriendo nuevos casos, tratandolos correctamen- La más importante, casi exclusiva, es el ser humano afecto
te hasta conseguir su curación y controlando a sus contactos. de TB pulmonar con microscopía de esputo (BK) positiva (+).
Dado que se disponen de los medios adecuados para conseguir Los pacientes con BK (-) y cultivo C positivo (+) contagian unas
un buen control de la enfermedad, la SOCIEDAD ESPAÑOLA 10 veces menos que los primeros. Los que reiteradamente pre-
DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA DE LA AEP, ha conside- sentan BK (-) y C (-) no contagian. Por tanto, y en función de la
rado oportuno constituir un Comité que marque unas pautas con- edad del niño, se valorará como posibles fuentes de contagio:
cretas y concisas en las que se establezcan unas lineas de ac- a) Familia.
tuación conjunta para colaborar con éxito en el necesario con- b) Guardería y escuela.
trol de la endemia TB del país. c) Relación “social” (centros de recreo, jardines de infancia,
etc.).
Concepto
Enfermedad transmisible que presenta alteraciones biológi- Patogenia
cas, clínicas, radiológicas y anatomopatológicas, derivadas de Contagio
la afectación del organismo por agentes del grupo M. tubercu- Los bacilos al penetrar en los alveolos, producen una reac-
losis complex. Puede afectar a la casi totalidad de aparatos del ción inflamatoria inespecífica (neumonitis de inicio). A las 48
organismo humano, pero la más frecuente es la afectación del horas aparece la respuesta monocitaria por los macrófagos al-
aparato respiratorio y será a la que nos referiremos en lo suce- veolares. Un grupo de bacilos serán destruidos en el mismo fo-
sivo, indicandolo cuando no sea así. co de inoculación. Otro grupo seguirán viviendo en el interior
de los macrófagos y transportados a los ganglios linfáticos me-
Epidemiología diastínicos (Primoinfección). Un tercer grupo de bacilos, per-
Actualmente es excepcional la muerte por TB de niños y manecerá activo y latente pero sin progresar ni determinar en-
adultos jóvenes. fermedad. En determinadas circunstancias, por fracaso de la in-
Respecto a la morbilidad, la incidencia o número de casos munidad, se producirá la enfermedad.
nuevos que se diagnostican en un año tiene gran importancia epi-
demiológica, pues por ser habitualmente la TB infantil consecu- Tuberculosis primaria o primoinfección
tiva a la primo-infección, el número de enfermos es directamen- Es consecuencia del fallo de la defensa local o barrera in-
te proporcional al número de fuentes de contagio que existe en munológica tras la infección primaria, constituyendo el Complejo
la comunidad. Este indicador es desconocido en España, donde primario de Ranke, que está constituido por tres componentes:
existe una subnotificación manifiesta y no hay una definición 1.- Chancro de Gohn o foco de inoculación.
única de caso de T B. El Grupo TIR (Tuberculosis e Infecciones 2.- Linfangitis.
Respiratorias) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía 3.- Adenopatía mediastínica, que es característica de la TB
Torácica y otros organismos publican tasas de incidencia espe- primaria.
cíficas por edad de alrededor de 30 por 100.000 habitantes.
Los índices epidemiológicos más útiles son los de la infec- Tuberculosis postprimaria
ción, especialmente la prevalencia o porcentaje de infectados a Es consecuencia de una nueva interacción entre el organis-
una edad o en una población determinadas. Aunque en nuestro mo infectado y los bacilos. Si estos proceden del exterior se con-
país estos índices se hallan interferidos por la vacunación BCG, sidera TB por REINFECCIÓN EXÓGENA. Cuando ocurre una
se estima que la prevalencia de la infección tuberculosa en los reactivación de los bacilos procedentes de la infección primaria
niños de 6 a 7 años es de 1% y en los de 13 - 14 del 3%. que han persistido acantonados en focos indetectables, consitu-
Nuestra situación es mucho peor que la de los países occi- ye la REACTIVACIÓN ENDÓGENA.
dentales. En ellos la TB infantil afecta a inmigrantes proce- Se caracteriza por no presentar afectación de los ganglios
dentes de zonas de alta endemia y sólo esporádicamente la po- como ocurre en la forma primaria.
blación autóctona padece microepidemias en instituciones o fa- La AMERICAN THORACIC SOCIETY clasifica a la po-

