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Depresión Crónica y Refractaria

Robert H. Howland, M.D.Assistant Professor of Psychiatry;
Western Psychiatric Institute and Clinic; Univ. of Pittsburgh.

La depresión es uno de los estados clínicos mas de2. En verdad, dada la amplia variedad de fármacos anti-
comunes observado en los medios clínicos o psiquiátricos. depresivos efectivos, de psicoterapias específicas para la
Pese a la idea sostenida de que la depresión es una enfer- depresión y de terapia electroconvulsivante (ECT), la
medad de tiempo limitado que responde bien al tratamien- depresión rebelde debería considerarse como un concepto
to, una significativa minoria de pacientes padecen relativo que depende de la cantidad y tipos de tratamien-
síntomas depresivos crónicos o no responden a los trata- tos que han sido probados y han fallado3. Además, la efi-
mientos antidepresivos estandar. cacia del tratamiento antidepresivo es importante. Los
En los medios clínicos se hallan patrones crónicos de pacientes no deberían ser considerados rebeldes a ningún
depresión en un 9-31% de pacientes y en un 3-5% de las fármaco antidepresivo salvo si han recibido la dosis máxi-
personas de la comunidad1. Además, a pesar de la disponi- ma recomendada durante un periodo de al menos 4-6
bilidad de los diferentes fármacos antidepresivos, aproxi- semanas. Una proporción significativa de pacientes con
madamente el 10-13% de los pacientes depresivos no depresión rebelde no han recibido el tratamiento adecua-
responden al tratamiento2. Por tanto los patrones depresivos do,4 y a menudo responden mejor cuando se optimiza su
crónicos y rebeldes representan un significativo porcentaje tratamiento.
de pacientes con transtornos de humor.
Generalmente se reconocen diversos sub-tipos de ANALOGIAS CLINICAS DE LA DEPRESION
depresión crónica. Estos incluyen, episodios depresivos agu- CRONICA Y REBELDE
dos de al menos dos años de duración (depresión crónica La depresión crónica puede desarrollarse a cual-
aguda), depresiones agudas que han remitido parcialmente quier edad, pero a menudo se inicia en edad temprana y
con síntomas residuales que persisten al menos durante 2 puede durar largos años. Los pacientes con distimia
años, y distimia, que presenta menos síntomas que la presentan un riesgo elevado de desarrollar una depre-
depresión aguda y que como mucho persiste al menos sión aguda, y dicho estado ha sido denominado depre-
durante 2 años. La distimia también se divide en episo- sión doble. Investigaciones recientes desarrolladas por
dios tempranos y tardíos (ej. episodios antes o después de nuestro grupo han hallado que la depresión crónica
los 21 años). Además, es importante especificar el curso aguda y la depresión doble tienen mas similitudes que
longitudinal de la depresión. diferencias.5-6 A pesar de que pueda darse una recupera-
Por consiguiente, debería especificarse si un episodio de ción espontánea,7 las posibilidades de una recuperación
depresión aguda se halla sobrepuesto a la distimia (depresión total disminuyen considerablemente durante el segui-
doble), o si existe una recuperación sintomática total o parcial miento a largo terminio.8 Entre el 10-20% de los pacien-
entre los episodios depresivos agudos recurrentes. Incluso la tes recuperados de un episodio depresivo agudo
presencia de síntomas depresivos leves posee un riesgo signi- desarrollan una trayectoria crónica durante un episodio
ficativo de recaída o de persistencia de la depresión. posterior. Cada nuevo episodio depresivo puede por lo
En comparación con la depresión crónica, no existe tanto, acarrear un riesgo inherente de convertirse en
una clasificación uniforme aceptada de la depresión rebel- crónico.

