Colecistitis 7 7

Docente: Dr. Mauricio Heiras
José Pablo Domínguez
Bryant Luna Solano
Jesús Treviño Zúñiga

Característic
as
 Es la inflamación de la vesícula biliar en
presencia o ausencia de cálculos
biliares
Podemos dividirla en:
-Colecistitis aguda (con litiasis biliar)
-Colecistitis alitiásica aguda

Colecistitis
aguda
 Es la complicación más frecuente de una
litiasis biliar
 Signos distintivos:
 Inflamación de la pared de la vesícula biliar
 Dolor abdominal
 Sensibilidad en el CSD
 Fiebre y leucocitosis
 90% de los casos se deben a una obstrucción
en la salida por un calculo biliar en el
conducto cístico, cuello de la vesícula, bolsa
de Hartman
 10%  colecistitis alitiásica

Patogenia
 Generalmente ocurre cuando existe una impactación de
un calculo en el conducto cístico  provocando una
obstrucción
 La estasis de la bilis produce cambios en la mucosa de la
vesícula
Liberación de enzimas y mediadores proinflamatorios
(prostanglandinas)
Estudios con animales  ligadura del conducto cístico 
absorción gradual del contenido vesicular sin inflamación
 Es necesaria la presencia de un factor irritante luminal +
obstrucción  colecistitis

Patogenia
 Fosfolipasa A  liberada por un
traumatismo debido a la impactación
de los cálculos
-Convierte la lectina  Lisolectina
 Estudios revelan que la indometacina
(inhibidor COX), bloquea la respuesta
inflamatoria  disminución del dolor

Anatomía
patológica
 Vesicula biliar distendida con calculo
impactado en el conducto cístico
 Presencia de exudado inflamatorio
 Si se deja evolucionar  aparición de
liquido mucoide transparente
(hidropesía de la vesícula biliar)
 Cambios histopatológicos:
 Inflamación leve
 Edema
 Necrosis
 Perforación de la pared de la vesicula

Clasificación
patológica
Colecistitis edematosa
 2-4 días
 pared de la vesícula intacta
Colecistitis necrotizante
 3-5 días
 zonas de necrosis difusas
Colecistitis supurativa
 7-10 días
 abscesos que comprometen la pared

Criterios
diagnósticos y
grados de severidad

 Dentro de los últimos años, diversas modificaciones se han
realizado a las TG para poder encontrar estudios que validaran una
especificidad y sensibilidad alta para los criterios de diagnostico de
colecistitis
 Los primeros valores elevados tanto en especificidad como en
sensibilidad para los criterios de diagnostico se alcanzaron con los
estudios realizados en las TG del 2013, siendo estos de:
91.2%  especificidad
96.9%  sensibilidad
Diversos estudios revelan que el grado de severidad juega un papel
importante para el pronostico del paciente con colecistitis

 Sonografía  método de imagen de primera elección para
diagnostico de colecistitis aguda
Método no invasivo
Costo bajo
Facilidad de uso
Amplia disponibilidad
 Meta-analysis  revelan un 81% de sensibilidad + 83%
especificidad
 En ausencia de resultados por medio de la sonografía 
recomienda el uso de la colangiopancreatografía por resonancia
magnética

Hallazgos por imagen aceptados para
colecistitis:
 Pared vesicular >4 mm
 Eje longitudinal ≥8 cm
 Eje transversal ≥ 4 cm
 Cálculos biliares
 Acumulación de fluido
 Sombras lineales en el tejido graso periférico

Colecistitis
aguda de
grado III
(grave)
Es una colecistitis aguda asociada a
disfunción orgánica
 Afecta el pronostico vital
 Tasa de mortalidad 1-5%
 Causa síntomas sistémicos debido a
daño de órganos y afecta el pronostico
de supervivencia.
 La clasificación de TG13 se utiliza para
predecir el pronostico vital.

Grados de
severidad de
TG13 más
altos se
asocian a:
 Estancia hospitalaria mas alta
 Conversión de cirugía laparoscópica en
cirugía abierta mayor.
 Mayor numero de complicaciones
 Mayor numero de hallazgos
postoperatorios histopatologicos de
colecistitis gangrenosa y enfisematosa.
 Mayores gastos medicos.

Según estudio Alemán existen 8 Factores
identificados como de riesgo preoperatorios
para colecistitis aguda:
1. Edad
2. Sexo
3. IMC
4. Puntaje de la Sociedad de Anestesiólogos
(ASA).
5. Cólico recurrente
6. Grosor de la pared de la vesícula biliar.
7. Recuento de glóbulos blancos
8. Nivel de proteína C reactiva.