90 Grupo de Trabajo “Tuberculosis Infantil” ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA

- Querato-conjuntivitis flictenular.
Tabla I 3.- Reacción tuberculínica
a) Fundamento: Consiste en poner en contacto al individuo
Grupo Exposición Infección Enfermedad
(Contagio) (RT +)* en estudio con un preparado de antígenos bacilares. Si dicho in-
dividuo no está infectado no presentará ninguna manifestación,
0 NO NO NO pero si está infectado desencadenará en él una reacción inmu-
I SI NO NO
nitaria mediada por células de tipo retardado.
II SI SI NO
III SI SI SI
b) Clases de tuberculina: la tuberculina es un extracto de un
cultivo de M. tuberculosis.
* RT: Reacción tuberculínica Existen diversas clases que difieren en las cepas bacilares,
los métodos de cultivo, la técnica de preparación, etc. Las más
conocidas son:
- La tuberculina antigua de Koch (OT), que ya no se utiliza.
blación en relación a la TB en diferentes grupos (Tabla I). - El derivado proteico purificado (PPD), destacando:
Diagnóstico . PPD - S, cuyo lote nº. 49.608 es el Patrón Internacional.
De certeza . PPD - RT, tuberculina danesa, cuyo lote actual, nº 23, fue
Requiere alguno de los siguientes criterios: aceptado por la OMS siendo el más utilizado en el mun-
- Identificación del M. tuberculosis complex en una muestra do y en España.
clínica. . PPD - CT 68, tuberculina de origen canadiense.
- Demostración de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) La tuberculina es una sustancia sólida que se diluye para
en una muestra clínica cuando no se dispone de cultivo (diag- usarla. El diluyente contiene sustancias que mejoran la estabili-
nóstico de presunción). dad del producto, pero que influyen en la propia reacción tu-
- Evidencia de granulomas en preparaciones histológicas berculínica e incrementa las diferencias entre las tuberculinas
(diagnóstico de presunción). Las tuberculinas PPD-S y PPD-RT 23 incorporan en su diluyente
el Tween 80 como antiadsorbente; el PPD-CT 68 usa un dilu-
De sospecha yente distinto.
Se considerarán casos sospechosos aquellos que sean clíni- c) Vía y técnica de administración: por indicación de la OMS
camente compatibles, sobre todo si se observan granulomas de la única técnica que se utiliza es la de Mantoux que consiste en
preparación histológica, cambios radiológicos sugerentes de TB la inyección intradérmica en la cara anterior del antebrazo de
activa y reacción tuberculínica positiva. Tiene un gran valor el una cantidad constante de tuberculina diluida: 0,1 ml.
antecedente de exposición a una fuente de contagio. d) Dosis y bioequivalencias: Con la tuberculina Patrón se ha
Debido a que habitualmente la TB infantil presenta formas definido la unidad internacional (UT) y la dosis más específica
cerradas y paucibacilares y que en los niños es difícil obtener y más sensible para la prueba de Mantoux que es de 5 UT. Las
muestras clínicas adecuadas para la microbiología, el diagnós- diferencias entre las tuberculinas motivan reacciones distintas en
tico de sospecha es una práctica clínica frecuente, aunque nun- el ser vivo. Se han establecido las siguientes bioequivalencias:
ca deseable y siempre poco justificable. 5 UT de PPD-S con 2 UT de PPD RT 23
Por esto es necesario insistir en los fundamentos del diag- 5 UT de PPD-S con 5 UT de PPD CT 68
nóstico de la TB, que son: No se ha establecido la bioequivalencia entre la PPD RT
23 y la PPD CT 68.
1.- Datos epidemiológicos La dosis recomendada en España es la de 2 UT de PPD RT
Contacto íntimo o prolongado con enfermo bacilífero. 23 con Tween 80 por 0,1 ml.
e) Lectura: midiendo el diámetro transversal de la parte in-
2.- Manifestaciones clínicas sugerentes de TB durada a las 72 horas de la inyección, intervalo útil entre 2º y 5º
a.- Afectación del estado general. día. El resultado será los mm que mida dicho diámetro. Se ha de
b.- Astenia. anotar siempre, aunque sea 0.
c.- Anorexia. f) Interpretación: los individuos se consideran como sensi-
d.- Sudoración nocturna. bilizados por un bacilo del género Mycobacterium cuando la RT
e.- Pérdida / detención de la curva de peso. presente un diámetro mínimo. Es necesario establecer este din-
f.- Síndrome febril. tel de positividad, que varia con las peculiaridades epidemio-
g.- Síntomas respiratorios: tos. lógicas de la comunidad, que a su vez se modifican en el trans-
h.- Signos tóxicos inespecíficos. curso del tiempo. Actualmente se aceptan los criterios de posi-
j.- Manifestaciones de hipersensibilidad: tividad detallados en la Tabla II.
- Eritema nudoso La RT mide el grado de alergia, pero no la gravedad de la in-
- Eritema indurado de Bazin fección y menos aún de la enfermedad. El tamaño de la indu-


