Hemorragia digestiva baja
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Este documento describe la hemorragia digestiva baja, que se produce por debajo del ángulo de Treitz. Afecta principalmente a personas mayores de 65 años y sus causas más comunes son la enfermedad diverticular, las angiodisplasias y las enfermedades inflamatorias intestinales. La evaluación inicial incluye anamnesis, examen físico y estudios de laboratorio para determinar la gravedad. Posteriormente se realizan estudios endoscópicos, radiológicos y en algunos casos cirugía para diagnosticar la causa y tr
Hemorragia digestiva baja
- 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Dr. Hernán M. Abad Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia – Chubut Año 2012 – 2013 MGCOMODORO.COM
- 2. DEFINICIÓN Se define como hemorragia digestiva baja a la que se produce por debajo del ángulo de Treitz y se origina a nivel del yeyuno, íleon, colon, recto y ano.
- 3. EPIDEMIOLOGIA Es una de las causas gastroenterológicas mas frecuentes de admisión hospitalaria, con una incidencia anual de 20 - 30/100000 Su prevalencia aumenta significativamente desde los 20 a los 80 años, asociado con un aumento paralelo de las causas asociadas a HDB ( diverticulosis, angiodisplasias) La edad media de presentación es alrededor de los 65 años. Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 %
- 4. EPIDEMIOLOGIA Tienen su origen en diversas patologías que se localizan en un segmento intestinal mucho más largo y existe dificultad para su estudio. Sin embargo, estas hemorragias pocas veces son graves (alrededor del 5%) en comparación con las Hemorragias Digestivas Altas.
- 5. ETIOLOGIA PATOLOGIA COLORRECTOANALES ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 % E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 % NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 % COLITIS INFECCIOSAS < 10 % COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 % OTROS
- 6. ETIOLOGIA INTESTINO DELGADO (M ENOS F RECUENTES) 2 - 15 % ANGIODISPLASIA MECKEL ENF. DE CROHN ENTERITIS ACTINICA PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH OTROS
- 7. ETIOLOGIA CAUSAS HDB LEVES: 80% lesiones del Canal Anal: 50% Hemorroides 18% Fisuras 15% Patologia Rectal Colonica: 6,5% Cáncer 5% Enfermedad Inflamatoria Intestinal CAUSAS DE HDB GRAVES: Niños: Fisura anal, Pólipos juveniles, Meckel,SUH, Hemorroides Jóvenes: Meckel, Enfermedad Inflamatoria Intestinal Adultos: Enfermedad Diverticular, Enf. Inflamatoria Intestinal, Pólipos >60 años: Angiodisplasias, Pólipos. Cáncer y Colitis Isquémica.
- 8. CLÍNICA Hematemesis : es el vómito de sangre que proviene de una lesión ubicada en el esófago, el estómago o el duodeno. Define a las hemorragias digestivas altas. Es impor tante diferenciarla de la hemoptisis y de la epistaxis posteri or con deglución de sangre. M elena : es la evacuaci ón de heces negruzcas por la presencia de sangre digerida. La melena puede presentar se con una pérdida de 50 cm3 de sangre y per sistir hasta 5 días después de iniciada la hemorragia. La pérdida sanguínea, desde la boca hasta el colon ascendente, puede exteriorizar se como melena. El color negro de las heces se debe a la oxidaci ón del hem por las enzimas bacterianas que producen hematina. DIF ERENCIAR DE PSEUDOM ELENAS: Heces de color oscuro por la ingestión de medicamentos que contienen hierro o bismuto y cier tos alimentos (remolacha).
- 9. Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal. Hematoquecia: es la deposición de sangre pura o heces sanguinolentas a veces con coágulos. Proctorragia: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal
- 10. EVALUACION INICIAL Cuando un enfermo consulta por una melena, enterorragia o proctorragia es necesario cuantificar la magnitud de la sangre perdida. La evaluación inicial permitirá determinar la gravedad y evolutividad de la hemorragia. Para ello se propone una detallada anamnesis seguida del examen clínico completo Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son: 1ro) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación hemodinámica. 2do) Establecer el origen del sangrado 3ro) Detener la hemorragia activa si es posible 4to) Tratar el trastorno causal 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
- 11. ANAMNESIS Especialmente sobre antecedentes de: Enfermedades gastrointestinales previas. Enfermedades hepáticas con alteraciones de la coagulación. Uso de anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroides (AINE) Se ha encontrado que el sangrado en la enfermedad diverticular asociado a los AINE es tres veces superior que en los grupos control.
