Sepsis intra abdominal
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Este documento describe la sepsis intra-abdominal, incluyendo su definición, criterios de diagnóstico, tipos, fisiopatología, manejo y tratamiento antimicrobiano. La sepsis intra-abdominal es una infección de cualquier viscera abdominal que afecta usualmente el peritoneo. Su diagnóstico se basa en criterios clínicos e inflamatorios y confirmación por imágenes. Su tratamiento incluye reanimación, antibióticos de amplio espectro y cirugía cuando sea necesario.
![Bibliografia
1. Loganathan A., Gunn J., The Surgical Treatment of intra-abdominal sepsis.
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4. Romero C., Cornejo R., Tobar E., Galvez R., Llanos., Castro O., Reanimacion
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Colangitis aguda debida a coledocolitiasis:¿Cirugía tradicional o drenaje biliar
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Ago 11] ; 129(7): 757-762. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000700008&lng=es
. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000700008.](https://image.slidesharecdn.com/sepsisintra-abdominal-130917210004-phpapp01/85/Sepsis-intra-abdominal-61-320.jpg)
Sepsis intra abdominal
- 1. Sepsis intra- abdominal Dr. Aldo Márquez Gómez R1CG
- 2. Definicion • Infeccion de cualquier viscera intraabominal que usualmente afecta el peritoneo(1) • La sepsis se define como la presencia (probable o documentada) de la infección junto con manifestaciones sistémicas de infección(2)
- 3. Definicion • La sepsis grave: Sepsis más disfunción orgánica inducida por sepsis o hipoperfusión tisular(2) • El Shock Septico: sepsis severa, más hipotensión no revirtieron con la adecuada reanimación con líquidos(2)
- 4. Criterios Diagnosticos(2) VARIABLES GENERALES Fiebre (> 38.3°C) Hipotermia (temperatura central < 36°C) FC >90/min o mas de 2 DE del valor normal para la edad Taquipnea Alteraciones del estado mental Edema Sinificativo o balance positivo (>20ml/kg en 24hrs) Hiperglucemia (glucosa plasmatica > 140) en la ausencia de diabetes
- 5. Criterios Diagnosticos(2) VARIABLES INFLAMATORIAS Leucocitosis (WBC > 12,000 μL–1) Leucopenia (WBC count < 4000 μL–1) WBC Normal con mas de 10% de formas inmaduras Proteina C-Reactiva mas de dos DE arriba del valor normal Porcalcitonina en plasma mas de dos DE del valor normal VARIABLES HEMODINAMICAS Hipotension Arterial (SBP < 90mm Hg, MAP < 70mm Hg, o una disminucion SBP > 40mm Hg en adultos o mas de dos DE para la edad)
- 6. Criterios Diagnosticos(2) VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA Hipoxemia Arterial (Pao2/Fio2< 300) Oliguria Aguda (gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por al menos 2 horas a pesar de reanimacion con fluidos) Incrementos de Creatinina > 0.5mg/dL or 44.2 μmol/L Anormalidades de la Coagulacion (INR > 1.5 or aPTT > 60 s) Ileo (Ausencia de Ruidos Peristalticos) Trombocitopenia (Conteo plaquetario < 100,000 μL– 1) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4mg/dL or 70 μmol/L) VARIABLES DE PERFUSION TISULAR HIperlactatemia (> 1 mmol/L) Llenado Capilar Disminuido
- 7. Tipos(3) • No Complicada • Contenida a un solo organo y no se extiende al peritoneo (apendicitisaguda,colecistitisaguda) • Complicada • Cuando la infeccion se disemina a mas de una viscera y puede causar ya sea peritonitis localizada o difusa(enfermedad diverticularperforada)
- 8. Tipos de Peritonitis • Primaria • Infeccion espontanea sin perdida de la continuidad gastrointestinal • Secundaria • La mas comun • Debida a perdida de la continuidad gastrointestinal • Terciaria • Peritonitis recurrente que ocurre posterior al tratamiento
- 9. Fisiopatologia 1. Bacterias o Toxinas (cavidad peritoneal) 2. Induccion de mastocitos y macrofagos 1. Secrecion de mediadores inflamatorios (TNFα, IL-1, IL6) 3. Inflamacion Sistemica Difusa 1. Daño Endotelial 2. Estado Procoagulable 3. Trombosis Microvascular 4. Hipoperfusion 1. Isquemia 2. Muerte celular
- 10. Manejo de sepsis (1,2,3) REANIMACION INICIAL •Durante las primeras 6 horas •Metas: a. PVC 8–12 mm Hg b. PAM ≥ 65 mm Hg c. Gasto Urinario ≥ 0.5 mL·kg·hr • Saturacion Venosa Central (Scvo 2 ) o Mixta (SvO 2 ) 70% o 65% respectivamente •Hasta corregir niveles de lactato (marcador de hipoperfusion)