derará como válido de la RT.
Tabla II Criterios de positividad - Causas de RT falsas positivas: Además de las RT inespe-
cíficas o debidas a infección no tuberculosa (micobacterias atí-
No vacunados con BCG 5 mm o más
picas y vacunación BCG), puede darse en:
Vacunados con BCG * 15 mm o más, o presencia de Transfusión de sangre (concentrado de linfocitos o factor de
vesiculación o necrosis
transferencia) de donantes reactores positivos.
Contactos con enfermo bacilífero 5 mm o más (no se tendrá en . Hematoma local.
consideración el antecedente . Infección del punto de inyección.
de vacunación BCG)
. Sensibilidad a los componentes de la tuberculina o mala
Enfermo de Sida Cualquier tamaño de induración preparación de la misma (provoca reacciones precoces y
de menor duración).
* Es difícil establecer un límite exacto. Cuanto mayor es la induración
y cuanto más tiempo ha transcurrido desde la vacunación, mayor pro- - Causas de RT falsas negativas:
babilidad de que la positividad de la prueba sea por infección tuber- * Las relacionadas con el individuo explorado:
culosa. . Infecciones:
- Bacterianas: TB reciente (anergia prealérgica), masi-
va o diseminada. Pleuritis tuberculosa, fiebre tifoi-
dea, brucelosis, tos ferina, lepra.
ración está determinado por factores individuales no bien co- - Víricas: VIH, sarampión, parotiditis, varicela.
nocidos. Únicamente se puede aceptar que a mayor tamaño de - Fúngicas: Blastomicosis.
la RT mayor probabilidad de que la sensibilización sea por in- . Vacunaciones con virus vivos en los dos meses previos: sa-
fección por M. tuberculosis, lo que puede asegurarse si existe rampión, parotiditis y varicela.
vesiculación o necrosis en la zona inflamada. Nunca una RT po- . Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal crónica.
sitiva, cualquiera que sea su diámetro, confirma el diagnóstico . Desnutrición proteica grave.
de enfermedad TB. Únicamente en las infecciones recientes una . Enfermedades del sistema linfático: linfomas, leucemia lin-
RT > 14 mm sugiere que existe una mayor posibilidad de que el focítica.
individuo tenga enfermedad TB que si reaccionara a la tuber- . Sarcoidosis.
culina con una intensidad baja o mediana. . Corticoterapia y tratamientos inmunosupresores.
g) Errores en la interpretación: Todos los gérmenes del gé- . Edades extremas de la vida (de 0 a 3 meses y a partir de
nero Mycobacterium comparten antígenos presentes en la tu- 60-65 años).
berculina, por lo que la RT es poco específica. Las causas ha- . Situaciones de estrés: cirugía, quemaduras graves, enfer-
bituales de positividad de la RT son: medades mentales, etc.
. Infección por M. tuberculosis complex (reacción específi- * Causas relacionadas con la técnica de la RT:
ca). . Tuberculina empleada: almacenamiento inadecuado (ex-
. Infección por micobacterias atípicas o ambientales (reac- posición a la luz y calor), adsorción (agitar el frasco antes
ción inespecífica). de extraer la dosis e inyectar inmediatamente), desnatura-
. Vacunación BCG (reacción inespecífica). lización (usar antes de la fecha de caducidad).
- Efectos de desvanecimiento y empuje antigénicos: En al- . Método de administración: usar dosis diferente de 0,1 ml,
gunos individuos el paso del tiempo causa una pérdida de la ca- perdida de líquido al retirar la aguja, rotura de la vesícula
pacidad de respuesta a la RT (efecto de desvanecimiento), que cutánea, inyección subcutánea o próxima a zona inflama-
puede llegar a presentar un diámetro menor que el dintel de da que imposibilitan el depósito de la tuberculina en el pun-
positividad. Si a uno de estos individuos se le practica una RT to de inyección.
se catalogará como negativa, pero los antígenos inyectados con . Lectura del resultado: inexperiencia, error en la lectura o
esa prueba estimularán al sistema inmunitario que volverá a pre- en su registro.
sentar la capacidad suficiente para reaccionar a un nuevo estí-
mulo antigénico con un resultado positivo (efecto de empuje o 4.- Exámenes de laboratorio
“booster effect”), o sea que una segunda RT practicada al mis- a) Investigación del Bacilo de Koch.
mo individuo sería positiva y el individuo sería catalogado erró- 1.- Obtención de las muestras (en orden de preferencia y
neamente como convertor de la RT. de rentabilidad):
Para minimizar esta causa de error se recomienda inducir el Esputo directo
efecto de empuje, haciendo una segunda RT a los 7-10 días de Aspirado gástrico en ayunas
la primera, en los individuos en que se sospeche que la negati- Esputo inducido con nebulizador
vidad de la RT pueda ser por causa de desvanecimiento de la res- Aspirado laríngeo
puesta inmunitaria (los vacunados con BCG y los mayores de Escobillado laríngeo
55 años). El resultado de la segunda prueba es el que se consi- Broncoaspirado y lavado broncoalveolar