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Diversos rasgos de personalidad, como neurosis, acti- personalidad15 y comorbilidad psiquiátrica y cínica16,17 se
tudes disfuncionales, introversión, dependencia, obsesión hallan asociados con la depresión rebelde. Así mismo la
y sensibilidad interpersonal se hallan asociadas con la cronicidad es asociada con una respuesta pobre al tra-
cronicidad en la depresión.1 En particular, el aumento de tamiento.18,19 Un historial anterior de no respuesta al trata-
neurosis y los altos niveles de actitudes disfuncionales se miento también predice una pobre respuesta durante
hallan relacionadas con la depresión persistente. Los trans- episodios subsecuentes,14,19 aunque dichos pacientes puedan
tornos de personalidad son diagnosticados con frecuencia mejorar de vez en cuando.20 Otro factor importante en la
en los pacientes con depresión crónica.9 También, se hallan depresión rebelde es la severidad de la depresión.
asociados con la periocidad de la depresión, los altos nive- Generalmente formas más severas de depresión responden
les de estrés de la vida cotidiana, las disfunciones maritales menos bien a todos los tipos de antidepresivos, aunque exis-
y familiares y el deterioro social. Estos hallazgos señalan la te una reciente evidencia de que los antidepresivos tricícli-
importancia de los factores psicológicos y de los estresores cos (TCAs) pueden ser algo más efectivos que los nuevos
psicosociales en los pacientes con depresión crónica. antidepresivos inhibidores selectivos de serotonina (SSRIs)
En añadidura a los transtornos de personalidad, los en pacientes ingresados con depresión severa, melancóli-
pacientes depresivos crónicos a menudo presentan otras cos.21,22 Finalmente, diferentes subtipos de depresión pue-
condiciones de enfermedad, que incluyen transtornos de den responder menos bien a ciertos antidepresivos. Por
ansiedad, abuso de substancias y enfermedades médicas.9,10 ejemplo, los TCAs pueden ser menos efectivos que los inhi-
Diversos estudios han hallado que el hipertiroidismo subclí- bidores de monoaminas oxidasas (MAOIs) en depresiones
nico prevalece en mayor medida en pacientes con depresión atípicas bipolares, y las depresiones psicóticas responden
crónica que en aquellos con depresión aguda.10,11 menos bien a los fármacos antidepresivos solos.2
Los pacientes depresivos crónicos, incluso aquellos De forma similar, los rasgos de personalidad subya-
con síntomas leves, presentan un elevado riesgo de suici- centes pueden afectar a la respuesta de ciertos tipos de anti-
dio12,13 y son grandes utilizadores de los servicios médicos.10 depresivos, como la respuesta favorable de la SSRI
Desgraciadamente, una mayoría de dichos pacientes nunca fluoxamina en pacientes depresivos con personalidades
han sido tratados por depresión o han sido medicados ina- compulsivas.23
propiadamente con fármacos hipnótico-sedantes ya que su
condición depresiva no es reconocida.1 Por ejemplo, nuestro FARMACOTERAPIA DE LA DEPRESION
grupo de investigación recientemente ha hallado entre un CRONICA Y REBELDE
grupo de 198 pacientes padeciendo depresión crónica aguda Estudios recientes que investigan la farmacoterapia de
o doble depresión, que más del 50% nunca han sido medi- la depresión crónica han utilizado los TCAs.18,24 Los resulta-
cados con un antidepresivo y el 20% han recibido un tratados sugieren que los TCAs son efectivos, pero la respuesta
miento antidepresivo inadecuado (ej. dosis subterapéuticas media es a menudo menor que la observada en la depresión
o duración de tratamiento insuficiente).5 Con lo cual, solo se grave aguda. Un menor número de estudios han utilizado
les habría dado al 25% de estos pacientes un tratamiento los MAOIs y sugieren que estos pueden ser superiores a los
antidepresivo adecuado. Este trabajo demuestra claramente TCAs en el tratamiento de la depresión crónica.
que la depresión crónica es un problema de enfermedad Estudios mas recientes han investigado la utilización
pública no reconocido y no tratado. de los antidepresivos serotoninérgicos en la depresión cró-
Aunque no ha sido estudiado en profundidad, las corre- nica. La fluoxetina y la ritanserina son significativamente
relaciones clínicas de la pobre respuesta al tratamiento anti- más efectivas que el placebo, incluso en pacientes que no
depresivo son similares a aquellas halladas en la depresión responden a otros tratamientos.24,26 También existe alguna
crónica. Así, los altos niveles neuróticos y características evidencia que en pacientes con depresión grave, los que res-
disfuncionales,14 apoyo social inadecuado,14 transtornos de ponden a la fluoxetina presentan síntomas depresivos cróni-