- 11. Reanimacion Hidrica • Iniciar con >1000ml de cristaloides o 300-500ml de coloides en un periodo de 30 min(1,2) • Utilizar albumina en reposiciones grandes c/8hrs
- 12. Reanimacion Hidrica • Iniciar reanimacion con 30 mL/kg de cristaloides (Una porcion albumina) • En caso de no obtener respuesta utilizar Vasopresores
- 13. Vasopresores Objetivo •PAM 65 mm Hg •La Norepinefrina el el vasopresor de primera eleccion (0,10 µg/kg/min)(4) •Dopamina (alternativo en pacientes seleccionados)(CVR) •Todos los paciente que requieren vasopresores deben tener un cateter arterial si se cuenta con el recurso
- 14. Norepinefrina(4,5) • Presentacion: 4mg/4ml • Dosis Inicial 0,5 microgramos/kg/ min IV ir aumentando cada 3-5 min a intervalos de 0,5 microgramos/kg/min hasta conseguir efecto deseado • Diluir 4 mg + 250 mL SG5% (1 mL = 16 microgramos) • Para dosis altas: Diluir 8 mg en 250 mL SG5% (1 mL = 32 microgramos) • Paciente 70kg dosis 0.5 gammas a doble dilucion = 65ml hr
- 15. terapia Inotropica(2) Dobutamina 20 μg/kg/min mas vasopresor 1.Disfuncion miocardiaca, bajo gasto cardiaco aumento de presion de llenado 2.Signos de Hipoperfusion a pesar de buen volumen intravascular con adecuda PAM
- 16. Diagnostico • El diagnostico precoz y tratamiento oportuno disminuyen las complicaciones • La detección de IIA es primariamente clínica • En paciente críticamente enfermos puede ser difícil la evaluación
- 17. Diagnostico • Inicialmente el dolor puede ser vago (peritoneo visceral) • Constante, severo y localizado (peritoneo parietal)
- 18. diagnostico • La rigidez abdominal difusa sugiere peritonitis, y debe de ser precozmente manejada con reanimación hídrica y en caso necesario intervención quirúrgica
- 19. aproximación diagnostica • Radiografía simple de abdomen • Rx. Simple Torax • Identificar "Menisco Aéreo" • Dependen de la estabilidad del paciente
- 20. aproximación diagnostica • Aquellos que no se realiza laparatomia exploradora • Inestables • Ultrasonido • Estables • TAC (excepto en niños y jóvenes adultos)(3)
- 21. TAC(2) • Estable • Es el estudio de imagen optima para evaluar la mayoría de IIA • Mayor sensibilidad y especificidad
- 22. Apendicitis Aguda(3) • Apendicectomia tratamiento de elección • Tratamiento medico primario es seguro pero se asocia a alta tasa de recurrencia • Solo en pacientes donde la cirugía esta contraindicada
- 23. Apendicitis Aguda(3) • Laparoscopica vs Abierta • Menor incidencia de infección de heridas • Aumenta la incidencia de abscesos intraabdominales • Menor dolor postquirugico • Mayor costo Operatorio- menor recuperacion
- 24. Apendicitis aguda(3) • El uso de irrigación intra operatoria no previene la formación de abscesos y debe de ser evitada • Abscesos periapendiculares deben drenados vía USG (3) • No se requiere reintervencion solo en caso de recurrencia
- 25. Diverticulitis(3) • No complicada debe de ser manejo conservador con antibioticoterapia, contra G- y Anaerobios • Intrahospitalarios • Reanimación hídrica y antibióticos IV
- 27. Diverticulitis(3) • Abscesos diverticulares • < 4cm, Antibióticoterapi a • < 4cm Drenaje percutaneo vía USG
- 28. Diverticulitis(3) • Cirugía electiva • Debe de ser Individualizada (23.4y 24% recurrencia C yNC ) • En pacientes con abscesos pelvicos • Tratamiento por Laparoscopia solo en pacientes seleccionados
- 29. Diverticulitis(3) • Se requiere cirugía de emergencia en pacientes con DA con datos de irritación peritoneal o en falla de manejo conservador
- 30. Lesiones Intestinales traumaticas(3) • El tiempo entre la lesión y el manejo quirúrgico determina la morbilidad, la cirugía precoz se recomienda para mejorar el pronostico de estos pacientes
- 31. Lesiones Intestinales traumaticas(3) • La lesiones de Colon no destructivas • Cierre primario • Lesiones destructivas (>50%) • Anastomosis retrasada (excepto en pacientes de alto riesgo) en cirugía de control de daños
- 32. Perforaciones gastroduodenales(3) • La cirugía es el tratamiento de elección en úlceras perforadas • Cierre primario (sin parche) es seguro en lesiones <2cm • Ulceras grandes, con hemorragia o estenosis ; pueden requerir resección.