Punción pleural
Punción lumbar (obligatoria en formas miliares) Tabla III Alteraciones radiológicas pulmonares
Sedimento de orina.
Componente del Formas de presentación
Cuando se analizan las secreciones respiratorias la rentabi- complejo primario o de evolución
lidad se incrementa notablemente obteniendo muestras tres dí- Chancro de Imagen infiltrativa-exudativa
as seguidos. inoculación Diseminación linfo-hematógena primaria
2.- Procesamiento de las muestras: (TB miliar)
- Microscopía directa: demostrar la presencia de BAAR. Neumonía caseosa
- Cultivo: que aumenta la rentabilidad del diagnóstico bac- Caverna primaria
teriológico en el 20% o más de los casos, pues se consigue su Afectación pleural por contiguidad: Pleuresia
positividad con muestras que contienen 10 bacilos/ml. Permite Empiema tuberculoso
la identificación del bacilo y practicar antibiogramas. Se dispo- Linfangitis No suelen existir o detectarse
ne de los siguientes métodos: Adenopatía Hipertrofia: ganglio “patata”
. En medio sólido, son los habituales (Löwenstein-Jensen Compresión bronquial:
y Middlebrook), necesitan de 3 a 8 semanas de tiempo de - completa: atelectasias
crecimiento y no se pueden considerar negativos hasta trans- - valvular: atrapamiento aéreo
curridos 6 meses de la siembra. Afectación bronquial: diseminación bronquial
. En láminas con medios líquidos. Erosión vascular: diseminacion hematógena
. En medios radiométricos (Bactec®). (TB miliar)
. Cultivo bifásico no radiométricos (Roche-MB-Chek
System).
. Cultivos especiales para hemocultivo: técnica de lisis-cen-
trifugación y el método Bactec®. tado general.
Todos ellos reducen considerablemente el tiempo que los b) Alteraciones radiológicas pulmonares (Tabla III).
medios sólidos necesitan para obtener los resultados. c) Evolución del complejo primario y sus complicaciones:
- Identificación del bacilo que ha crecido con los métodos a. Curación:
convencionales o con sondas de DNA, de gran rapidez. . Resolución al completo.
- Técnicas de reciente incorporación: . Calcificación.
. Determinación de componentes bacilares: ácidos micóli- . Fibrosis y retracción.
cos y tuberculoesteáricos. b. Fallo de los sistemas de defensa:
. Aislamiento, identificación y ampliación de ácido nuclei- . Exitus (hoy raro)
cos bacilares: PCR y la huella genómica (RFLP).
Tratamiento
b) Analítica general: A. Características del tratamiento antituberculoso
Tiene poco valor diagnóstico por inespecífica: Hemograma, Siempre habrá de cumplir las siguientes normas:
VSG, si bien sirve para la prevención o el control de efectos tó- a) Asociación de fármacos. Para prevenir la resistencia a los
xicos del tratamiento: Creatina, Glucemia, Bilirrubina, GOT / medicamentos.
GPT, Fosfatasa alcalina y Ácido úrico. Los bacilos procedentes de una misma colonia, no tienen un
comportamiento homogéneo frente a los diferentes fármacos.
c) Análisis especiales: Cuando la colonia alcanza un determinado número de bacilos,
- Histopatología (granulomas, células epiteloides, especial- variable para cada fármaco (Tasa de mutación: 10 m), aparece
mente si coexisten con BAAR). Máxima utilidad en la TB ex- uno resistente a un determinado fármaco por mutación cromo-
trapulmonar y con lesión abordable. sómica natural e irreversible (mutante resistente natural). La
- Adenosindesaminasa (ADA): elevada en los líquidos de las probabilidad de que aparezca un bacilo con resistencia simultá-
serosas (pleura > 43 U/L, meninges > 9 U/L) nea a dos fármacos (doble mutante resistente) es igual a la su-
ma de dos potencias (10m+n) y para una tercera mutante simul-
Formas clínicas tánea la suma de tres potencias, (supone tal cantidad de bacilos
1. Infección tuberculosa que no pueden alojarse en el cuerpo humano).
Sin manifestaciones clínicas, radiológicas, ni bacteriológi- Asociando en la pauta de tratamiento dos fármacos útiles se
cas. Sólo reactor positivo a la tuberculina. evitará el crecimiento de los bacilos con resistencia natural a ca-
da uno de ellos. En las formas clínicas extensas o graves, con
2. Enfermedad tuberculosa una población bacilar inicial numerosa, en las que pueden haber
a) Manifestaciones clínicas variadas e inespecíficas, con fre- bacilos con dobles mutantes, es necesario iniciar el tratamiento
cuencia hay sintomatología respiratoria con alteración del es- con tres fármacos asociados.


