Asegurando la satisfacción del usuario a través del cumplimiento de factores críticos de éxito

III Congreso Anual de la REPS (Red Española de Política Social)

Comunicación Oral

Pamplona, noviembre de 2011

Asegurando la satisfacción del usuario a través
del cumplimiento de factores críticos de éxito
Manuel Herrera-Usagre, Víctor Reyes-Alcázar, Antonio Torres-Olivera

Resumen
El eje de la atención sanitaria, desde la perspectiva del servicio público, es la ciudadanía. Cualquier planteamiento de
intervención debe partir de sus necesidades y expectativas. La presente comunicación, analizará cuatro factores críticos
que contemplan la satisfacción del ciudadano como un elemento clave para el éxito en la gestión sanitaria y se
propondrá un modo de incorporar sistemáticamente esos niveles de satisfacción en los indicadores de evaluación de la
calidad asistencial.
En primer lugar, se abordará qué papel ocupa la satisfacción del usuario o la usuaria en lo que se ha venido a llamar una
atención basada en el paciente. Este enfoque de la gestión sanitaria supone pasar del modelo bio-médico tradicional,
donde el paciente es contemplado como un mero objeto portador de una enfermedad, al modelo de decisiones
compartidas, donde se fomenta el esfuerzo por “conocer” e “informar” al paciente.
En segundo lugar, se analizará el modo en que las organizaciones sanitarias están haciendo, de cómo lo están haciendo
y qué grado de respuesta dan a las necesidades y expectativas que tiene el/la usuario/a de los servicios sanitarios. En
ese sentido, este elemento reorienta la asistencia sanitaria desde una visión integrada de los procesos.
En tercer lugar, se analizará la preocupación existente por orientar el modelo de gestión sanitaria hacia los resultados.
Este paradigma plantea, entre otras cosas, la necesidad de diseñar e incorporar indicadores de satisfacción de los
usuarios, equiparándolos, y he aquí su importancia, a indicadores de resultados asistenciales o de eficiencia.
El último factor crítico de éxito en la gestión sanitaria que contempla la satisfacción de los usuarios, hace referencia al
modo en que se operacionaliza esa evaluación externa. Además de los procesos de autoevaluación por parte de
profesionales y unidades, la evaluación externa periódica complementa, enriquece y/o acredita la aplicación de
modelos de Mejora de la Calidad Continua (Continous Quality Improvement – CQI). Hay dos agentes de evaluación
externa: Por un lado, las agencias de acreditación sanitaria, y, por otro, la evaluación realizada por los ciudadanos.
Ambos agentes proveen de una perspectiva complementaria sobre la calidad en la atención prestada.

Introducción
El eje de la atención sanitaria, desde la perspectiva del servicio público, es la ciudadanía. Cualquier
planteamiento de intervención debe partir de sus necesidades y expectativas. Por otro lado, en los últimos años
se viene insistiendo en la necesidad de utilizar herramientas en la gestión de los servicios sanitarios que pongan
en evidencia el papel protagonista de los/as profesionales y que faciliten el ejercicio de un liderazgo clínico
basado en una mayor autonomía y capacidad de toma de decisiones de gestión. El propósito es permitir un
alineamiento con los objetivos últimos de los sistemas sanitarios, buscando unos servicios con un alto grado de
efectividad y que, finalmente, respondan a las necesidades y expectativas de los/as ciudadanos/as en un
modelo sostenible en el medio y largo plazo. Para alcanzar esta tríada de objetivos -efectividad clínica /
necesidades y expectativas ciudadanas / sostenibilidad- la gestión clínica puede servirse de una serie de
factores críticos que aseguren su cumplimiento (Reyes-Alcázar et al., 2012). Este trabajo analiza cuatro factores
críticos de éxito en la gestión sanitaria que contemplan la satisfacción como eje transversal para el éxito en la