- 33. Perforaciones Gastroduodenales(3) • La reparación laparoscopia es segura en cirujanos experimentados • Biopsias transoperatorias • evaluar la causa
- 34. Perforación de intestino delgado(3) • Se debe de realizar cierre primario • Excepto en paciente con isquemia, lesiones malignas o múltiples lesiones contiguas • Solo en casos de manejo retrasado debe de realizarse ileostomia
- 35. Colecistitis Aguda • Laparoscopico: seguro y eficaz (3) • La cirugía temprana, disminuye la EIH, y el tiempo de recuperación. • Tardía: asociada a mayo tasa de conversión (27.9%) comparada con (11.9%)
- 36. Colecistitis Aguda(3) • Colecistostomia percutanea en paciente no candidatos a C.Lap • Cuando sea posible realizar C. Lap • Diagnostico precoz de perforación disminuye a morbi- mortalidad
- 37. Colangitis Ascendente(3) • Tratamiento Precoz • Antibiotico • Hidratacion • Descompresion Biliar
- 38. Colangitis Ascendente • 3 metodos de drenaje • Endoscopico(3) • Mas seguro • Menos Complicaciones • Percutaneo Trashepatico • Drenaje Abierto • Falla en drenaje endocopico o percutaneo • De otra manera CONTRAINDICADO (40% de mortalidad)(5)
- 39. IIA Post-quirugicas(3) • Terapia de soporte • Control del origen via drenaje o cirugia • Terapia antimicrobiana intensiva
- 40. IIA Post-quirugicas(3) • Drenaje Percutaneo • Optimo para abscesos localizados sin peritonitis generalizada • Control del origen debe de ser temprano • Tratamiento Inefectivo se asocia a alta mortalidad
- 41. Estrategia de Re- Laparotomia(3) • En pacientes con • Sepsis severa • Shock Septico • MODS • Cuando • Subjetivo (Dependiente de Cirujano) • Falla Organica Persistente
- 42. Estrategia de Re- Laparotomia (3) • 3 Metodos • Abdomen Abierto • Re-Laparotomia programada (36- 48hrs) • Re-Laparotomia A demanda
- 43. Estrategia de Re- Laparotomia • Laparotomia a demanda (recomendada)(3,4) • Racionalizar recursos, reducir costos y evita la necesidad de Re- laparotomías
- 44. Estrategia de Re- Laparotomia(3) • Abdomen abierto • Facilidad de exploracion subsecuente • Reduce el riesgo de HIA • Puede resultar en complicaciones posteriores • Fistulas, eviceracion, hernias gigantes. • Terapia de presion negativa
- 45. Estrategia de Re- Laparotomia(3) • Abdomen abierto • Despues de estabilizar al paciente • Se debe intentar el cierre definitico del abdomen • Cierre de fascia • Progresivo • Uso de mallas biologicas
- 46. Terapia Antimicrobiana(3) • Deben realizarse Cultivos del sitio de infeccion
- 47. Terapia Antimicrobiana • Esquema • Severidad • Patogenos probables • Riesgo de Resistencia
- 48. Terapia Antimicrobiana • Comunidad • Enterobacterias, Streptococos, Anaerobios (B. fragilis) • Nosocomiales • MR S.Aureus • Enterococos VR • CR Pseudomonnas • ESBL E. coli • Klebsiella MultiR • MDR Acinetobacter • Candida
- 49. Terapia Antimicrobiana • Comunidad • Espectro mas estrecho • En caso de Anti BT previa, covertura anti-ESBL E. coli • Nosocomial • Amplio Espectro • Mas antifungicos
- 50. Terapia Antimicrobiana • Secrecion de antibioticos a traves de la bilis • Patogenos • E. Coli, K. Pneumoie,B. Fragilis • En caso de que no exista leucocitosis persistente o fiebre, con adecuada respuesta al tx. se debe de acortar el esquema