Tabla IV Poblaciones bacilares y acción de los distintos fármacos

Poblaciones bacilares (caracteres y ubicación) INH RFM SM PZA ETB
Población A: Creciento rápido.
Contagiantes.
Cavernas e infiltrados ++ ++ ++ – +
Población B: Crecimiento esporádico.
Intracelulares.
pH ácido + + – ++ –
Población C: Crecimiento lento.
Caseum.
pH neutro + ++ – – –
Población D: Bacilos latentes largo tiempo. No actúan ninguno de los fármacos. Son controlados por el sistema inmunitario.

Los fármacos utilizados en monoterapia real o encubierta nopatías fistulizadas, serositis extensas, poliserositis
(en asociaciones no efectivas), quedan inutilizados para futuros INH + RFM + PZ + ETB o SM 2 meses
tratamientos del mismo paciente y posiblemente también de sus INH + RFM 4 meses (*)
contactos. ___________________________________________
b) Monodosis. Porque es más eficaz, resulta más cómoda y (*) Variación en la duración del tratamiento según las
mejor aceptada por el paciente, facilita el control y evita olvi- circunstancias siguientes:
dos. Con concentraciones elevadas de medicación en suero se TB miliar 7 - 10 m.
consigue mayor actividad inhibitoria de las micobacterias que TB + SIDA 7 m. (mantener INH de por vida)
persiste durante 3 a 9 días, lo que ha permitido el uso de trata-
mientos intermitentes. Pautas en el caso que no se pueda administrar uno de los fár-
c) Duración prolongada. Para eliminar las distintas pobla- macos básicos.
ciones de bacilos que existen, cuyas peculiaridades biológicas Cambiar el fármaco implicado en la intolerancia por ETAM-
condicionan la acción sobre ellos de los diferentes fármacos. BUTOL (Tabla VII).
Sólo así se logran evitar las recidivas.
b) Intermitentes
B. Medicamentos antituberculosos Los que más se han utilizado son:
La acción de los distintos medicamentos ante las diversas Un mes de INH + RFM + PZ en toma diaria, seguido de 5
poblaciones de bacilos se detallada en la Tabla IV. meses con tomas dos veces por semana de INH+ RFM. O sea:
Según su actividad antimicrobina, se pueden dividir en dos 1 INH + RFM + PZ / 5 INH2 + RFM2
grupos (Tablas V y VI). Y también:
2 INH + RFM + PZ / 4 INH2 + RFM2
C. Pautas terapéuticas 0,5 INH + RFM + PZ + SM / 1,5 INH2 + RFM2 + PZ2 + SM2/
a) Diarias 4 INH2 + RFM2
Con una tasa de bacilos con resistencias primaria a la INH, Las dosis de algunos fármacos en las pautas intermitentes
posiblemente inferior al 5%, la pauta recomendada para el tra- difieren de las usadas en las pautas diarias (Tabla VIII).
tamiento inicial de la TB es: Los tratamientos intermitentes sólo pueden implantarse si se
INH + RFM + PZ 2m asegura la toma en régimen de observación directa de la totali-
INH + RFM 4m dad de las dosis programadas.
Duración del tratamiento 6 meses
El cuarto fármaco, ETB o SM, se usará durante los dos pri- D. Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis
meros meses para prevenir la formación de bacilos con mutan- La acción antiinflamatoria de los corticoides puede evitar si-
tes resistentes en las siguientes situaciones: tuaciones o secuelas graves, por lo que debe recomendarse en:
a. Cuando el caso índice sea fármaco resistente o sospecho- 1.- Adenopatía que cause atelectasia o compresión de la vía
so de serlo: VIH (+), UDVP, alcohólico, preso, inmigran- aérea que se acompañe de manifestaciones clínicas (disnea o si-
te, caso con recidiva o fracaso terapéutico, mal colabora- bilancias).
dor. 2.- Derrame pleural con repercusión sobre la función respi-
b. En formas clínicas importantes: TB BK +, miliares, ade- ratoria.