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gestión sanitaria y se propondrá un modo de incorporar sistemáticamente esos niveles de satisfacción en los
indicadores de evaluación de la calidad asistencial.
Podríamos definir la gestión clínica como la capacidad que tienen los/as profesionales de la salud de gestionar
de forma eficiente y efectiva los recursos que utilizan en su práctica clínica habitual (Torres-Olivera & ReyesAlcázar, 2011). Determina una implicación efectiva de los/as profesionales en la consecución de los objetivos de
la organización sanitaria y está relacionada con una mayor capacidad de tomar decisiones y de autonomía, pero
también un mayor compromiso con el/la ciudadano/a (teniendo en cuenta sus necesidades y expectativas) y con
la organización donde desarrolla su trabajo promoviendo su sostenibilidad a corto, medio y largo plazo. Existen
multitud de iniciativas que pretenden impulsar la gestión clínica en el sector sanitario público como estrategia
que pueda garantizar una mayor efectividad de las actuaciones y la sostenibilidad de los servicios de salud
(Beaston-Blaakman et al, 2007).
Un Factor Crítico de Éxito (FCE) es una característica particular del entorno interno o externo de una
organización para conseguir un objetivo de la misma. Es crítico si su cumplimiento es absolutamente necesario
para el logro de esos objetivos, por tanto requiere atención de los sectores involucrados para poder realizar las
acciones que implica. Los factores críticos de éxito que aseguran la satisfacción del usuario son:

Incorporar las necesidades y expectativas del paciente en la atención sanitaria
Como ya indicamos al principio, si el eje de la atención sanitaria es la ciudadanía, cualquier planteamiento de
intervención debe partir de sus necesidades y expectativas. Para ello hay que explorarlas y conocerlas. En los
últimos 40 años un extenso cuerpo de literatura “ha venido defendiendo en la atención sanitaria una
aproximación centrada en el paciente” (Mead y Bower, 2000: 1087). Diferentes definiciones del concepto han
surgido desde entonces. Byrne y Long (1976) propusieron una definición que hacía hincapié en un estilo de
consulta médica que usa el conocimiento y experiencia del paciente para orientar la interacción entre éste y el
profesional sanitario. Desde un punto de vista menos asistencial y quizás más de gestión clínica, Laine y
Davidoff (1996) entienden la atención centrada en el paciente de un modo más “congruente y efectivo con los
deseos, necesidades y preferencias de los pacientes”. Esto implica: incluir una perspectiva biopsicosocial al
tratamiento de la enfermedad; concebir al paciente como “una experiencia personal en lugar de un objeto” que
sufre una enfermedad (Mead y Bower, 2000: 1089); compartir las decisiones y responsabilidades de un modo
más cooperativo; o asumir el carácter inter-subjetivo de la relación médico-paciente, fortaleciendo el aspecto
humano de dicha interrelación. Este modo de abordar la atención sanitaria se opone al “modelo biomédico”
convencional (Friedson, 1970) de relación médico-paciente. En este modelo, esa relación se reduce a la
identificación clínica de signos y síntomas de una enfermedad y la posterior prescripción de un tratamiento
estandarizado.
El entorno clínico en el momento actual es mucho más abierto. La tradicional dependencia de las organizaciones
de servicios a los cambios de su entorno no era aplicable a los servicios de salud instalados en la suficiencia
técnica, en el secuestro de la información y en la asimetría de los procesos de comunicación con los pacientes.
El cambio de paradigma situando al ciudadano/a como objetivo “real” de las actuaciones clínicas, ha abierto un
nuevo escenario en el que las unidades deben construir un espacio nuevo de relación con el paciente para el que
se necesitan nuevas destrezas y habilidades que deben formar parte de los planes de actuación de los equipos
profesionales.
Desde el punto de vista de la gestión clínica, el modelo de atención centrada en el paciente aporta ciertos
elementos de responsabilidad para con el paciente. En este sentido, se asume que la información debe ser veraz
y compartida, los derechos respetados y la participación garantizada.

