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CONCEPTOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Desequilibrio entre el aporte de oxígeno, y su demanda en el tejido miocardio originando una isquemia miocárdica que puede manifestarse según su intensidad y duración como:

ANGINA DE PECHO: Molestia dolor u opresión generalmente torácica por isquemia miocárdica transitoria. El término inestable indica exclusivamente una evolución imprevisible y no necesariamente desfavorable, ya que la mayoría evoluciona a una angina estable

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE ESFUERZO (según la Canadian Cardiovascular Society) El dolor se desencadena por una actividad física extenuante. El ejercicio físico habitual no produce anginaExiste una ligera limitación de la actividad física habitual. Los pacientes con angina de esfuerzo grado II tienen dolor cuando andan en llano más de dos manzanas o suben más de un tramo de escaleras El paciente padece una limitación importante de la actividad física ordinaria, y la angina se desencadena al andar en llano dos manzanas o subir un tramo de escaleras El dolor aparece ante mínimos esfuerzos e incapacita para realizar cualquier tipo de actividad física

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA ANGINA INESTABLE

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDOANTECEDENTES PERSONALES:Factores de riesgo coronario: hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia.

Historia previa de cardiopatía isquémica: tipo y tratamiento administrado, evolución reciente, resultados de las exploraciones realizadas (invasivas y no invasivas) y tratamiento actual. Una coronariografía reciente normal generalmente descarta el origen coronario del dolor.

Factores precipitantes: Son enfermedades y/o tratamientos asociados, que pueden enmascarar, precipitar o exacerbar un SCA, con o sin estenosis coronaria coexistente, bien por un aumento del consumo miocárdico de oxígeno (taquicardia, tirotoxicosis, estado hiperadrenérgico, estrés emocional súbito , hipertensión arterial, estenosis aórtica), bien por una disminución del aporte de oxígeno al miocardio ( hipoxemia, anemia, metahemoglobinemia)CLÍNICA:Características del dolor torácico con perfil coronario

Retrosternal, como «mano en garra» o «puño cerrado». Puede irradiarse a ambos músculos pectorales, a la mandíbula, los codos, las muñecas, el epigastrio o la región interescapular

El dolor puede aparecer en reposo o desencadenarse después del ejercicio físico o ante una situación de estrés

Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el IAM

< 10 min en la angina típica, > 20 min en la angina prolongada, > 40 min en el IAM.

Opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente. Rara vez se presenta como quemazón o dolor punzante. Nunca pulsátil ni como «pinchazos»

Respuesta a la nitroglicerina sublingual

EL dolor suele mejorar o desaparecer cuando el SCA se de debe a una angina pero raras veces lo hace si se trata de un IAM

Estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño (angina vasoespástica o de Prinzmetal) y, en general, cualquier circunstancia que aumente el consumo miocárdico de oxígeno

Reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa

Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez, sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones

Comparación con episodios previos EXPLORACIÓN FÍSICA: La exploración física puede ser normal, si bien puede auscultarse un cuarto tono durante la crisis de dolor, un tercer tono cuando se asocia a insuficiencia cardíaca o un soplo sistólico exponente de una insuficiencia mitral transitoria secundaria a isquemia miocárdica. Asimismo, hay que dedicar especial atención al reconocimiento de signos derivados de la afección de basedel paciente, para determinar los factores que han precipitado el episodio (hipertensión arterial mal controlada, tirotoxicosis, anemia, hipoxemia, etc.). Si el IAM afecta al ventrículo derecho (VD), puede haber una insuficiencia ventricular derecha, cuya intensidad depende de la masa ventricular afectada, con cuadros de bajo gasto cardíaco y congestión venosa sistémica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:ElectrocardiogramaAnte la mera sospecha de SCA, debe realizarse un ECG de 12 derivaciones en los primeros 5 min desde la llegada del paciente a urgencias, y debe interpretarse en los primeros 10 min si el dolor es persistente, o en los primeros 30 min si el dolor hubiera desaparecido y fuera sugestivo de patología potencialmente muy importante repetir esta exploración a las 6 y 24 h, en cada recurrencia del dolor y cuando haya cesado éste. Asimismo, se recomienda realizar un nuevo EC G antes de que el paciente sea dado de alta. Si es necesario, se registran derivaciones adicionales, como V3R, V4R, V7-V9. Es imprescindible la colocación correcta de los electrodos, sobre todo los de las derivaciones precordiales, y hay que tener en cuenta que, para que tengan valor diagnóstico las alteraciones electrocardiográficas, deben aparecer en dos o más derivaciones contiguas.

ANGINA INESTABLEDurante la crisis del dolor puede encontrarse:

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO(FASE AGUDA)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO(FASE EVOLUCIONADA)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDALa interpretación electrocardiográfica de un IAM cuando existe un bloqueo de rama izquierda, ya sea previo o secundario a aquél, entraña gran dificultad, ya que con frecuencia no aparecen las alteraciones mencionadas con anterioridad. En estas circunstancias, debe sospecharse IAM ante la aparición de:

LOCALIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO*Imagen en espejo en v 1 1 y v v2: necrosis (onda r), lesión transmura l (infradesnivelación del segmento st), isquemia transmural (ondas t altas y simétricas).

CLASIFICACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ENFERMEDADES NO CORONARIAS CON ELEVACION DE TROPONINAS

ENZIMASTROPONINAS CARDIACAS (I Y T).

CREATINCINASA (CK) Y SU ISOENZIMA MB (CK-MB).

Otras causas de la elevación de la creatincinasa-MB

PROBABILIDAD DE QUE EXISTA ENFERMEDAD CORONARIAALTA PROBABILIDAD .CUANDO PRESENTA UNA O MAS DE ESTAS CARACTERÍSTICAS

PROBABILIDAD INTERMEDIA. AUSENCIA DE TODAS LAS CARACTERÍSTICAS DE ALTA PROBABILIDAD Y PRESENCIA DE UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTESBAJA PROBABILIDAD. AUSENCIA DE TODAS LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS PROBABILIDADES ALTA E INTERMEDIA Y PRESENCIA DE UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTES:

ESTRATIFICACION DEL RIESGOSCASET El diagnóstico y la estratificación del riesgo a corto plazo deben basarse en el conjunto de datos que aporta la historia clínica, el ECG, los marcadores enzimáticos y los resultados de la clasificación de riesgo. Esto es imprescindible para decidir el destino de los pacientes y la conducta terapéutica.Existen múltiples clasificaciones, como la de Braun- wald, la clasificación GRACE o la TIMI Risk Score (TRS), para la evaluación inicial y posterior del riesgo, que tienen un diferente grado de dificultad y utilidad en la práctica clínica diaria.

RIESGO ELEVADO(SE CONSIDERAN DE RIESGO LOS PACIENTES QUE PRESENTAN UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS):

RIESGO INTERMEDIO(NO TIENEN NINGUN CRITERIO DE RIESGO ELEVADO PERO TIENEN UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS):

RIESGO BAJO(NO TIENEN NINGÚN CRITERIO DE LOS ANTERIORES PERO SI PRESENTAN UNO DE LOS SIGUIENTES):

SCACESTSe basa en la situación hemodinámica del paciente (clasificación de Killip).Criterio de ingreso(Todos los pacientes con SCA requieren ingreso hospitalario. Su destino depende del tipo de SCA y de la estratificación del riesgo):COMPLICACIONESELECTRICAS:

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