Tabla V Tuberculostáticos de 1ª línea o tuberculostáticos mayores

Tipo de acción Nombre genérico Abreviatura Dosis (mg/kg/día) Dosis máxima (mg / día) Tasa mutación
Bactericidas Isoniazida INH 5 300 1/108
Rifampicina RFM 10 600 1/106
Pirazinamida PZ 30 2.500 1/103
Estreptomicina SM 20 1.000 1/106
Bacteriostático Etambutol ETB 25 No establecida 1/106
15*
* Tras dos meses de administración

Tabla VI Tuberculostáticos de 2ª línea o Tabla VII Intolerancia a alguno de los
tuberculostáticos menores antituberculosos

Etionamida Inconvenientes generales Intolerancia a: Pauta recomendada
Protionamida Menor eficacia.
Isoniazida ETB + RFM + PZ 2 m
Cicloserina Mayor toxicidad.
ETB + RFM 10 - 16 m (*)
Quinolonas Graves reacciones adversas.
Rifampicina INH + ETB + PZ 2 m
Capreomicina Dificultad para su utilización.
INH + ETB 10 - 16 m (*)
Claritromicina No utilizados en pediatría de forma rutinaria.
Pirazinamida INH + RFM + ETB 2 m
Kanamicina Reservados para especialistas.
INH + RFM 7 m
Amikacina
Viomicina (*) La duración total depende de la gravedad de la forma clínica.
PAS
Tioacetazona
Oxitetraciclina
Tabla VIII Dosis de los fármacos en las pautas
intermitentes

Fármaco Dosis (kg/día) Dosis máxima
3.- Forma miliar con insuficiencia respiratoria.
4.- Forma grave y tóxica con repercusión del estado gene- Rifampicina 10 900
ral. Isoniazida 15 900
5.- Algunas formas extrapulmonares (meningitis, pericardi- Pirazinamida 60 3.500
Etambutol 50 No definida
tis).
Estreptomicina 25-30 1.000
Dosificación:
1 mg/Kg/día durante 15 a 21 días. Suprimir de forma pro-
gresiva en 3-4 semanas.
persiste positiva se repetirá la bacteriología cada mes hasta que
E. Seguimiento del niño bajo quimioterapia se negativice. Si al 5º mes persiste la bacteriología positiva (cul-
antituberculosa tivo +), o bien después de dos meses de tener la bacteriología ne-
El seguimiento del paciente en quimioterapia antitubercu- gativa, aparece un cultivo + en dos meses sucesivos, se debe con-
losa pretende conseguir: siderar que el tratamiento ha fracasado y se ha de cambiar la pau-
- Asegurar y comprobar el cumplimiento correcto del trata terapéutica utilizada e instaurar una con fármacos nunca utili-
tamiento. zados. Nunca se debe añadir un fármaco nuevo a una pauta de
- Detectar y tratar las reacciones adversas. tratamiento que se sospecha que ha fracasado.
- Conseguir y comprobar la curación del paciente. La VSG, por su escasa especificidad, tiene poco valor para
El control de la quimioterapia se efectuará cada mes, inves- el control de la eficacia del tratamiento. Tampoco la radiología
tigando la tolerancia de la medicación, su toma (coloración de tiene valor, pues la evolución de las imágenes radiológicas es
la orina por la RFM) y la posible toxicidad, en especial; por su muy variable, dependiendo de factores individuales.
frecuencia, la hepática, aunque no está indicada analítica ruti-
naria, salvo que existan síntomas sugerentes. Prevención y control
En casos con bacteriología positiva se debe controlar la evo- La prevención de la TB intenta evitar la infección, pero si
lución de la misma a los dos meses de iniciado el tratamiento. Si ésta ya se ha producido, debe evitar el paso de infección a en-