La incorporación de la perspectiva ciudadana en la visión integral de procesos
En la actual sociedad de la información el papel de la ciudadanía adopta un protagonismo claro, de tal manera
que las expectativas del mismo, inciden de manera directa en las formas de actuar de cualquier organización de
prestación de servicios. Dimensiones como la calidad percibida por parte de los/as usuarios/as se han
convertido en un elemento esencial que aporta legitimidad a cualquier organización de prestación de servicios y
por lo tanto se convierte en un valor importante al analizar cualquier organización sanitaria (Torres-Olivera,


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2003).
Este escenario obliga a realizar un análisis de lo que las organizaciones sanitarias están haciendo, de cómo lo
están haciendo y qué grado de respuesta dan a las necesidades y expectativas que tiene el usuario o la usuaria
de los servicios sanitarios. Pero posiblemente esto no sea suficiente si no se hace desde una visión integral de
los procesos de atención sanitaria. En este sentido, empieza a ser difícil hablar de conceptos como la calidad
total, o la visión integral de la calidad si no se resuelven previamente algunos aspectos que tienen que ver con la
continuidad de la atención y la adecuación de los procesos asistenciales.
La posibilidad de recibir una atención sanitaria integral y continuada se enfrenta hoy día a una serie de
dificultades provocadas en gran parte por cómo están organizados los servicios sanitarios. Posiblemente la
segmentación departamental obedece mucho más a intereses de gestores y profesionales que a necesidades de
los/as usuarios/as. Las organizaciones son a veces innecesariamente complejas y la “superespecialización” en
las tareas en muchas ocasiones no afronta correctamente la diversidad o el carácter multisistémico de los
problemas a los que los servicios sanitarios se enfrentan. Si a esto se añaden mecanismos inadecuados de
coordinación entre los distintos niveles asistenciales y una escasa tradición de orientar servicios a las
necesidades de los clientes, la idea de integralidad que engloba el concepto de calidad total puede quedar un
poco lejana (Torres Olivera, 2003, 2004).
Por otro lado, si se profundiza en las expectativas de los/as ciudadanos/as respecto a lo que le reclaman a las
organizaciones sanitarias, especialmente si son públicas, puede observarse que éstos expresan sus deseos de
una mayor calidad en la atención sanitaria en términos de accesibilidad, efectividad, seguridad e información.
La satisfacción es una medida necesaria, pero que está cada día más condicionada por elementos de
integralidad. De hecho una deficiente coordinación entre niveles asistenciales actúa negativamente sobre la
accesibilidad a los servicios, y sobre la efectividad y seguridad de las actuaciones clínicas.
La gestión por procesos trata de asegurar en todo momento la continuidad de la atención y por tanto, va dirigida
a procurar una prestación de servicios única y coordinada, evitando la fragmentación de la asistencia en
múltiples niveles. Por lo tanto, la gestión por procesos es entendida como el conjunto de elementos que se
encadenan de manera secuencial para satisfacer las necesidades sanitarias de los/as ciudadanos/as. Aporta
una visión que va mas allá de la coordinación inter-niveles e intenta profundizar en el significando de la
"Continuidad Asistencial" (Torres Olivera, 2001). Este enfoque exige a las organizaciones sanitarias ordenar las
acciones que son realizadas en espacios distintos, por profesionales diferentes y en tiempos distintos. De esta
manera, se abordan los procesos de forma horizontal, implicando a todos los niveles asistenciales y por tanto, a
todos los/as profesionales que intervienen en los mismos.
En realidad se trata de analizar las formas de trabajo a la luz de la mejor evidencia disponible, proponiendo
elementos de mejora de manera que añadan valor a los que son destinatarios del proceso asistencial, es decir
los/as pacientes. El abordaje de la asistencia sanitaria con el enfoque de procesos y la definición de las hojas de
ruta o recorridos del paciente permite poder identificar elementos críticos referidos a elementos de información
o comunicación con el paciente o introducir aspectos importantes relacionados con la calidad asistencial como
es la seguridad de los pacientes.

