Respiracion taller #2 listo
- 1. Universidad Nacional de Panamá Facultad de Medicina Escuela de Medicina Taller #2 de Biofísica Respiración Integrantes: Angie Melendez 8-888-1987 Yetzagelis Meneses 8-884-853 Anayansi Navarro 8-873-1649 Darlene Sanchez 8-894-905 Adelaide Simpson 8-878-955 Grupo #1 2.2 B Profesores: Jose Young Gilberto Becerra Viernes, 7 de noviembre de 2014
- 2. Introducción La respiración es un intercambio de gases que se produce en nuestros pulmones entre el cuerpo y el exterior, cambiando oxígeno por dióxido de carbono. El aparato respiratorio lo forma la nariz, la boca, la tráquea, los pulmones y el diafragma. El diafragma es un músculo que divide el tórax y el abdomen, y es uno de los elementos más importantes a la hora de controlar nuestra respiración. La respiración consta de dos fases: la inspiración o entrada de aire hacia los pulmones y espiración o salida del aire desde los pulmones hacia el exterior. La presión es la fuerza perpendicular por unidad de área. En el sistema respiratorio hay tres presiones: presión intrapleural o PIP, la cual es la presión entre las pleuras parietal y visceral; presión intra-alveolar o PIA, la cual es la presión que ejerce el gas contenido en el alveolo; y la presión transmural que es la diferencia de la presión interna (PIA) y externa (PIP). En este taller, vamos a hablar acerca de un paciente que en su historia clínica se refleja una alteración en el trabajo respiratorio.
- 3. Caso Clínico Paciente masculino de 65 años, trabajador de la ebanistería; fumador desde los 15 años, es llevado al cuarto de urgencias con disnea severa y trabajo respiratorio elevado. Al examen físico se observa tórax en tonel, tiraje intercostal, tos persistente e ingurgitación yugular; fr = 19 cpm. A la percusión se generan sonidos hiperresonantes. La Pa es de 140/95 mmHg y la fc de 110cp. La FEV1 = 2,7 L y la FVC = 3.0L. En la radiografía de tórax se observa el diafragma un tanto aplanado y la presencia de bulas.
- 4. Términos a conocer 1. Tiraje intercostal: se da cuando los músculos entre las costillas tiran hacia dentro. El movimiento casi siempre es un signo de que la persona tiene un problema respiratorio (puede ser reducción de la presión de la cavidad torácica). La pared torácica es flexible, hecho que facilita la respiración normal. Los cartílagos que unen las costillas al esternón permiten el libre movimiento de las estructuras óseas, de tal manera que la caja torácica pueda expandirse y contraerse. Los músculos intercostales son los músculos que se encuentran entre las costillas. Durante la respiración, estos músculos se contraen y empujan la caja torácica hacia arriba, mientras que el diafragma se desplaza hacia abajo. Esto expande el tórax y hace que el aire llene los pulmones. Cuando la vía respiratoria alta (tráquea) o las pequeñas vías respiratorias de los pulmones (bronquiolos) resultan parcialmente obstruidos, el flujo de aire se restringe. Como resultado, los músculos intercostales se retraen entre las costillas. Esta retracción de los músculos del tórax hacia adentro es un signo de obstrucción de las vías respiratorias. 2. Sonidos hiperresonantes: es un sonido de tono muy bajo, intensidad muy alta y duración muy larga y que generalmente aparece cuando percutimos zonas pulmonares que anormalmente se encuentran repletas de aire. 3. Bulas: espacio que contiene aire dentro de un pulmón. Bulas de enfisema son una distensión de los espacios aéreos pulmonares de más de un cm de diámetro.
- 5. Desarrollo delcaso A. ¿Qué es trabajo respiratorio?, descríbalo biofísicamente. ¿Qué es disnea? ¿Qué es un tórax en tonel? Relacione estos dos signos con el trabajo espiratorio. El trabajo respiratorio es el trabajo requerido para los movimientos respiratorios. Es el producto acumulado de la presión instantánea desarrollada por los músculos respiratorios y el volumen de aire desplazado durante un ciclo respiratorio. Es un trabajo que desplaza volúmenes de aire debido a la fuerza muscular. Biofísicamente, en la respiración normal, la contracción de los músculos respiratorios solo ocurre durante la inspiración porque es un proceso activo mientras que la espiración es un proceso pasivo ya que se debe a la relajación muscular. En consecuencia, los músculos respiratorios normalmente solo trabajan para causar la inspiración y no la espiración. Los dos factores que tienen la mayor influencia en la cantidad de trabajo necesario para respirar son: distensibilidad de los pulmones que es una resistencia estática, esta resistencia se opone al estiramiento del aumento por lo que si aumenta la resistencia elástica debe hacerse un mayor trabajo respiratorio para movilizar el aire ; y resistencia de las vías aéreas al flujo aéreo que es una resistencia dinámica que se caracteriza por las secreciones, pliegues de tejido, anillos y bifurcaciones presentes en las vías que aumentan la fricción. Disnea es la dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. Sensación subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiración eficiente.