Tabla IX Métodos de prevención de la tuberculosis Tabla X Quimioprofilaxis antituberculosa
secundaria: Indicaciones y duración
Nivel de actuación Principales actividades
Tuberculín (+) Sin límite Edad Edad
Fuentes de contagio - Búsqueda de casos
Grupo de riesgo de edad < 35 años <20 años
- Tratamiento de casos
Reservorio del bacilo - Búsqueda y tratamiento de infectados a) Riesgo de enfermar: 12 meses
(Quimioprofilaxis) VIH (+) 12 meses
- Eliminación de la TB animal Silicóticos 12 meses
Mecanismo de transmisión - Separación del caso Fibróticos 9 a 12 meses
- Aislamiento respiratorio Enf. anergizantes 9 a 12 meses
- Desinfección de secreciones Trat. anergizantes 6 a 9 meses
- Pasteurización o ebullición de leche UDVP 9 a 12 meses
Población suceptible - Mejorar el “nivel” de vida Convertores RT 6 meses
- Mejorar la asistencia sanitaria Inmigrantes 6 meses
- Vacunación BCG b) Con riesgo social
(profesores, personal
sanitario, personal
guardería...) 6 meses
fermedad. c) Sin riesgo 9 a 12 meses
d) Contactos
Los métodos preventivos se pueden agrupar según el esla-
bón de la cadena epidemiológica sobre el que incide, como se
refleja en la Tabla IX.
La prevención está íntimamente relacionada y es dependiente
de las medidas de control de la TB, que son: de la RT o se sepa que era negativa.
a. Tratamiento correcto de los casos. B. Quimioprofilaxis
b. Control de sus contactos, que es la población más expuesta Es la administración de medicación antituberculosa a indi-
al contagio. viduos sanos con finalidad preventiva. El fármaco habitual-
c. Seguimiento de los casos hasta conseguir su curación. mente utilizado es la INH, a la dosis de 5 mg/Kg/día, sin ex-
ceder de los 300 mg por día, Antes de indicar una quimiopro-
A. Detección y tratamiento de fuentes de contagio filaxis (QP) es indispensable descartar la existencia de enfer-
Es el método más efectivo y debe de ser prioritario. Se ten- medad TB activa.
drá presente que próximo a un niño enfermo o infectado de TB La QP se indica con dos finalidades:
hay una fuente de contagio que, si no se conoce, debe ser des- - La Quimioprofilaxis primaria (QP1): que pretende evitar
cubierta y tratada. la infección en el individuo expuesto, estando indicada en los
La búsqueda de individuos enfermos e infectados se debe de contactos tuberculín negativos de un caso de TB bacilífera, en
hacer siguiendo esta sistemática: los que se ha descartado TB con exploración clínica y radiolo-
1º Prueba de Mantoux. gía de tórax. La INH se administrará diariamente hasta 3 meses
2º Radiografía de tórax a los RT (+). después del último contacto con el caso índice o de que este se
3º Bacteriología y/o exploraciones complementarias a los BK (-), momento en que se repetirá la RT, si es negativa se sus-
que presenten anomalías radiológicas. penderá la medicación y si es positiva, tras descartar nuevamente
Esta metodología no puede seguirse en los pacientes inmu- la TB activa, se mantendrá la QP hasta completar la pauta de tra-
nodeprimidos, en los que la RT pueden ser falsamente negati- tamiento de la infección TB.
va y la radiología de tórax puede ser normal y presentar bacte- - La Quimioprofilaxis secundaria (QP2): que es el tratamiento
riología de esputo positiva. de la infección tuberculosa para evitar que evolucione a enfer-
En el examen de salud del niño la RT para encontrar casos medad. La duración del tratamiento es como mínimo de 6 me-
de infección o enfermedad TB entre los niños o sus familiares, ses y como óptimo 12 meses, lo que motiva que sea un trata-
no es recomendable hasta la adolescencia, pues las tasas actua- miento mal aceptado.
les de prevalencia de infección son bajas. En cambio los niños Debido a que el riesgo de enfermar de TB no es igual para
con factores de riesgo frente a la TB, como contactos de enfer- todos los infectados y que la QP2 tiene un riesgo toxicidad he-
mos, familias con importantes deficiencias sociales y económi- pática, la indicación de la QP2 se establece para los individuos
cas, familiares de presos, drogadictos, alcohólicos, inmigran- infectados con mayor riesgo de enfermar o con mayor capaci-
tes de países de alta endemia, etc, la RT es recomendable cada dad de contagiar si enferman y en los que el riesgo de toxicidad
dos años a partir del 2º-3er año de la vida y siempre que apa- por INH es menor, este riesgo es casi nulo para los menores de
rezcan síntomas sugerentes de TB y se desconozca la situación 20 años. Por tanto, las indicaciones generales son las refleja-


