(2013-05-16) Enfermedades de transmisión sexual

Alejandro Miguens Uriel
C.S. San José Norte
Catherina Monteghirfo Núñez
C.S. San José Norte
16/05/2013
R2- UMFYC

 Grupo de patologías de etiología infecciosa diversa.
 La incidencia más elevada tiene lugar en personas de edades
comprendidas entre los 14 y 35 años.
 Aunque la incidencia global de las ETS ha disminuido,
representan la 2da causa de enfermedad infecciosa en Europa
(sólo detrás de infecciones respiratorias).
 Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser
considerado como posible portador de otras ETS.
 Si ETS, hay que descartar otras infecciones (serologías de
hepatitis,VIH y sífilis), así como realizar un seguimiento y
estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar
reinfecciones y la propagación de la enfermedad.
 La Atención Primaria juega un papel muy destacado, por su
actividad asistencial, preventiva y de educación sanitaria.

Dos grandes grupos:
A. Síndromes genitales:
A.1 Sd. de úlcera genital.
A.2 Sd. de secreción uretral.
A.3 Sd. de secreción vaginal.
A.4Verrugas genitales.
A.5 Sd. de infección inflamatoria pélvica.
A.6 Prurito genital.
B. Síndromes no genitales:
B.1 Faringitis.
B.2 Infecciones ano-rectales.
B.3 Afecciones generales (SIDA).
B.4 Patología general no venérea.

 El motivo más frecuente por el cual una mujer
acude a consulta.
 La vulvovaginitis candidiásica no es una ITS en
sentido estricto, ya que existen otros factores
por lo que una mujer puede tenerla.
 Se caracteriza por producirse una
vulvovaginitis y se dividen según estén
producidas por:
• Agente infeccioso: bacterias, hongos u otros
microorganismo como trichomonas vaginales o
Gardnerella vaginalis.
• Agente no infeccioso: aumento del pH vaginal,
hipoestrogenismo, lavados vaginales,
menstruación, mala higiene, jabones, perfumes,
ACO, antibióticos…

 La colonización vaginal por cándida es frecuente entre las mujeres
atendidas por ETS. Las candidiasis son infecciones cutáneas, mucosas o
sistémicas producidas por hongos de la especie cándida (albicans, glabrata
y tropicalis). Suelen afectar a capas superficiales de la piel o mucosas,
forma parte de la flora habitual, son oportunistas.
 Como factor de riesgo: embarazo, etapa premenstrual, diabetes,
obesidad , toma de antibióticos, esteroides, ACO…
 Se calcula que ¾ partes de las mujeres tendrán un episodio a lo largo de su
vida.
 El periodo de incubación oscila entre 2 y 5 días.

 Clínica:
• Prurito intenso y dispaerunia. Leucorrea cremosa, espesa y blanquecina. Placas
blanquecinas adheridas a las paredes.
• Eritema y edema de vulva y vagina.
• Sospechar candidiasis si aparece la clínica en el inicio premenstrual.
• Podemos encontrar proctitis con prurito anal o intertrigo perianal o inguinal.
• Además puede haber afectación oral (muguet), en piel en zonas intertriginosas,
afectación de uñas o incluso diseminación hematógena o sepsis en
inmunocomprometidos.
 Diagnóstico:
• Demostración microscópica de pseudohifas, de células de levadura o de ambas
en tejidos o fluidos afectados.
• La demostración por cultivo no prueba relación causal, ya que forma parte de
flora habitual.
• La tinción de Gram es de poca utilidad.
• El pH del flujo es inferior a 4,5.

 Tratamiento:
Es sintomático, las asintomáticas no se tratan.
• Clotrimazol tópico es la primera elección.
• Clotrimazol óvulos vaginales 100 mg durante 5 a 7 noches consecutivas.
• Es adecuado usar al mismo tiempo una crema antifúngica en vulva.
• Como alternativas se puede usar miconazol, tioconazol, ketoconazol o nistatina.
• Como tratamiento sistémico vo se puede usar fluconazol 150 mg monodosis.
En caso de episodios recurrentes:
• Clotrimazol óvulos (100 mg 2 por semana) o Fluconazol 100 mg semanal, durante
6 meses.
• No hay datos que justifiquen el tratamiento de las parejas sexuales. En caso de
afectaciones importantes en varones usar tratamiento tópico con clotrimazol.