La satisfacción forma parte de los resultados de la gestión
La preocupación por una orientación a resultados de la gestión clínica es tal, que algunos autores han llegado a
afirmar que “es inconcebible la gestión sanitaria sin una medición de los resultados” (Marín-León, 2011: 90).
Las unidades asistenciales han de establecer los mecanismos necesarios para medir sus resultados, tanto en
términos de resultados asistenciales, como de gestión y satisfacción de los/as usuarios/as de la unidad
asistencial. Un programa de evaluación se define como la recolección sistemática de datos relacionados con las
actividades y resultados que trascienden en decisiones que mejoran la eficiencia, la efectividad o la adecuación
(Washington County Department of Health and Environment, 1999; Patton, 1997). El proceso evaluador debe
venir acompañado de un proceso de planificación previo que delimite los objetivos de cumplimiento tanto
estratégicos de la unidad como los operacionales y asistenciales de los procesos. Esto permitirá evaluar los
objetivos comprometidos en los Acuerdos de Gestión con la Dirección Corporativa.
La existencia de indicadores, tanto de carácter estratégico como operacional en las unidades clínicas, facilita
diseñar una orientación más ajustada a resultados, y de este modo las estructuras directivas pueden alinear la
Misión, Visión y Valores de la unidad con los resultados esperados. En términos generales, se puede teorizar que
una unidad o departamento clínico tendría como Misión gestionar de forma eficiente y efectiva los recursos que


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utilizan en su práctica clínica habitual. Su Visión sería el logro de un modelo de continuidad asistencial que dé
respuesta a las expectativas de pacientes y profesionales. Y por último, los Valores en los que se basa el trabajo
diario serían al menos, la transparencia, integridad, cooperación y rigor científico.
En definitiva, promover una orientación a resultados dentro de las unidades asistenciales provee cuatro
resultados básicos enfocados a la mejora de la calidad: 1) Un conjunto de indicadores asistenciales con
capacidad de comparación longitudinal a lo largo del tiempo; 2) Otro conjunto de indicadores de satisfacción
con la atención prestada a los/as usuarios/as/pacientes; 3) Un mapa sobre aquellas áreas que necesitan
mejoras y; 4) La posibilidad de establecer procesos estandarizados de comparación con las mejores unidades, o
dicho de otro modo, monitorizar el desempeño siguiendo los criterios del benchmarking.

