![DEPARTMENT OF HOMELAND SECURITY Approved OMB No. 1651-0121
U.S. Customs and Border Protection
Solicitud de SENTRI (SENTRI Application)
1. El solicitante tiene 14 años o menos (marque el casillero)
1a. (Marque un solo casillero) 1b. Identificación SENTRI
Solicitante nuevo sin vehículo Solicitante de renovación Reemplazo de tarjeta
Solicitante nuevo con vehículo Agregar vehículo Reemplazo de la calcomanía para el vehículo
SECCIÓN A: INFORMACIÓN PERSONAL
2. Apellido/Apellido del padre 2a. Apellido de la madre
3. Primer nombre 4. Segundo nombre (completo) 4a. Denominación
5. Otros nombres utilizados (p. ej., nombre de soltera, nombre Apodo 6. Género 7. Fecha de nacimiento (aaaa/mm/dd)
anterior)
Masculino Femenino
8. Ciudad País Estado
Lugar de nacimiento
9. Ciudadanía (marque todas las opciones que correspondan). 10. Residencia
Ciudadano canadiense Ciudadano estadounidense Canadá Estados Unidos México
Ciudadano mexicano Otra (debe especificar)
11. Prueba de la condición de la ciudadanía/residencia/inmigración (adjunte las copias)
Registro de extranjeros en EE. UU. N.° o Tarjeta de cruce fronterizo N.° Certificado de nacimiento N.°
Pasaporte N.°
País de emisión (Fecha de vencimiento)
(aaaa/mm/dd)
Otro tipo de documento N.°
(Fecha de vencimiento)
(aaaa/mm/dd)
Licencia de conducir N.°
(Adjunte una copia) Estado y país de emisión (Fecha de vencimiento)
(aaaa/mm/dd)
SECCIÓN B: ANTECEDENTES DE DIRECCIÓN DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
12. Dirección actual (aaaa/mm) 13. Calle Dpto. N.° 14. Ciudad 15. Colonia/vecindario
¿A partir de
qué fecha?
16. País 17. Estado 18. Código postal 19. Teléfono particular 20. Número de teléfono comercial/celular
Ext.
Dirección postal, si es diferente de la dirección residencial
21. Calle Dpto. N.° 22. Ciudad
23. Colonia/vecindario 24. País 25. Estado 26. Código postal
Direcciones residenciales previas, si reside en su dirección actual hace menos de cinco años (los antecedentes de dirección continúan en la página 4).
27. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 28. Calle Dpto. N.° 29. Ciudad
Desde: Hasta:
30. Colonia/vecindario 31. País 32. Estado 33. Código postal
34. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 35. Calle Dpto. N.° 36. Ciudad
Desde: Hasta:
37. Colonia/vecindario 38. País 39. Estado 40. Código postal
41. (aaaa/mm) 42. Calle Dpto. N.° 43. Ciudad
(aaaa/mm)
Hasta:
Desde:
44. Colonia/vecindario 45. País 46. Estado 47. Código postal
De acuerdo con la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una
recopilación de información, a menos que esta contenga un número de control de la OMB (Oficina de Gestión y Presupuesto [Office of Management and
Budget]). El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 1651-0121. Se estima que el tiempo requerido para completar
esta recopilación de información es de 40 minutos por respuesta, en promedio, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar recursos de
datos existentes, reunir la información necesaria, y completar y revisar la recopilación de información.
Formulario de CBP 823S (07/05)](https://image.slidesharecdn.com/sinttulo-120410184812-phpapp01/85/Sin-titulo-1-320.jpg)
![SECCIÓN C: ANTECEDENTES DE EMPLEO DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS (si corresponde)
48. Empleador actual (aaaa/mm) (aaaa/mm) 49. Nombre del empleador
Desde: Hasta:
50. Calle Dpto. N.° 51. Ciudad 52. Colonia/vecindario
53. País 54. Estado 55. Código postal 56. Número de teléfono
Ext.
57. Ocupación
Nombre y dirección del empleador anterior, si usted se desempeña en su trabajo actual hace menos de cinco años (los antecedentes de empleo continúan en la página 4).
58. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 59. Nombre del empleador 60. Calle Dpto. N.°
Desde: Hasta:
61. Ciudad 62. Colonia/vecindario 63. País 64. Estado 65. Código postal
SECCIÓN D: INFORMACIÓN ADICIONAL
66.