 Se trata de un protozoo flagelado unicelular que se contagia por transmisión
sexual. Produce una vulvovaginitis, normalmente asintomática.
 La tricomoniasis aparece con frecuencia asociada a otros microorganismos
productores de ETS.
 El periodo de incubación en mujeres es entre 4 y 7 días, incluso hasta 20.
 Clínica: (cuando se presenta):
• Leucorrea profusa, fluida, espumosa y
amarillenta-verdosa. Aspecto purulento con mal
olor.
• Eritema vaginal y ocasionalmente con petequias
(cérvix en “frambuesa”).
• Prurito intenso. Dispaerunia y disuria.
• Dolor espontáneo a la palpación. No es extraña la
hemorragia postcoital o intermenstrual.
• En hombres raramente provoca clínica y en todo
caso sería una balanitis inespecífica o uretritis.

 Tratamiento:
• De elección metronidazol 2 g en dosis única oral.También se puede usar
tinidazol.
• Si episodios recurrentes se puede usar metronidazol 2 g/dia, 5 días.
• En mujeres asintomáticas se puede usar metronidazol 2g vo dosis única.
• Hay que tratar a la pareja sexual, lo más eficaz en el varón es la pauta de 500
mg/12 h, 7 días.
 Diagnóstico:
• Anamnesis: historia completa sexual y de
contactos. Si se diagnostica tricomoniasis
se recomienda estudiar otras ETS.
• Exploración física: abdominal y pelviana.
Se deben revisar los anexos en busca de
EIP.
• Laboratorio: urocultivo.
• Como diagnóstico definitivo el cultivo en
medio de Diamond.

 Cursa con la inflamación de la mucosa vaginal a veces asintomática
y sin localizaciones extragenitales.
 La causa de esta disbacteriosis es desconocida y se asocia con la
existencia de múltiples parejas sexuales, duchas vaginales y
pérdida de lactobacillus, elevándose el pH vaginal.

 Clínica:
• Frecuentemente asintomática.
• Flujo vaginal blanco-grisáceo, viscoso, homogéneo y con mal olor.
• No tiene relación con la menstruación o con un periodo concreto del
ciclo.
• La vulva está escasamente afectada.
• Puede presentar prurito leve. Raramente hay dispareunia o disuria.
• En los hombres no hay afectación aunque en algunos casos puede
aparecer balanitis inespecífica.

 Diagnóstico:
 Al menos tres de los cuatro criterios de Amstel :
• Presencia de pH vaginal mayor de 4,5.
• Presencia en fresco de “clue cells”, células de epitelio vaginal cargadas con
los cocobacilos.
• Olor típico a pescado cuando se añade hidróxido de potasio (KOH) a la
muestra de flujo vaginal.
• Presencia de flujo homogéneo grisáceo que se adhiere a la vagina.
 Tratamiento:
• Metronidazol 500mg/12 h. vo. 7 días.
• Clindamicina 2% en crema. Una aplicación intravaginal por la noche, 5 días.
• Como alternativa:Tinidazol o Clindamicina.
• Tener en cuenta que debido al efecto antabús, no se debe consumir alcohol
en 24-48 horas tras la última toma de metronidazol.

 Veremos dos tipos de patología:
• CONDILOMA ACUMINADO (VPH)
• MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

 Se manifiesta en la región ano-genital de diferentes formas:
verrugosas, pápulas, filiformes, pediculadas, etc.
 El período de incubación es variable, oscilando entre 6 semanas y 8
meses (el 6º mes es el periodo de mayor infectividad) .
 Las verrugas genitales se relacionan con los genotipos 6 y 11. Los
más frecuentemente encontrados en el carcinoma de cérvix son los
genotipos 16 y 18.
 En la actualidad es la infección más prevalente y responsable de un
mayor estrés psicosocial.

 Los condilomas visibles
aparecen unas veces en forma
de tumores con aspecto de una
coliflor y del mismo color de la
piel.
 Pueden ser únicas o múltiples.
 Se localizan en el pene, escroto,
perineo y uretra. En las
mujeres, se localizan en la
vulva, el cuello uterino, perineo
y la vagina.
 Es clínico. Una característica de
estas lesiones es que
emblanquecen tras la
instilación de ácido acético al 3
% .
 Emplearemos: crioterapia,
podofilino, interferón alfa
intralesional, etc. Las tasas de
recurrencia de las lesiones son
como mínimo del 25 % antes
de transcurridos 3 meses.

 De manera excepcional se trasmite por contacto sexual
apareciendo entonces en área genital.Tiene un período de
incubación es de 3 a 12 semanas.
 Tiene el aspecto de pápulas simples que crecen y se convierten en
pápulas lisas de 1-5 mm con una umbilicación u hoyito central
característico.
 Su diagnóstico es clínico mediante el reconocimiento de las
lesiones.
 Tratamiento:
• Enucleación de la lesión por medio de curetaje o crioterapia. Un método
fácil y económico es la aplicación de potasa (KHO) al 5% en agua
(Malutrex, sol) .