- 6. Tórax en tonel es un estado del tórax que se caracteriza porque el diámetro anteroposterior del mismo ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Cuando hay disnea, el trabajo respiratorio aumenta porque se usan los músculos accesorios durante la espiración, es decir los abdominales y los intercostales internos. Cuando tiene una espiración forzada, aumenta el trabajo respiratorio y se espira forzadamente porque el tórax no está en una posición adecuada. B. ¿Qué es FEV1 y FVC? ¿Cómo se pueden relacionar y que le indicaría esta proporción? Explique y relacione con sus resultados y discusión en la práctica de laboratorio de biofísica respiratoria. FEV1 significa Volumen Espiratorio Forzado, también conocido como la capacidad vital cronometrada en el primer segundo. FVC es el volumen de aire dado por la suma del volumen corriente y los dos volúmenes de reserva. FEV1 representa el porcentaje de la capacidad vital expirada en el primer
- 7. segundo y una persona normal debe espirar el 80% de su capacidad vital. La FVC del paciente es 3.0 L y la FEV1 es 2.7 L; la FEV1 en este caso representa el 90% de la capacidad vital del paciente, sin embargo los valores reales están disminuidos, por lo que sugerimos que tiene una patología restrictiva. En la experiencia del laboratorio, nuestra compañera obtuvo la FEV1 con un valor de 2, 93 L y la FVC con un valor de 3, 38 L. Y haciendo la relación, el % fue de 87%, lo cual quiere decir que nuestra compañera podría tener una patología restrictiva. Este resultado no es del todo seguro, pues hubo errores al momento de la práctica. C. ¿Cuáles son los ruidos respiratorios normales que se escuchan a la percusión del área pulmonar? ¿Son normales los del paciente? Explique Los ruidos respiratorios normales que se escuchan a la percusión del área pulmonar son los resonantes, que se caracterizan porque suenan hueco en los órganos llenos de aire en condiciones normales del órgano. Los ruidos del paciente no son normales, porque tiene ruidos hiperresonantes, que son como el resonante pero a veces de tono más agudo y con alta intensidad y se da en pulmones por ejemplo enfisematosos o cuando hay un neumotórax. Hay hiperresonancia porque entra mayor cantidad de aire de la que sale.
- 8. D. Investigue los hallazgos y trate de relacionar con la historia del paciente. Los hallazgos radiográficos fueron la presencia de un diafragma aplanado y de bulas. Al observar la historia clínica del paciente, este tiene un trabajo respiratorio elevado, el tórax en tonel y disnea, es decir que nuestro paciente no tiene una respiración normal. El diafragma se mantiene aplanado y pierde su forma de cúpula porque la cantidad de aire que entra no sale, por ende, los pulmones se ven de mayor tamaño al estar llenos de aire y la posición del tórax dificulta que el diafragma se relaje adecuadamente. Este estado de los pulmones debilita la pared del pulmón, los alveolos se debilitan, algunos ceden y se rompen porque están bastante distendidos; y se escapa aire y por eso se forma la bula. Las bulas son espacios que contienen aire dentro de un pulmón.