El esquema dual evaluativo: autoevaluación y evaluación externa
El concepto de mejora de la calidad continua (Continous Quality Improvement - CQI) debe impregnar todo el
desarrollo de la gestión clínica. Inicialmente diseñado para el ámbito de los negocios, el concepto de CQI se ha
ido paulatinamente integrando en los modelos de atención sanitaria (Chovil, 2009; Hyrkäs & Lehti, 2003;
LeBrasseur, Whissell, & Ojha, 2002; Shortell, Bennett, & Byck, 1998). Su adopción por parte de una unidad
asistencial “permite ser proactivo en lugar de reactivo, confiando en una evaluación continua de procesos y
resultados” (Chovil, 2009: 22).
Para ello, uno de los medios más utilizados ha sido la autoevaluación por parte de los/as profesionales y
unidades asistenciales. De hecho, estudios como el Hyrkäs & Lehti (2003) demostraron el favorable impacto de
las autoevaluaciones de unidades asistenciales sobre la satisfacción percibida por los pacientes. Sin embargo, la
autoevaluación no puede ser el único medio de monitorización del desempeño de las unidades asistenciales.
Este proceso de autoevaluación ha de estar avalado de forma periódica a través de un proceso de evaluación
externa que establezca de forma objetiva los logros alcanzados y reconozca la calidad de la atención sanitaria
que la unidad asistencial presta.
Como se señalaba anteriormente, la evaluación externa del desempeño de una unidad asistencial puede venir
dada por indicadores de satisfacción de los/as usuarios/as/pacientes. Esto es, de hecho, un proceso de
evaluación externa de resultados centrada en la valoración de los/as usuarios/as finales. Sin embargo, estas
evaluaciones externas no atienden a todos los aspectos que deben ser evaluados para identificar el mayor
número posible de debilidades, áreas de mejora y las consecuentes medidas correctoras. Todas estas
dimensiones, mucho más específicas en cuanto a la eficiencia de los procesos y a las reflexiones sobre las
potencialidades de las unidades asistenciales, deben venir dadas por agentes especializados en el campo de
evaluación de la asistencia sanitaria. En los últimos años, la apuesta por la calidad asistencial ha fomentado el
surgimiento de agencias, organizaciones y acuerdos internacionales especializados en la evaluación y
acreditación de profesionales, centros y unidades asistenciales.
La evaluación externa de unidades asistenciales mediante la acreditación supone la certificación del
cumplimiento de unos estándares de calidad preestablecidos por una organización externa. Este tipo de
organizaciones basan sus estándares en la evidencia científica y en un compromiso con la mejora de la calidad
continua. Entre ellas podemos destacar varias de carácter internacional y algunas de carácter nacional. En el
ámbito anglosajón destaca la Joint Commission International Acreditation Organization (JCIAO) de EE.UU,
Australian Council on Healthcare Standards (ACHS), Australian General Practice Accreditation Limited (AGPAL),
o Accreditation Canada. En Europa destacan French National Authority for Health (HAS-ANAES), Netherlands
Institute for Accreditation of Hospitals (NIAZ), Health Information and Quality Authority of Ireland (HIQA),
Healthcare Accreditation and Quality Unit of United Kingdom (CHKS-HAQU).
En nuestro país, existen algunas organizaciones dedicadas a la acreditación sanitaria. Entre ellas encontramos la
Fundación AVEDIS DONABEDIAN, dependiente de la Universidad Autónoma de Barcelona, que ofrece apoyo y
asesoramiento a las organizaciones sanitarias para su acreditación bajo algún modelo externo; el INACEPS,
dependiente de la conselleria de sanitat de la Comunidad Autónoma Valenciana, que ofrece un modelo de
acreditación de centros, servicios de salud y cualquier establecimiento donde se lleven a cabo prácticas
sanitarias; En Andalucía se ha desarrollado un Modelo de Calidad Sanitaria propio, que es coherente con las
líneas estratégicas que se desarrollan en el Sistema Sanitario de Andalucía. Este Modelo, además es integral, ya
que pretende abordar todas las partes del Sistema. A diferencia de los otros modelos existentes de nuestro país,
el Modelo de la Agencia de Calidad Sanitaria (ACSA) contiene diversos programas de Acreditación de la Calidad:
Centros y Unidades Sanitarias, Competencias profesionales, Formación Continuada y páginas web de contenido


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sanitario. Además, el modelo se encuentra en fase de exportación. Portugal, Aragón y Castilla-León son regiones
que ya han firmado acuerdos para la utilización del modelo en alguna de sus formas.
En ese sentido, la monitorización de las necesidades y expectativas de la ciudadanía ha sido incluida
sistemáticamente por la inmensa mayoría de los modelos disponibles de acreditación, tanto de aquellos
generales como específicos del ámbito sanitario, contribuyendo así a mantener un esquema dual de evaluación
tanto interna como externa.

Conclusiones
Este trabajo propone incorporar sistemáticamente la monitorización de las necesidades y expectativas de la
ciudadanía para así contribuir al éxito en la gestión clínica. Para ello, se han analizado someramente cuatro
factores críticos de éxito que orientan la gestión clínica y realzan el leit motiv que deben tener las organizaciones
sanitarias: la ciudadanía.

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