 Infección de los órganos internos de la mujer (útero, trompas,
ovarios y peritoneo) causada por bacterias desde la vagina.
 Su prevalencia está directamente relacionada con la ETS causadas
por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
 Los factores de riesgo más importantes son:
• Edad inferior a 25 años.
• ETS.
• Múltiples parejas sexuales.
• No uso de métodos de barrera.
• EIP previa.
• Historia de infección vaginal o cervicitis previas.
• Inserción o manipulación de DIU.
• Final de embarazo o parto.

 Dolor abdominal bajo.
 Flujo vaginal de características anormales.
 Sangrado anormal (postcoital e intermenstrual).
 Dolor con las relaciones sexuales (dispaerunia).
 A la exploración podemos encontrar:
• Dolor anexial y/o masas anexiales.
• Dolor a la movilización del cuello uterino.
• Fiebre .

 Debemos sospechar una EIP ante una paciente con clínica de
dolor abdominal bajo, dolor a la exploración anexial y dolor a
la movilización de cérvix más historia de relaciones sexuales.
 Descartar siempre causas de abdomen agudo que precisen
ingreso y/o cirugía urgente como: apendicitis, rotura tubárica,
EE…)
 Disponemos de varias pautas de tratamiento empírico:
• Cefriaxona 250mg im a dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo, 14 días
más Metronidazol 500mg/12h,14 días.
• Levofloxacino 500mg/24h más Metronidazol 500mg/12h ambos, 14 días.
• Ciprofloxacino 500mg en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo más
Metronidazol 500mg/12h vo, 14 días.

 Pediculosis pubis.
 Escabiosis o sarna.

 La transmisión es por contacto directo, no sólo sexual (ropa interior).
 Clínica:
• Prurito en área genital producido por la sensibilización a la saliva del parásito.
• Petequias puntiformes o máculas cerúleas de 2 a 5 mm de diámetro en el lugar de la picadura.
 Puede presentar dermatitis en área ano-genital. No en cuero cabelludo.
 Tratamiento:
• De primera elección la permetrina al 1% tópica, mata al piojo y al huevo. Si no eliminación usar
al 5%. Como tratamiento alternativo se puede emplear el lindano al 1% que debe mantenerse
12 horas y luego lavar.
• Es recomendable repetir el tratamiento a la semana y tratar a la pareja sexual a la vez.
• Para las liendres es recomendable la aplicación de agua templada y vinagre, luego usar
liendreras y valorar el rasurado . Para evitar reinfección lavar la ropa a 55ºC , 20 minutos.
 Diagnóstico
• Visión directa del parásito o sus liendres, que son de color marrón.
Son quitinosas, de 1 mm y están muy adheridas al tallo del vello.

 Este ácaro es un parásito de la piel, es más frecuente en grupos de población
donde hay hacinamiento y mala higiene. Contacto directo íntimo.
 Clínica:
• Prurito intenso de predominio nocturno. Sobreinfección por
rascado.
• Las lesiones cutáneas son escoriaciones, terminadas en una
vesícula puntiforme donde está la hembra (eminencia
acarina). Podemos encontrar lesiones papulares eritematosas
e incluso costras y pústulas.
• Afectación general con predominio en partes cálidas, pliegues
y zonas de presión de la ropa. Raro en cara y cabeza, excepto
en lactantes y ancianos. Las pápulas de la sarna en glande son
rojizas y la presencia de pápulas en pene y escroto en
paciente con prurito se pueden considerar patognomónicos
de sarna.
• Sarna noruega, variante hiperqueratósica y costrosa de sarna
generalizada que afecta a inmunodeprimidos, muy
contagiosa.

 Diagnóstico:
• Se realiza al ver los surcos y eminencias
acarinas.
• Diagnóstico de certeza es por demostración
microscópica del ácaro, sus huevos o heces en
raspado de lesiones.
 Tratamiento:
• De primera elección se usa la permetrina al 5%
en crema, la cual hay que repetir dos veces en
una semana.
• Como alternativa usar el lindano o la
ivermectina.
• Como tratamiento sintomático,
antihistamínicos, corticoides o en caso de
acarofobia los ansiolíticos.
• A la pareja sexual se la debe de tratar de la
misma manera que al paciente afectado.