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cos y no responden a otros antidepresivos de lo que lo hacen nina y el bloqueador norepinephrine, venlafaxine, han mos-
los que responden a la imipramina.1 Recientemente nuestro trado resultados prometedores entre los pacientes rebeldes a
grupo de investigación ha hallado que entre un grupo de 416 múltiples tratamientos antidepresivos, incluyendo ECT.34
pacientes con distimia, la imipramina y sertralina eran igual Otro enfoque de tratamiento en la depresión rebelde es
de efectivas y superiores al placebo.27 el incremento de los antidepresivos.Se ha demostrado clara-
También hallamos una respuesta media del 60% a la mente que el aumento de litio es un tratamiento efectivo en
imipramina o sertraline entre 200 pacientes con depresión la depresión rebelde, y ha sido utilizado con éxito con
crónica aguda o con doble depresión.6 TCAs, SSRIs y MAOIs.35 También a sido utilizado en el tra-
Solamente un estudio ha investigado la eficacia de la tamiento de la depresión rebelde el incremento de la hor-
terapia electroconvulsiva en la depresión crónica. Dicho mona tiroidea2, y un estudio reciente halló que era igual de
estudio halló que los pacientes con depresión doble respon- efectivo que el incremento del litio.36
dían igual de bien que los pacientes con depresión grave Aunque la eficacia de este enfoque ha sido cuestiona-
aguda, pero que de alguna manera presentaban síntomas da, existe la evidencia de estudios clínicos y animales que la
residuales inmediatamente después del tratamiento y reca- disfunción tiroidea se halla asociada significativamente con
yendo en un año.28 la depresión rebelde.16 Otras estrategias de incremento utili-
Finalmente, han habido escasos estudios que hayan zando estimulantes, tryptophan y buspirona han tenido éxis-
investigado los tratamientos de largo terminio de la depre- to pero no han sido bien estudiadas.2,31
sión crónica. Las investigaciones disponibles sugieren que Desde que los SSRIs son los antidepresivos comunes
los pacientes con depresión crónica tratados activamente con más utilizados ahora, un tema importante es el tratamiento
imipramina, phenelzine o fluoxetina presentan una mayor de la depresión rebelde SSRI.
recuperación a largo plazo que los pacientes sin tratar.1,29 Es importante asegurar la adecuación del tratamiento,
Sin embargo, a pesar de la insuficiencia de datos, la aunque esto no ha sido investigado como lo ha sido para
morbilidad global de los pacientes depresivos crónicos, y su los TCAs. Por ejemplo, la larga vida media de la fluoxeti-
elevado riesgo a las subsecuentes recaídas, reafirma la nece- na sugiere que podría ser necesaria una mayor duración
sidad del tratamiento de mantenimiento. del tratamiento antes de afirmar una no respuesta a éste.37
En pacientes con depresión rebelde, es importante También se han defendido mayores dosis de fluoxetina,38
asgurar un régimen de tratamiento óptimo y la revaluación pero existe alguna evidencia de que la no respuesta puede
del diagnóstico antes de considerar otros enfoques alternati- darse a una sobremedicación.39 Existe un reciente interés
vos de tratamientos. Si bien los antidepresivos corrientes por los posibles efectos sinérgicos de las drogas que afec-
disponibles tienen casi igual eficacia, muchos pacientes que tan la neurotransmisión serotonérgica y adrenérgica, de tal
no responden a un antidepresivo a menudo responden a forma que la combinaciones de TCAs y SSRIs han sido
otro. Así mismo, existe escasa evidencia de que pacientes utilizadas con un éxito modesto en la depresión rebel-
que no responden a un antidepresivo pueden responder a de.2,31,40,41 También se ha demostrado la efectividad del
otro de la misma clase.2 Por lo tanto, un enfoque alternati- aumento del litio con las SSRIs.35 Un estudio reciente
vo es cambiar a otra clase de antidepresivo.30 sugiere que los que responden parcialmente a 8 semanas
Muchos estudios han demostrado que los MAOIs son de fluoxetina pueden responder mejor a un incremento de
efectivos en la depresión rebelde TCA.2 La Clomipramina la dosis que a añadir litio o la TCA desipramina, mientras
y la SSRIs fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram que los que no responden pueden responder mejor a altas
también son efectivos en la depresión rebelde TCA, aunque dosis o al aumento del litio que al aumento de desiprami-
no todos los estudios han mostrado buenos resultados.2,31 na.42 Estos hallazgos sugieren que no existe un enfoque
Dos estudios han hallado que el bupropion también es efec- claro para tratar la depresión rebelde SSRI, y que es nece-
tivo en la depresión rebelde TCA.32,33 Finalmente, la seroto- sario un mayor estudio.


Finalmente, el ECT es un tratamiento muy efectivo CONCLUSION
para la depresión rebelde, pero la proporción de respuesta Los hallazgos de dichos estudios sugieren que las
es menor que la observada en la depresión no rebelde 43 y depresiones crónicas y rebeldes representan el resultado
existe un cierto riesgo de una recaída temprana tras el final de factores múltiples inetaractivos biológicos, psico-
ECT.44 Igualmente estos pacientes tampoco mantienen su sociales y sociales.
remisión con el mismo tratamiento antidepresivo que se La farmacoterapia o psicoterapia sola puede ayudar a
había utilizado antes del ECT, y pueden beneficiarse más muchos de estos pacientes, pero la persistencia, gravedad e
de un regimen antidepresivo alternativo 44 o del manteni- interacción de estos factores biopsicosociales puede expli-
miento con ECT.45 car la pobre respuesta al tratamiento. Por lo tanto, estos
PSICOTERAPIA DE LA DEPRESION pacientes pueden necesitar el tratamiento combinado para
CRONICA O REBELDE tener una respuesta óptima. El tratamiento con éxito ha de
ser mantenido indefinidamente ya que el inicio y parada
La terapia cognitiva ha sido la forma de psicotera- repetida de los fármacos antidepresivos puede fomentar la
pia mas estudiada para el tratamiento de la depresión cronicidad y la resistencia a lo largo del tiempo.49,50
crónica o rebelde.1,14,46 Aunque estos hallazgos no son Agradecimiento: Este trabajo ha sido subvencionado en parte por Young
definitivos, algunos estudios sugieren que tiene igual o Investigator Award del National Alliance para la Research on Schizophrenia
and Depression.
mayor eficacia que otras psicoterapias o farmacotera-
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