¿Alguna vez lo han condenado por algún delito en algún país? No Sí
¿En qué país fue condenado?
¿Alguna vez recibió una exoneración de inadmisibilidad a los EE. UU por parte de CBP (anteriormente, USINS [Servicio de Inmigración y Naturalización de los Estados
Unidos])? No Sí
¿Alguna vez incurrió en la violación de las leyes de aduana o de inmigración? No Sí
Si respondió SÍ, proporcione detalles:
SECCIÓN E: INFORMACIÓN DE CONTACTO EN LOS ESTADOS UNIDOS
Nota: Si la información de contacto en los EE. UU. no se encuentra completa, la Oficina de Aduanas y Protección Fronteriza (Customs
and Border Protection, CBP) intentará comunicarse con el solicitante por teléfono, a fin de obtener dicha información. Si no existe
información de contacto en los EE. UU. disponible, no se aceptará la solicitud.
67. Nombre completo
68. Calle
69. Ciudad de los EE. UU. Estado de los EE. UU. Código postal
SECCIÓN F: DATOS DEL VEHÍCULO
Nota: Un solicitante no tiene la obligación de proporcionar datos del vehículo para inscribirse en SENTRI (es decir, como en el caso de
los vehículos con múltiples pasajeros). No obstante, si un solicitante desea utilizar su vehículo en el carril de SENTRI, deberá
proporcionar los datos de su vehículo. Solo pueden registrar un vehículo las personas que tengan 18 años o más.
70. Marca
71. Modelo
72. Año
73. Color
74. NIV N.°
75. Placa N.°
76. País 77. Estado
Información del propietario registrado
78. Apellido/Apellido del padre 78a. Apellido de la madre
79. Primer nombre 79a. Segundo nombre (completo) 79b. Denominación
80. Género 81. Fecha de nacimiento (aaaa/mm/dd)
Masculino Femenino
Formulario de CBP 823S (07/05)](https://image.slidesharecdn.com/sinttulo-120410184812-phpapp01/85/Sin-titulo-2-320.jpg)
Sin título
- 1. DEPARTMENT OF HOMELAND SECURITY Approved OMB No. 1651-0121 U.S. Customs and Border Protection Solicitud de SENTRI (SENTRI Application) 1. El solicitante tiene 14 años o menos (marque el casillero) 1a. (Marque un solo casillero) 1b. Identificación SENTRI Solicitante nuevo sin vehículo Solicitante de renovación Reemplazo de tarjeta Solicitante nuevo con vehículo Agregar vehículo Reemplazo de la calcomanía para el vehículo SECCIÓN A: INFORMACIÓN PERSONAL 2. Apellido/Apellido del padre 2a. Apellido de la madre 3. Primer nombre 4. Segundo nombre (completo) 4a. Denominación 5. Otros nombres utilizados (p. ej., nombre de soltera, nombre Apodo 6. Género 7. Fecha de nacimiento (aaaa/mm/dd) anterior) Masculino Femenino 8. Ciudad País Estado Lugar de nacimiento 9. Ciudadanía (marque todas las opciones que correspondan). 10. Residencia Ciudadano canadiense Ciudadano estadounidense Canadá Estados Unidos México Ciudadano mexicano Otra (debe especificar) 11. Prueba de la condición de la ciudadanía/residencia/inmigración (adjunte las copias) Registro de extranjeros en EE. UU. N.° o Tarjeta de cruce fronterizo N.° Certificado de nacimiento N.° Pasaporte N.° País de emisión (Fecha de vencimiento) (aaaa/mm/dd) Otro tipo de documento N.° (Fecha de vencimiento) (aaaa/mm/dd) Licencia de conducir N.° (Adjunte una copia) Estado y país de emisión (Fecha de vencimiento) (aaaa/mm/dd) SECCIÓN B: ANTECEDENTES DE DIRECCIÓN DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 12. Dirección actual (aaaa/mm) 13. Calle Dpto. N.° 14. Ciudad 15. Colonia/vecindario ¿A partir de qué fecha? 16. País 17. Estado 18. Código postal 19. Teléfono particular 20. Número de teléfono comercial/celular Ext. Dirección postal, si es diferente de la dirección residencial 21. Calle Dpto. N.° 22. Ciudad 23. Colonia/vecindario 24. País 25. Estado 26. Código postal Direcciones residenciales previas, si reside en su dirección actual hace menos de cinco años (los antecedentes de dirección continúan en la página 4). 27. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 28. Calle Dpto. N.° 29. Ciudad Desde: Hasta: 30. Colonia/vecindario 31. País 32. Estado 33. Código postal 34. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 35. Calle Dpto. N.° 36. Ciudad Desde: Hasta: 37. Colonia/vecindario 38. País 39. Estado 40. Código postal 41. (aaaa/mm) 42. Calle Dpto. N.