- 51. Terapia Antimicrobiana • Empirica • Dentro de la 1ra hora (SS y ShockS) • Se debe de evaluar la fisiopatologia y la farmacocinetica del medicamento (hidrofilicos B-Lac, AmiG, GlucoPep)
- 52. Terapia Antimicrobiana • Adquirida en la comunidad, extra-biliar, estable sin ESBL • Ciproflocacino 400mg iv c/8h (inf. 30 min)+ Metronidazol 500mg iv c/8hrs (inf. 1hr) • Adquirida en la comunidad, extra-biliar, estable con ESBL • Tigecyclina 100 DU + 50 mg iv c/12hrs (inf. 2hrs)
- 53. Terapia Antimicrobiana • Adquirida en la comunidad, extra-biliar, inestable sin ESBL • Piperacilina/Tazobactam 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs • Adquirida en la comunidad, extra-biliar, estable con ESBL • Imipenem 500mg iv c/4hrs (inf. 3hrs) +/- Fluconazol 600mg DU (400mgIv c/24hrs) (inf. 2hrs)
- 54. Terapia Antimicrobiana • Adquirida en la comunidad, biliar, estable sin ESBL • Amoxicilina/Ac. Clavulanico 2.2g iv c/6hrs (inf. de 2 hrs) • O Ciprofloxacino 400mg iv c/8hrs (inf. 30min) + Metronidazol 500mg iv c/6hrs (inf. 1hr)
- 55. Terapia Antimicrobiana • Adquirida en la comunidad, biliar, estable con ESBL • Tigecyclina 100 DU + 50 mg iv c/12hrs (inf. 2hr) • Adquirida en la comunidad, biliar, inestable sin ESBL • Piperacilina/Tazobacta m 8/2g DU+ 16/4g (infusion para 4hrs) c/6hrs
- 56. Terapia Antimicrobiana • Adquirida en la comunidad, biliar, inestable con ESBL • Piperacilina/Tazobact am 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs + Tigecyclina 100 DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf. 2hrs) + Fluconazol 600mg DU (400mg IV c/24hrs) (inf. 2hrs)
- 57. Terapia Antimicrobiana • Nosocomial estable • Piperacilina/Tazobac tam 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs + Tigecyclina 100 DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf. 2hrs) + Fluconazol 600mg DU (400mg IV c/24hrs) (inf. 2hrs)
- 58. Terapia Antimicrobiana • Nosocomial Inestable • Piperacilina/Tazobactam 8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs) c/6hrs + Tigecyclina 100 DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf. 2hrs) + Echinocandin • Caspofunfin 70mg DU (50mg c/24hrs) • Anidulafungin 200mg DU (100mg c/24hrs) • Micafungin (100mg c/24hrs)
- 60. “O vos, quiintratis, omnispe auferte!” DANTE
- 61. Bibliografia 1. Loganathan A., Gunn J., The Surgical Treatment of intra-abdominal sepsis. Surgery. 2012; 30(12):662-666 2. Dellinger RP., Levy MM., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal SM., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012. 2013;41(2):580-637 3. Sartelli et al.: 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2013 8:3. 4. Romero C., Cornejo R., Tobar E., Galvez R., Llanos., Castro O., Reanimacion protocolizada del shock septico. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19:127-141 5. Anselmi M Mario, Salgado O Julio, Arancibia S Andrés, Alliu M Carla. Colangitis aguda debida a coledocolitiasis:¿Cirugía tradicional o drenaje biliar endoscópico?. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2001 Jul [citado 2013 Ago 11] ; 129(7): 757-762. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000700008&lng=es . http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000700008.