Un grupo italiano también informó los criterios
de diagnóstico para la colecistitis grave en
colecistitis gangrenosa y colecistitis flemática
que consta de cuatro factores:
1. Fiebre > 38 ° C,
2. Distensión de la vesícula biliar
3. Edema de la pared
4. Eventos adversos preoperatorios
(3 factores positivos tienen una sensibilidad del
98.6%).

TC/RM con contraste, hallazgos
específicos:
Engrosamiento irregular de la
pared de la vesícula biliar.
Aumento de la densidad del
tejido adiposo alrededor de la
vesícula.
Gas en la luz de la vesícula
biliar.
Signo del borde interrumpido.
Diagnostico de colecistitis gangrenosa

Diagnostico
de
colecistitis
enfisematos
a
 Clasificada como colecistitis aguda moderada
(grado II TG13).
 La colecistitis enfisematosa es una inflamación
causado por bacterias aerobias, y tiene una
alta tasa de perforación.
 Causa complicaciones potencialmente fatales
(absceso intraabdominal, peritonitis
generalizada, gangrena gaseosa de la pared
abdominal y sepsis).

Clínica
 Una evaluación precisa de la presencia de gas
dentro de la pared de la vesícula biliar es
importante para el diagnostico.
 Diferenciar gas intaluminal del intramural.
 Gas hipodenso en TC.
 TC simple es el estándar de oro para detectar
colecistitis enfisematosa.

Al diagnosticar colecistitis aguda, lo siguiente en el manejo debe s
 Determinar la severidad.
 Monitorizar la respiración y hemodinamia.
 Infusión suficiente de líquidos y electrolitos intravenosos.
 Tratamiento antimicrobiano.
 Administración de analgésicos.

Índice de comorbilidad de
Charlson (CCI)
 Basado en la Clasificación
Internacional de Enfermedades (ICD).
 Valoración de 1-6 dependiendo del
factor de riesgo de mortalidad.
 Al aumentar la puntuación aumenta el
riesgo de mortalidad, la complejidad y
el costo del tratamiento.

Clasificación del estatus físico de la ASA
(ASA-PS)

Colecistitis aguda
grado III (Severa)
Asociada a disfunción de uno de los siguientes
órganos/sistemas:
• Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiere
tratamiento.
• Disfunción neurológica: Disminución del estado de
alerta.
• Disfunción respiratoria: Cociente PaO2/FiO2 <300.
• Disfunción renal: Oliguria, creatinina >2.0mg/dL.
• Disfunción hepática: TP-INR >1.5.
• Disfunción hematológica: Plaquetas <100,000/mm3.
Colecistitis aguda
grado II (moderada)
Asociada a cualquiera de las siguientes condiciones:
• Leucocitosis >18,000/mm3.
• Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho.
• Duración de las molestias >72 horas.
• Inflamación local importante.
Colecistitis aguda
grado I (leve)
No presenta criterios de grado II o grado III.
Colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción
orgánica y cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar.
Clasificación de severidad de la colecistitis
aguda TG13

Factores predictivos
 Factores predictivos negativos en grado III:
 Disfunción neurológica (Disminución del estado de
alerta)
 Disfunción respiratoria (Cociente PaO2/FiO2 <300)
 Coexistencia de ictericia (Bilirrubina total >2mg/dl)
 Factores predictivos no negativos:
 Disfunción renal (Oliguria, creatinina >2.0mg/dL)
 Disfunción cardiaca (Hipotensión que requiere
tratamiento)
 Presentan mejoría luego del tratamiento inicial.

 Grado I (Leve):
 Colecistectomía laparoscópica (Lap-C) después de establecido el
diagnóstico y el paciente puede someterse a cirugía.
 Si no puede someterse, tratamiento conservador y aplazar la cirugía.
 Grado II (Moderado):
 Lap-C si el paciente puede someterse a cirugía y se encuentra en un
centro especializado. Atención en evitar lesiones quirúrgicas. Cambio
a colecistectomía abierta dependiendo de los hallazgos.
 Si no puede someterse, tratamiento conservador y drenaje biliar.
 Grado III (Grave):
 Determinar el grado de disfunción orgánica y dar soporte. Tratamiento
antimicrobiano. Investigar factores predictivos.
 Lap-C realizada por cirujano especialista en centro con terapia
intensiva.
 Drenaje biliar temprano de no controlar la inflamación.