das en la Tabla X. Son los casos de TB pulmonares o diseminadas ignoradas, no
El seguimiento durante la QP se ha de hacer también men- tratadas o mal tratadas, y con bacteriología positiva en el mo-
sualmente, para detectar y evitar posibles reacciones adversas y mento del parto, los que representan un peligro para el recién
estimular la colaboración. Si no existen síntomas o signos clí- nacido.
nicos no debe practicarse analítica ni radiología. La conducta a seguir será:
- Urgente diagnóstico del niño con bacteriología del aspi-
C. Vacunación rado gástrico y las vías respiratorias, ecografía hepática, etc. La
La vacunación BCG pretende conferir al individuo receptor prueba de tuberculina y la radiografía de tórax tienen escasa uti-
la protección que, frente a posteriores infecciones, se obtiene lidad.
tras haber padecido una primoinfección TB. No se dispone de - Si está enfermo el tratamiento es el común, necesitando un
una vacunación idónea. La vacunación BCG es un método pre- complemento de piridoxina (1 mg/Kg/día).
ventivo de efectos imprevisibles, pasajeros, escasos y relativos - Si no está enfermo se le indicará INH profiláctica durante
pues, en el mejor de los casos, no impide que aparezca la en- 3 meses, tras los cuales se le practicará una prueba de tubercu-
fermedad ni evita la infección. No ejerce ningún efecto sobre los lina. Si es negativa y el niño y la madre presentan una evolución
individuos infectados que son los que tienen mayor riesgo de en- satisfactoria, se retirará la INH, pero se repetirá la RT a los 6 me-
fermar. ses de edad.
Los beneficios obtenidos por la vacunación presentan im- - Si esta RT es negativa cesará el seguimiento. Si es positi-
portantes inconvenientes, entre ellos la interferencia en la inter- va se considerará un convertor de alto riesgo de enfermar.
pretación de la RT, que pierde especificidad. - Siempre que el niño no esté enfermo, se recomendará la se-
Aunque escasos, no se han de olvidar los efectos indesea- paración rápida de la madre y el hijo, que se mantendrá hasta
bles de esta vacunación. que la madre haya negativizado el esputo o como mínimo un
mes si la madre es tratada con INH + RFM, y experimenta una
Circunstancias especiales mejoría clínica evidente. Esto se justifica por el riesgo de que la
A. Tuberculosis perinatal madre tenga bacilos isoniacirresistentes (relativamente frecuentes
La infección del recién nacido por el bacilo tuberculoso pue- en TB asociadas a anormalidades sociales), la QP del niño po-
de ser durante: dría ser ineficaz.
a. Periodo prenatal por vía transplacentaria. Hay afecta- Cuando la madre presente otras formas de TB extrapulmo-
ción hepática. nares la capacidad de contagiar al hijo es nula (la TB genital cur-
b. Periodo del parto por aspiración de materias contamina- sa con esterilidad). Lo mismo ocurre cuando la madre tiene una
das y por vía aérea. TB contagiante pero en el momento del parto es BK (-) por ha-
c. Periodo postnatal. Vía aérea. ber hecho un tratamiento correcto y suficiente.
Cuando una madre está enferma o es convertora de la RT se
Conducta a seguir con recién nacido hijo de madre tuber- debe tener presente que en la familia puede haber una fuente de
culosa contagio que puede afectar al recién nacido. Es necesario que
Depende de la forma clínica que presente la madre, de su es- antes del parto se haya explorado a los familiares y si se ha des-
tado bacteriológico y del tratamiento en el momento del parto. cubierto un caso índice separarlo del recién nacido el tiempo in-


Protocolo Tratamiento Tbc

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