° 43. Ciudad (aaaa/mm) Hasta: Desde: 44. Colonia/vecindario 45. País 46. Estado 47. Código postal De acuerdo con la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información, a menos que esta contenga un número de control de la OMB (Oficina de Gestión y Presupuesto [Office of Management and Budget]). El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 1651-0121. Se estima que el tiempo requerido para completar esta recopilación de información es de 40 minutos por respuesta, en promedio, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar recursos de datos existentes, reunir la información necesaria, y completar y revisar la recopilación de información. Formulario de CBP 823S (07/05)
- 2. SECCIÓN C: ANTECEDENTES DE EMPLEO DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS (si corresponde) 48. Empleador actual (aaaa/mm) (aaaa/mm) 49. Nombre del empleador Desde: Hasta: 50. Calle Dpto. N.° 51. Ciudad 52. Colonia/vecindario 53. País 54. Estado 55. Código postal 56. Número de teléfono Ext. 57. Ocupación Nombre y dirección del empleador anterior, si usted se desempeña en su trabajo actual hace menos de cinco años (los antecedentes de empleo continúan en la página 4). 58. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 59. Nombre del empleador 60. Calle Dpto. N.° Desde: Hasta: 61. Ciudad 62. Colonia/vecindario 63. País 64. Estado 65. Código postal SECCIÓN D: INFORMACIÓN ADICIONAL 66. ¿Alguna vez lo han condenado por algún delito en algún país? No Sí ¿En qué país fue condenado? ¿Alguna vez recibió una exoneración de inadmisibilidad a los EE. UU por parte de CBP (anteriormente, USINS [Servicio de Inmigración y Naturalización de los Estados Unidos])? No Sí ¿Alguna vez incurrió en la violación de las leyes de aduana o de inmigración? No Sí Si respondió SÍ, proporcione detalles: SECCIÓN E: INFORMACIÓN DE CONTACTO EN LOS ESTADOS UNIDOS Nota: Si la información de contacto en los EE. UU. no se encuentra completa, la Oficina de Aduanas y Protección Fronteriza (Customs and Border Protection, CBP) intentará comunicarse con el solicitante por teléfono, a fin de obtener dicha información. Si no existe información de contacto en los EE. UU. disponible, no se aceptará la solicitud. 67. Nombre completo 68. Calle 69. Ciudad de los EE. UU. Estado de los EE. UU. Código postal SECCIÓN F: DATOS DEL VEHÍCULO Nota: Un solicitante no tiene la obligación de proporcionar datos del vehículo para inscribirse en SENTRI (es decir, como en el caso de los vehículos con múltiples pasajeros). No obstante, si un solicitante desea utilizar su vehículo en el carril de SENTRI, deberá proporcionar los datos de su vehículo. Solo pueden registrar un vehículo las personas que tengan 18 años o más. 70. Marca 71. Modelo 72. Año 73. Color 74. NIV N.° 75. Placa N.° 76. País 77. Estado Información del propietario registrado 78. Apellido/Apellido del padre 78a. Apellido de la madre 79. Primer nombre 79a. Segundo nombre (completo) 79b. Denominación 80. Género 81. Fecha de nacimiento (aaaa/mm/dd) Masculino Femenino Formulario de CBP 823S (07/05)
- 3. SECCIÓN G: PAGO DE CARGOS (no reembolsable) 82. Envíe la suma que figura a continuación, en moneda estadounidense únicamente. Todos los pagos con tarjeta de crédito se procesarán como fondos de los EE. UU. VISA MasterCard USD Adjunto un cheque certificado o un giro postal en concepto de pago Discover American Express Una vez que se haya procesado una solicitud, no se otorgará reembolso alguno. Sin excepción. Tarjeta N.° Fecha de vencimiento (aaaa/mm) Nombre del titular de la tarjeta (en letra de imprenta) Firma del titular de la tarjeta SECCIÓN H: CERTIFICACIÓN 83. Certifico que toda la información proporcionada en esta solicitud, y en respaldo a esta solicitud, fue provista en forma voluntaria, es verdadera y se encuentra completa. Comprendo que cualquier información en esta solicitud, incluida toda documentación de respaldo, información de referencia y datos biométricos, puede ser compartida entre las autoridades de Aduanas e Inmigración tanto de México como de los EE. UU., y entre los organismos de aplicación de la ley y otros organismos