• La Lap-C es preferida por encima de
la cirugía abierta.
• Sin diferencias en complicaciones
quirúrgicas.
• Lap-C preferida por:
• Menor tiempo de hospitalización.
• Menor tiempo de recuperación.
• Menos dolor en sitio de incisión.
• Mayor calidad de vida.
• Mayor costo de cirugía, menor costo
en total.

 Colecistectomía temprana: Cirugía posterior a admisión,
antes de 72 horas previas al inicio o antes de una
semana.
Colecistectomía temprana Colecistectomía tardía
Duración de la cirugía ✔
Duración intrahospitalaria ✔
Menor tasa de mortalidad ✔
Menor tasa de
complicaciones
✔
Menor incidencia de lesión
ductal
✔
Menor cambio a cirugía
abierta
✔
 No hay mayor beneficio al realizar la cirugía antes de 24 horas sobre realizarla antes de
72 horas.
 Mayor beneficio al realizarla antes de 72 horas sobre realizarla antes de una semana.

 Pacientes grado I y II:
 Puntuación de CCI ≥6.
 Puntuación de ASA-PS ≥3.
 Pacientes grado III:
 Factores predictivos negativos.
 Puntuación de CCI ≥4.
 Puntuación de ASA-PS ≥3.
 Aumento de la mortalidad en los 30 días posteriores a la
cirugía.

 Conjunto de factores preoperatorios, intraoperatorios y el grado de
severidad.
 Lesión de los conductos biliares y lesión vasculobiliar 5 veces más que
en cirugía abierta.
 Indicadores de cirugía prolongada:
 Índice de masa corporal, vesícula no visualizada en colangiografía,
longitud de conducto cístico, temperatura, hallazgos anormales en
tomografía.
 Engrosamiento de la pared de la vesícula, piedras incarceradas en el
cuello vesicular, duración de proteína C-reactiva elevada.
 Conversión a colecistectomía abierta:
 Sexo masculino, cuenta de células blancas elevada, albúmina baja,
bilirrubina alta, retención de fluidos alrededor de la vesícula,
diabetes, obesidad, edad avanzada, engrosamiento de la pared
>5mm.

 Colecistectomía subtotal:
 Remoción de la mayoría
de la vesícula, con corte a
la altura del infundíbulo.
 Reconstitutiva: Se cierra el
remanente vesicular.
 Fenestrativa: Remanente
se deja abierto, conducto
cístico cerrado.
 Mayor derrame biliar
postoperatorio.
 Menor lesión ductal,
complicaciones y
mortalidad.

 “Fundus primero”:
 Separación de la vesícula
del hígado comienza en el
fundus.
 Sin visualización inicial de
arteria cística o conducto
cístico en triángulo de
Calot.
 Combinación con
colecistectomía subtotal.

 Paso 1:
 Si la vesícula biliar
distendida interfiere el
campo visual, descomprimir
con aspiración por aguja.

 Paso 2:
 Retracción efectiva de la
vesícula para formar un
plano adecuado del triángulo
de Calot y determinar sus
bordes.

 Paso 3:
 Iniciar la disección por el
peritoneo que recubre el
cuello vesicular, exponiendo
el cuerpo arriba del surco de
Rouviere (entre lóbulo
derecho y cuadrado).

 Paso 4:
 Mantener el plano de
disección en la superficie de
la vesícula biliar durante la
cirugía.

 Paso 5:
 Diseccionar la parte baja de
la vesícula para obtener un
punto de vista de seguridad.

 Paso 6:
 Crear el punto de vista de
seguridad.

Enfoque de
las guías
Indicadores preoperatorios predictivos de la conversión
de una colecistectomia laparoscópica hacia una
colecistectomia abierta temprana o tardía evaluando la
inflamación local del tejido
 El enfoque de este estudio cualitativo es el evaluar la
fiabilidad de algunos predictores y identificar las
fuentes de variabilidad en los estudios
 ¿Por qué se hace esto?
 Debido a que la inflamación local esta asociada con el
incremento de la dificultad para operar al paciente
 Laparoscópica Abierta

INTRODUCCIO
N
 En una colecistectomia laparoscopia, la
inflamación local aguda esta asociada a una
lesión biliar, por lo tanto la evaluación de la
inflamación local es de importancia para guiar
a los cirujanos en las decisiones que han de
tomar ya sea:
 Colecistectomia laparoscópica temprana
 Colecistectomia abierta temprana o tardía