 Se trata de afecciones de la faringe transmitidos con el acto sexual.
 El germen más común es la Neisseria gonorrhoeae, aunque también podemos
encontrar Treponema pallidum y Chlamydia trachomatis. La afectación por
cándida no puede etiquetarse por ser saprofita habitual.
 La mayor incidencia es en varones homosexuales.
 Clínica
• Suelen ser asintomáticas, si dan síntomas, no es posible diferenciarlas del resto de faringitis.
• Los síntomas son: dolor de garganta y odinofagia y/o exudado faríngeo.
• Gonococo  el exudado es blanquecino-amarillento pudiendo evolucionar a infección
gonocócica diseminada o aparecer en el transcurso de la misma.
• Sífilis  amígdala indurada unilateral con adenopatías cervicales indoloras es lo habitual. Si es en
el curso de la sífilis secundaria hay inflamación con enantema blanco-grisáceo que se
transforman después en pápulas rojizas.
 Diagnóstico:
• Clínica inespecífica por lo que el diagnóstico se basa en el frotis y en las técnicas serológicas.
 Tratamiento:
• El específico de cada proceso etiológico.

 Proctitis, proctocolitis y/o enteritis, que se acompañan de sangrado, dolor y en
ocasiones con moco o pus. De transmisión sexual anal u oro-anal. Se produce
mayoritariamente entre varones.
 Clínica: varía según el germen y la localización:
• Proctitis: necesidad continua de evacuación, dolor ano-rectal, secreción anal mucoide o
purulenta, sangrado, tenesmo o estreñimiento.
• Proctocolitis: con afectación rectal, diarrea, dolor y distensión abdominal, a veces fiebre.
 Diagnóstico:
• Adecuada anamnesis y exploración.
• Cultivo de secreciones.
• Rectoscopia
• Reacción en cadena de la polimerasa y ligasa.
 Tratamiento:
• Tratamiento de la infección causal. Empíricamente contra clamidia y gonorrea dar
azitromicina 1g en dosis única o doxiciclina (100 mg 1/12 h durante 7 días).
• Hay que tratar a la pareja, así como fomentar el uso del preservativo.

 Aparece en los 80, convirtiéndose rápidamente en una pandemia. Cerca del
30% de los últimos casos diagnosticados en España los pacientes no sabían
que estaban infectados por elVIH.
 Lo causa elVirus de la Inmunodeficiencia Humana, es un retrovirus que tiene
un especial tropismo por los linfocitosT4. Su afectación marca el transcurso
de la enfermedad (enfermedades oportunistas y tumores).
 Se transmite por vía sexual, parenteral y vertical (perinatal).
 Respecto al periodo de incubación, la infección se produce cuando el virus
penetra en el organismo, evolucionando el 100% a SIDA.
 Clínica:
• Tras un primer contacto se produce un cuadro pseudomononucleósico o de
primoinfección entre 2 y 4 semanas, con fiebre, cefalea, sudoración, mialgias, artralgias,
linfadenopatías, molestias faríngeas, anorexia… aunque 1/3 cursa asintomático.
• Tras ésta primoinfección el paciente queda como portador asintomático que sin
tratamiento puede evolucionar a SIDA en unos 8-10 años.

 Diagnóstico:
• Suele ser tardío, lo que conlleva peor respuesta al tratamiento,
mayor mortalidad y mas coste económico.
• Se emplea la técnica de ELISA como test diagnóstico (detecta
anticuerpos contra elVIH).
 Tratamiento. Distinguir entre quimioprofilaxis de las
infecciones oportunistas y el tratamiento antirretroviral
(TARV) propiamente dicho, dentro de éstos tenemos:
• Inhibidores de la transcriptasa inversa (análogos de nucleósido y no
nucleósidos).
• Inhibidores de la proteasa.
• Inhibidores del correceptor CCR5.
 Como médicos de atención primaria debemos centrarnos
en el pacienteVIH en los siguientes puntos:
• Evitar la marginación con la información y fomentar la educación
sanitaria para evitar nuevos contagios.
• Diagnóstico precoz en especial a población de riesgo.
• Adecuado manejo de las patologías intercurrentes que no precisen
atención especializada.
• Control de la adherencia al tratamiento retroviral .

 Conviene diferenciarlas bien, ya que crea
ansiedad importante en el sujeto, podemos
dividirla en 5 apartados:
 Procesos fisiológicos.Típico de varones jóvenes.
• Pápulas perladas del pene o pápulas hirsutoides del pene.
• Glándulas sebáceas ectópicas. En mujeres más frecuente
en parte central de labios menores y en varones suelen
asentar en superficie interna de prepucio y cuerpo de
pene, siendo amarillentas y pequeñas.
 Infecciones:
• Tíña cruris o eccema marginado de Hebra. Dermatofitosis
que afecta a las ingles y rara vez a genitales. Simétricas y
pruriginosas.
• Balanitis: excluyendo la causa infecciosa en ocasiones son
traumáticas, irritativas o alérgicas (véase al látex).