- 12. EXAMEN FÍSICO El examen físico debe ser rápido y no omitir ninguna maniobra: Inspección Palpación Percusión Auscultación TACTO RECTAL. Pulso Presión arterial Frecuencia cardíaca Función respiratoria Humedad y color de la piel y de las conjuntivas Relleno capilar Diuresis
- 13. LEVE MODERADA GRAVE EXANGUINANTE 10 a 15% 15 a 30% 30 a 40% 40 a 50% Perdida 750ml 750-1500 1500-2000 >2000 SNC Palidez y Ansiedad Letargo Escasa (Estado Mental) Disnea Confusión Coma Pulso Hasta 100/min 100 a 120/min 120 a 140/min >140/min TA Normal Normal Disminuida Disminuida Relleno Muy Normal Retardado Ausente Capilar Retardado Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35 Respiratoria Diuresis (ml/h) >30 20-30 30-40 >35 Levemente Hematocrito 30-35% <30% - Descendido Hb Hasta 10g 8 a 10g <8g - Cristaloides Cristaloides Reposición Cristaloides Cristaloides + Sangre + Sangre
- 14. EXAMEN FÍSICO Los cambios ortostáticos evidentes darán datos importantes para evaluar la repercusión hemodinámica de la hemorragia sobre el paciente. ORTOSTATISMO: TA Sentado – Acostado: Sis 20 Diast 10 FC Sentado – Acostado: 15
- 15. EXAMEN FÍSICO Salvo claras evidencias de HDB, la colocación de sonda naso gástrica, el lavado gástrico y la endoscopia posterior deben realizarse de rutina para descartar la etiología alta del sangrado. El tacto rectal y la anoscopia son de utilidad para valorar las lesiones locales y confirmar en muchos casos la etiología de la hemorragia digestiva.
- 16. LABORATORIO Hemograma: Valora la presencia o no de anemia y en función del hematocrito la gravedad del cuadro. Estudio de coagulación: Valora la presencia o no de coagulopatía o hepatopatía. Bioquímica plasmática: Perfil hepático para descartar hepatopatía. La realización del índice urea/creatinina orienta sobre la procedencia del sangrado (>30: HDA, y si es <30: HDB). También, se tipificará el grupo sanguíneo.
- 17. CRITERIOS DE INTERNACIÓN HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE La repercusión que esta pérdida provoca sobre el organismo puede estimarse en alrededor de 500 cm3 de sangre. Estos pacientes no requieren reposición sanguínea de urgencia y deben ser internados en un ser vicio de clínica gastroenterológica. Toda hemorragia digestiva, aun de inicio leve, puede en algún momento de su evolución transformarse en una grave . Por lo tanto, el paciente debe ser controlado en forma continua, y se le deben practicar los estudios correspondientes para llegar en la forma más rápida al diagnóstico topográfico y etiológico.
- 18. CRITERIOS DE INTERNACIÓN HEMORRAGIA DIGESTIVA MODERADA En la hemorragia digestiva modera la pérdida se estima entre un 10 y un 20% con repercusión hemodinámica. Requiere reposición de volumen en las primeras 24 horas. Estos pacientes deberán ser internados en terapia intermedia o servicio de clínica gastroenterológica, con control evolutivo permanente ya que puede detenerse el sangrado o evolucionar, más o menos rápidamente a una forma grave.
- 19. CRITERIOS DE INTERNACIÓN HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE O EXANGUINANTE Un paciente con shock hipovolémico severo puede presentar una hemorragia digestiva grave y exanguinante. El paciente está en shock y en grave emergencia hemodinámica. Se internará en la UTI, iniciándose el tratamiento del shock hemorrágico.
- 20. MANEJO Y DIAGNOSTICO Una vez compensado y estabilizado el paciente se iniciarán los estudios correspondientes para el diagnóstico topográfico/etiológico y el comienzo del tratamiento
- 21. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA En centros que cuentan con un equipamiento adecuado, la esofagogastroduodenoscopia complementa a la sonda nasogástrica; Ese procedimiento, además de diagnosticar y certificar el origen alto de la hemorragia, tiene una función terapéutica porque puede utilizarse para efectuar diversos gestos hemostáticos. Una vez descartada una causa alta se debe buscar una lesión entre el yeyuno y el ano.