- 9. E. ¿Qué es la ingurgitación yugular? ¿Qué le sugiere? Indique como ha variado la presión transmural en este caso. Ingurgitación yugular es un signo que aparece cuando existe aumento de la presión en el sistema de la vena cava superior. No es más que la “hinchazón” de las venas yugulares externas, las grandes venas que drenan la sangre de la cabeza para devolverla al corazón. Hay poco retorno venoso, pero en relación con la capacidad del corazón de vaciarse, el retorno es mayor. Al tener un mayor volumen pulmonar, la presión pulmonar aumenta y esto afecta el trabajo de la arteria pulmonar que conduce la sangre del ventrículo derecho al pulmón. Al afectarse el trabajo de la arteria pulmonar, se afecta el gradiente de presión y la presión en el ventrículo derecho quedándose con más sangre y afectando el trabajo de la aurícula derecha. Esto aumenta la presión en la vena cava superior y por ende, provoca la inflación de la vena yugular. Las valvulas de corazón se abren al paso de la sangre de una menor presión a una mayor. Esto aumenta el trabajo cardiaco, lo que causa el aumento de la frecuencia cardiaca. En una obstruccion, la presión intraalveolar o PIA (presión que ejerce el aire contenido en los alveolos) y la presión intrapleural o PIP (presión entre las pleuras), ambas están aumentadas. Si recordamos la definición de la presión transmural, esta es igual a la diferencia de la PIA menos la PIP, entonces según la grafica presión vs volumen de las presiones pulmonar es podríamos calcular que la presión transmural estaría aumentada. Ejemplo: PIA en respiración normal = 0; PIP en respiración normal = -5; entonces la
- 10. presión transmural = 0 – (-5) = +5. En obstrucción, estableciendo valores probable, si la PIA = + 3 y la PIP = -4; entonces la presión transmural = + 3 – (-4) = +7. La presión transmural aumenta. F. ¿Esta hipoventilando este paciente? ¿Qué variables biofísicas respiratorias se han afectado y qué clase de problema respiratorio sugiere usted que padece? Sustente. Si una persona hipoventila, el nivel de dióxido de carbono en el cuerpo se eleva, lo cual ocasiona poco oxígeno en la sangre. Puede estar hipoventilando porque su capacidad vital esta disminuida debido al poco recambio en los alveolos. Para tener una certeza de la hipoventilacion, se necesita hacer un examen de gases arteriales donde la PCO2 debe estar aumentada y la PO2 debe estar disminuida. Las variables biofísicas respiratorias afectadas son la FEV1 y la FVC que están disminuidas.
- 11. En base a los valores de la espirometria, la relación entre estas variables es del 90%, lo que nos indica que podría tener una patología restrictiva, como ya dijimos anteriormente. En base a los síntomas y signos ya mencionados, nuestro paciente podría padecer de una patología obstructiva; y todas indican que podría tratarse de un enfisema, el paciente tiene EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Esto implica un daño a los pulmones con el tiempo y está estrechamente relacionado con el tabaquismo del paciente. Todo nos indica que puede tener una patología mixta. Un enfisema está caracterizado por pérdida de la elasticidad pulmonar, destrucción de las estructuras que soportan el alvéolo y destrucción de capilares que suministran sangre al alvéolo. El resultado de todo ello es el colapso de las pequeñas vías aéreas durante la respiración, conduciendo a una obstrucción respiratoria y a una retención de aire en los pulmones. En los pacientes con enfisema los hallazgos característicos son taquipnea, una fase respiratoria disminuida debido a la retención de volúmenes de aire, tórax en posición inspiratoria y uso de los músculos accesorios de la respiración. En el examen radiológico, presentan los pulmones hiperinsuflados, un diafragma deprimido y un aumento del diámetro posteroanterior (tórax en tonel). Al poder padecer enfisema, esto explica la razón de la hipoventilacion debido a que hay poco recambio gaseoso en los alveolos y por ello, hay poco oxigeno y menos dióxido de carbono. Dado que en el enfisema se afectan principalmente vías de baja resistencia, se verá afectada la parte final de la fase de espiración forzada y se podrá detectar el enfisema cuando se valora el volumen espiratorio forzado. Por último, investigamos que la patología restrictiva da como consecuencia
- 12. áreas hipoventiladas, volúmenes pulmonares aumentados y trabajo respiratorio elevado, entre otras. Estas consecuencias están en común con las de la patología restrictiva. Esto nos indica, que si puede presentar ambas patologías.
- 13. Puntualizaciones En las patologías obstructivas se ve afectada la resistencia estática y en las patologías restrictivas se ve afectada la resistencia dinámica • Cuando el paciente presenta disnea, el trabajo muscular respiratorio aumenta y la inspiración se vuelve activa por el uso de los músculos accesorios • Si la relación FEV1/FVC es mayor del 80% significa una patología restrictiva y si es menor del 80 % significa una patología obstructiva • El tórax en tonel y el diafragma aplanado son signos que indican un daño crónico en los pulmones • En la hipoventilacion, la presión parcial de CO2 aumenta y la presión parcial de O2 disminuye • La presión transpulmonar puede variar dependiendo de cómo se afecta la presión intra-alveolar y la presión intrapleural