RESULTADOS
Se encontró que la tasa de
conversión fue de entre 6% a
32%, en los cuales
aproximadamente un 59.3%
fueron mujeres y un 40.6%
hombres
Comentarios destacados en la
mayoría de estudios:
Inflamación severa asociada a
adherencias inflamatorias y
dificultad en la identificación
anatómica

La inflamación y adherencias asociadas resultan en
una dificultad mayor para la identificación anatómica
y fue responsable de la conversión en 75% a 93% de

Variables WBC, hombre y edad significancia

Criterios para
seleccionar
una
colecistectomi
a
laparoscópica

Historia, examen físico,
laboratorios y estudio
imageneologicoVariables predictoras que destacan:
Sexo
WBC
Edad (60-70 años)
Espesor de la pared vesical >5mm
Fluido pericolecístico
En el pasado: Intervalo entre inicio de síntomas y
espera de 72 horas hasta la operación

Manejo de estrategias para el
drenaje de la vesícula biliar en
pacientes con colecistitis aguda
Tokyo Guidelines 2018

INTRODUCCIO
N
 El estudio a abordar, confirma que el drenaje
percutáneo transhepático de la vesícula biliar
debe ser considerado como primera
alternativa a la intervención quirúrgica en
pacientes con colecistitis aguda con riesgo
quirúrgico alto
-Drenaje endoscópico de la vesícula biliar
transpapilar o drenaje biliar endoscópico
guiado por ultrasonido

Tokio Guidelines 2018
Se recomienda el drenaje percutáneo
transhepático de la vesícula biliar como
método estándar en pacientes con
colecistitis aguda con un riesgo quirúrgico
alto. Sin embargo, el drenaje endoscópico
de la vesícula biliar transpapilar o drenaje
biliar endoscópico guiado por ultrasonido
se recomiendo en institutos de alto flujo
de pacientes, esto realizado por
endoscopistas experimentados

Percutaneous
transhepatic
gallbladder
drainage(PTGB
D)
 El drenaje percutáneo transhepático de la vesícula
biliar, debe ser considerado como la primera
alternativa a la intervención quirúrgica en pacientes
de alto riesgo, debido a que una basta cantidad de
estudios describen que PTGBD es menos invasiva y
tiene menor riesgo de complicaciones comparado
con una colecistectomia

Procedimien
to
 En pocas palabras, después de un drenaje transhepático
percutáneo guiado por ultrasonido la punción se ha
realizado con una aguja de 18 G, y un catéter de 6-10
Fr se coloca en la vesícula biliar usando una guía bajo
fluoroscopia.

En contraste
con
(EGBS/EUSGB
D)
 El drenaje interno en estos procedimientos resulta en
menos dolor posteriormente al procedimiento
percutáneo, sin embargo como estos procedimientos
requieren habilidades endoscópicas altas, es difícil de
realizar y tienen que ser realizadas por endoscopistas
pancreatobiliares experimentados, por lo cual no se han
establecido como procedimientos estándar

Usos de la
aspiración
percutánea
transhepátic
o
(PTGBA)
 En pacientes en los cuales el contenido biliar es más
denso similar a el lodo o hay presencia de pus no esta
recomendada por lo que podría fallar este método
aunque sea fácil la realización, por lo cual no se
recomienda como un procedimiento estándar en todos
los pacientes con AC

Contraindica
ciones de
PTGBD
 Principalmente se debe tener en cuenta a los pacientes
con AC, con coagulopatias o los que reciben
tratamiento anticoagulante
 No será necesario descontinuar el uso de aspirina si
los pacientes tienen riesgo de tromboembolismo alto,
se recomiendo descontinuar el clopidrogel 5 días antes
del procedimiento de PTGBD, se recomienda que el
INR sea <1.5 y la sustitución a heparinas

En pacientes
con
farmacoterapi
a combinada
de
antiagregante
s y
anticoagulant
es
Se sugiere que ambos el drenaje nasobiliar
endoscópico o la endoscopia biliar por
colocación de stent, pueden ser considerados
para el drenaje basado en el trasfondo del
paciente y decisión del endoscopista
Tokio Guidelines 2018

Complicaciones más comunes en un mal procedimiento son: Pancreatitis post colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica y perforación del conducto cístico o la vesícula biliar

La vesícula biliar se perfora
desde el cuerpo o el antro del
estomago o el bulbo
duodenal, bajo visualización
EUS directa

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