- 22. DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO COLON 70% YEYUNO 30% ILEON En el 90% de las instancias ceden con tratamiento médico mientras que el 10% restante requerirá cirugía.
- 23. EXAMEN PROCTOLÓGICO El examen proctológico debe realizarse SIEMPRE : Consta de 4 Tiempos: Inspección. Tacto rectal. Anoscopia. Rectosigmoidoscopia. Los tres primeros permiten descar tar u na proctorragia ubicada en el canal anal y en el recto inferior ( hemorroides, fisuras, tumores, etc.). No se omitirá la rectosigmoidoscopia ya que ella posibilita identificar lesiones que pu eden ser el verdadero origen de la hemorragia. A su vez, si no se halla ninguna lesión permite valorar el recto para una eventual operación.
- 24. SI PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE: En este caso se puede esperar para preparar el colon en forma adecuada y realizar una fibrocolonoscopia total, que será diagnóstica si la lesión se encuentra en el colon y hasta terapéutica dependiendo la causa (ej, electrofulguración de una angiodisplasia,) La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.
- 25. CON FIBROCOLONOSCOPIA SIN DIAGNOSTICO O SANGRADO MASIVO ACTIVO De Elección: ARTERIOGRAFIA. Permite: Ubicar topográficamente el lugar del sangrado; Diagnosticar el proceso patológico susceptible de sangrar; Controlar la hemostasia del proceso sangrante en forma transitoria o definitiva. Inyección de Vasopresina (controla sangrado en 90% pero con recurrencia de 50%) Embolización transcateter (mejores resultados, alto riesgo de isquemia intestinal) Detecta pérdidas de 1-3 mil/min (70% especificidad)
- 26. CENTELLOGRAMA CON TECNECIO 99 Método no Invasivo Requiere un ritmo de sangrado de 0,5 cm3 x Minuto. Consiste en la marcación de hematíes del paciente con tecnecio 99, reinfusión y mapeo seriado del abdomen con cámara gamma. SOLO HACE DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO .
- 27. ESTUDIO DE COLON CON ENEMA CON DOBLE CONTRASTE Sólo está indicado cuando la hemorragia se halla detenida en los períodos interhemorrágicos. No debe practicarse en la hemorragia digestiva baja moderada o masiva ya que no certifica la causa del sangrado y constituye un obstáculo para realizar posteriormente una angiografía o el estudio radioisotópico . ¿Efecto Homeostático? (por presión y esclerosis vascular por bario)
- 28. EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO El estudio del intestino delgado se realiza en aquellos pacientes en los cuales la FEDA y la colonoscopia no logran identificar la fuente de la hemorragia. El estudio con video capsulas permite identificar sangrado entre un 55 y 65 % de los pacientes examinados. Su rol todavía continúa en estudio.
- 29. Si con estas pruebas no se detecta el origen de la hemorragia, la intervención quirúrgica no debe demorarse El tratamiento se llevará a cabo teniendo en cuenta los antecedentes, la historia clínica y la edad del paciente
- 30. Hemorragia Digestiva Baja Detenida o Leve Activa Masiva Colonoscopia Arteriografía Centello grama Negativa Sin DX Con DX Detecta Hemorragia Paciente Paciente Inestable Estable Laparotomía Tratamiento Exploradora Electivo Tratamiento Nuevos Estudios
- 31. CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDB
- 32. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Se denomina diver tículo a la protrusión sacular de la pared del tubo digestivo y órganos huecos en general. Fisiopatogenia : Aumento de la presión intraluminal. Debilidad de la pared a través de la cual se herniaría la mucosa. Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad en dicha pared, a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa). Hábitos dietéticos basados en una alimentación con muy bajos residuos por carencia de fibras naturales y la ingestión prevaleciente de hidratos de carbono Estos diver tículos están constituidos sólo por la mucosa y la submucosa, recubier tos por serosa donde ésta existe. Localización Frecuente: Colon Izquierdo Sitio de Sangrado: Colon Derecho
- 33. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DISTRIBUCIÓN Compromiso Sigmoideo ----------------------------------------- 95% Solo Sigmoideo --------------------------------------------------------- 65% Todo el Colon ------------------------------------------------------------- 7% Próximo al sigmoides ------------------------------------------------ 4% (pero manteniendo el sigmoides normal)
- 34. PRESENTACIÓN Puede manifestarse de las siguientes maneras: Asintomática Inflamación (diverticulitis aguda). Perforación. Obstrucción. Fístulas. Hemorragias.