gubernamentales de conformidad con las leyes vigentes. Certifico que he leído y comprendido todas las condiciones requeridas para el uso del programa de SENTRI, incluidas todas las instrucciones y notificaciones que acompañan esta solicitud, y acepto cumplir con dichas condiciones. Nombre (en letra de imprenta) Solicitante Firma Fecha (aaaa/mm/dd) DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD DE LOS EE. UU. La autoridad que debe recopilar la información incluida en esta solicitud, cualquier documentación de respaldo, huellas dactilares y demás información solicitada se especifica en los títulos 8 y 19 del Código de los EE. UU. y en las reglamentaciones pertinentes. Proporcionar la información de este formulario es opcional. Sin embargo, no proporcionarla podría dar como resultado la demora de una decisión definitiva o el rechazo de su solicitud. La información recolectada se utilizará para tomar una decisión respecto de su solicitud. También puede ser proporcionada a otros organismos gubernamentales (federales, estatales, locales y/o extranjeros) según se permite conforme a la Ley de Privacidad de 1974, 5 del U.S.C. (Código de los Estados Unidos) § 552a (2002), y otras leyes vigentes. A fin de determinar la elegibilidad para este programa, todos los solicitantes están sujetos a una verificación de las bases de datos que contienen antecedentes penales y bases de datos de inmigración y aduana. Formulario de CBP 823S (07/05)
- 4. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL Formulario aprobado por la OMB N.° 0651-0121 Oficina de Aduanas y Protección Fronteriza de los EE. UU. Solicitud de SENTRI: Hoja de continuación 1b. IDENTIFICACIÓN SENTRI SECCIÓN A: INFORMACIÓN PERSONAL 2. Apellido/Apellido del padre 2a. Apellido de la madre 3. Primer nombre 4. Segundo nombre (completo) 4a. Denominación 5. Otros nombres utilizados (p. ej., nombre de soltera, nombre Apodo 6. Género 7. Fecha de nacimiento (aaaa/mm/dd) anterior) Masculino Femenino SECCIÓN B: ANTECEDENTES DE DIRECCIÓN DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS. Continuación Direcciones residenciales previas, si reside en su dirección actual hace menos de cinco años (continuación de los antecedentes de dirección que figuran en la página 1). 1. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 2. Calle Dpto. N.° 3. Ciudad Desde: Hasta: 4. Colonia/vecindario 5. País 6. Estado 7. Código postal 8. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 9. Calle Dpto. N.° 10. Ciudad Desde: Hasta: 11. Colonia/vecindario 12. País 13. Estado 14. Código postal 15. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 16. Calle Dpto. N.° 17. Ciudad Desde: Hasta: 18. Colonia/vecindario 19. País 20. Estado 21. Código postal 22. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 23. Calle Dpto. N.° 24. Ciudad Desde: Hasta: 25. Colonia/vecindario 26. País 27. Estado 28. Código postal SECCIÓN C: ANTECEDENTES DE EMPLEO DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS. Continuación Nombre y domicilio del empleador anterior, si usted se desempeña en su trabajo actual hace menos de cinco años (continuación de los antecedentes de empleo que figuran en la página 2). 1. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 2. Nombre del empleador 3. Calle Dpto. N.° Desde: Hasta: 4. Ciudad 5. Colonia/vecindario 6. País 7. Estado 8. Código postal 9. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 10. Nombre del empleador 11. Calle Dpto. N.° Desde: Hasta: 12. Ciudad 13. Colonia/vecindario 14. País 15. Estado 16. Código postal 17. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 18. Nombre del empleador 19. Calle Dpto. N.° Desde: Hasta: 20. Ciudad 21. Colonia/vecindario 22. País 23. Estado 24. Código postal 25. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 26. Nombre del empleador 27. Calle Dpto. N.° Desde: Hasta: 28. Ciudad 29. Colonia/vecindario 30. País 31. Estado 32. Código postal 33. (aaaa/mm) (aaaa/mm) 34. Nombre del empleador 35. Calle Dpto. N.° Desde: Hasta: 36. Ciudad 37. Colonia/vecindario 38. País 39. Estado 40. Código postal Formulario de CBP 823S (07/05)