 Lesiones inflamatorias. Los más frecuentes son:
• Psoriasis. La localización en pliegues se denomina psoriasis
invertida. En glande y labios mayores aparecen placas
eritematodescamativas.
• Dermatitis seborreica: similar a psoriasis o intertrigo por
cándidas.
• Liquen plano: en glande aparece en forma de lesión anular.
• Exantema fijo medicamentoso. Con frecuencia afecta al
glande, asociado a uso de tetraciclinas y sulfonamidas.
• Eritema multiforme mayor. Balanitis o uretritis en varón y
vulvovaginitis en mujer.
• Eccema. Frecuentes por cosméticos, tintes, antisépticos
vaginales y preservativos.
• Balanitis plasmocelular. Dermatosis inflamatoria crónica
benigna que presenta una placa asintomática de bordes bien
definidos, lisa, brillante, con aspecto de “barniz seco”.
• Liquen escleroso y atrófico. Más frecuente en mujeres.
Aparición de placas blanquecinas que se van indurando y
perdiendo elasticidad. En mujeres la afectación vulvar puede
originar el borramiento de los labios mayores.
• Enfermedad de Behçet. Aftas en región genital, asociadas a
afectación bucales.

 Tumores benignos.
• El más característico es el angioqueratoma,
ya sea en escroto o vulva. Constituidos por
pápulas agrupadas, de coloración entre
carmín y negro azulado, de 2-3 mm y que al
romperse sangran.
 Tumores malignos.
• Lesiones premalignas como la eritroplasia
de Queyrat, que se caracteriza por unas
placas de color “rojo vivo”, pudiendo existir
prurito, dolor, sangrado y dificultad de
retracción del prepucio.
• Lesiones malignas: Carcinomas de células
basales, melanomas, carcinomas
verrugosos, carcinomas espinocelulares y
como tumor muy agresivo en mujeres de
edad avanzada, los carcinomas de vulva.

Debemos derivar los pacientes desde consulta en el caso de:
Uretritis o vaginitis de repetición.
Lesión dérmica grave, extensa y que desencadena síntomas generales.
Cuando existe herpes genital con clínica grave y complicaciones.
Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afectación
neurológica).
Chancroide con fracasos terapéuticos repetidos.
Siempre que para confirmar el diagnóstico clínico se necesiten técnicas que no
estén a disposición en el centro de salud.

No son estrictamente ETS, pero son transmisibles por vía sexual, tenemos:
 INFECCIÓN PORVIRUS DE LA HEPATITIS B.
• ElVHB es una causa principal de enfermedad hepática crónica y puede transmitirse por
vía sexual, transvaginal o sanguínea. Es la única ETS que dispone de una vacuna segura y
eficaz.
INFECCIÓN PORVIRUS DE LA HEPATITIS C.
• Comparte con elVHB la vía de transmisión parenteral. La transmisión sexual tiene baja
incidencia comparada con la hepatitis B y elVIH.

 Realización cada dos años de una breve intervención en las consultas para
prevenir la transmisión delVIH y otras ETS.
 Incorporar la historia sexual como parte esencial de la historia de salud del
paciente.
 La falta de clínica típica no debe influir en la solicitud de pruebas si el
paciente presenta factores de riesgo significativo para las ETS.
 Estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y
la propagación de la enfermedad.
 En paciente que encontremos ETS debe ser considerado como posible
portador de otras y hemos de buscarlas.

 El tratamiento de la uretritis debe iniciarse empíricamente para abarcar
ambos microorganismos. Se recomienda el empleo de fármacos en
monodosis y por vía oral (mejor cumplimentación).
 El hallazgo vaginal más importante que requiere estudio es la secreción.
 La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las
consultas de atención primaria.
 La úlcera genital es una de las entidades clínicas más frecuentes y plantea
problemas de diagnóstico diferencial con procesos no infecciosos, la
mayoría son ETS.
 Los condilomas pueden aparecer en forma de tumores con aspecto de
coliflor y el mismo color de la piel, y otras veces como pápulas planas y
lisas difíciles de ver sin la ayuda de alguna tinción o lupa.
 La infección por el virus de la hepatitis B es la única ETS que dispone de
una vacuna segura y eficaz.

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