- 35. PRESENTACIÓN Forma Asintomática: El tratamiento de esta forma clínica estará orientado a la prescripción de un régimen dietético apropiado, que produzca abundante cantidad de residuos, con el objeto de prevenir las complicaciones de la enfermedad
- 36. DIVERTICULITIS AGUDA Se desarrolla por la macroper foración o microperforación de un divertículo. En el examen físico se constata, a la palpación, dolor franco e intenso localizado en la fosa ilíaca izquierda (apendicitis aguda de la izquierda). Existe cierto grado de defensa y contractura abdominal sobre esta región. Acompañado de signos de infección como fiebre, taquicardia, decaimiento, leucocitosis con neutrofilia, En otras ocasiones, a este nivel se puede palpar una masa dolorosa (plastrón). No debe omitirse el tacto rectal que demostrará hiperalgesia o un discreto abombamiento en el fondo de saco de Douglas.
- 37. DIVERTICULITIS AGUDA La diverticulitis NO COMPLICADA (75%) se define como el engrosamiento de la pared intestinal menor de 3 mm y la inflamación de la grasa alrededor del colon . La diverticulitis aguda COMPLICADA (25%)se define como el engrosamiento de la pared abdominal mayor de 3 mm, con flegmón o pequeños abscesos, que se puede acompañar de perforaciones o aire subdiafragmático
- 39. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Radiografía de tórax/ Radiografía abdominal – habitualmente no se obser van hallazgos específicos de la ED, pero se puede ver un neumoperitoneo en 11% de los pacientes con diver ticulitis aguda. Los hallazgos tomográficos con contraste VO más comúnmente obser vados en la diver ticulitis aguda incluyen: 1. engrosamiento de la pared intestinal 2. grasa mesentérica en franjas 3. abscesos asociados Endoscopía - procto sigmoidoscopía / sigmoidoscopía flexible. El uso de endoscopía con la insuflación inherente de aire está relativamente contraindicado en agudo porque aumenta las posibilidades de perforación.
- 41. ESTUDIO COMPLEMENTARIOS Colon por enema con doble contraste: Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides.
- 42. TRATAMIENTO Internacion Reposo Gástrico SNG si signos de Distensión abdominal PHP A n t i b i ó t i c o s d u r a n t e 7 a 1 4 d í a s ( A m o x i c i l i n a / A c i d o c l a v u l á n i c o / Tr i m e t r o p r i m - sulfametoxazol , o Quinolona+Metronidazol durante7 a 10 días) EV Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis (cobertura contra gram negativos y anaerobios) Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48-72 horas. Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo. Pueden pasar se los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece afebril durante 24-48 horas +/- disminuyendo el recuento de Glóbulos Blancos Si no se observan mejorías en 48-72 horas, buscar una colección intraabdominal.
- 43. Perforación: El absceso diverticular es una perforación bloqueada o cubierta por las estructuras vecinas. El absceso pericólico se presenta como un cuadro doloroso en la fosa ilíaca izquierda y una masa palpable dolorosa, blanda a la exploración abdominal; puede acompañarse de signos de suboclusión u oclusión intestinal. DX: Ecográfico
- 44. ANGIODISPLASIAS Son malformación vasculares (ectasias, dilatación de venas submucosas) que puede verse en forma esporádica o asociado a patologías hereditarias. Predominan en el colon derecho. Patrón de sangrado suele ser intermitente y recurrente en el 80 % de los casos. La angiografía es el gol estándar en el diagnostico de las angiodisplasias. La terapéutica incluye, una vez detectada la lesión, la embolización o la infusión de vasopresina
- 45. BIBLIOGRAFÍA 1) “Hemorragias Digestivas Bajas”, PROACI, Ciclo 2, Fascículo 4, 1998 2) “Hemorragia Digestiva Baja”, Libros Vir tuales, Intramed 3) “Medicina familiar y ambulatoria. “, Adolfo Rubinstein. Sergio Terraza. 2° edic. Pag ( 1063-1066). 4) “Hemorragia digestiva baja”, F. Feu Caballé y E. Saperas Franch, EL Sevier 5) “ Tratamiento actual de la diver ticulitis aguda”, Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (1): 49-58, enero-marzo, 2010 6) “MANEJO DE LAS COMPLICACIONES INFLAMATORIAS DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR”, Rev Asoc Coloproct del Sur 2007