2. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA (SIR)
Es un procedimiento diseñado para disminuir el riesgo de broncoaspiración y
mantener una vía aérea permeable mediante la colocación de un tubo
endotraqueal.
La SIR debe seguir un orden preciso, estructurado y racional, que haga del
procedimiento una Herramienta rápida, eficaz y segura. Debe brindar la capacidad
de prever dificultades e implementar alternativas de manejo exitoso de la vía aérea.
3. LAS PRINCIPALES INDICACIONES DE INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL SON
• Parada cardiorrespiratoria.
• Apnea.
• Insuficiencia respiratoria.
• Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.
• Politraumatismo severo.
•Traumatismo craneal severo (Glasgow <8)/hipertensión intracraneal.
• Disminución del nivel de conciencia/coma.
• Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
• Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pueden deprimir el nivel
de conciencia.
5. 1.- PREPARACIÓN
Significa tener listo el equipo necesario, los equipos de seguimiento
mínimos disponibles y los medicamentos tanto para premedicación,
inducción y relajación como para una eventual complicación.
La monitorización mínima de un paciente durante la SIR incluyen tención
arterial, pulsioximetria y ritmo cardiaco por lo que los equipos
correspondientes deben estar disponibles y estar funcionando.
Dentro de la preparación realizaremos una historia clínica y exploración
física del paciente.
14. Equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e intubación fallida
(máscara laríngea, equipo de cricotiroidotomía y material para intubación
retrograda).
16. Debe realizarse por no menos de tres minutos con FiO2 del 100% y mediante un
sistema que pueda conducir a la más alta concentración de oxigeno; pero debe
evitar, al mismo tiempo, la excesiva presión positiva cuando se usa máscara con
bolsa autoinflable (ambu), por el riesgo de broncoaspiración de contenido
gástrico.
2.- PREOXIGENACIÓN.
17. Respiración espontánea de una fracción inspirada de O2 (FiO2) del 100%,
previa a la inducción, durante uno a tres minutos.
Realización de cuatro inspiraciones profundas con FiO2 al 100%.
Uso de dispositivos con presión positiva.
ESTRATEGIAS QUE ACTUALMENTE SE RECOMIENDAN PARA
ALCANZAR LA EFECTIVIDAD DE LA PRE OXIGENACIÓN.
18. 3.-PRETRATAMIENTO O PREMEDICACIÓN
En esta etapa se pueden administrar una serie de fármacos que evitan la
aparición de varios de los efectos secundarios propios de la intubación
(atropina, lidocaína, fentanilo). No es necesario la utilización de todos.
Atropina con ella se intenta inhibir el edo. vagal que produce la
intubación y que pueda acabar en bradicardia y posible parada cardiaca.
La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg y máximo 1
mg). Se ministrara de 1-2 minutos antes de la intubación.
19. En caso de urgencia podemos no hacer la premedicación y así acortar el
tiempo de la SIR.
Su acción es inhibir la hipertensión y taquicardia que también se pueden producir durante
la intubación. También disminuye la presión intracraneal (PIC) e intraocular. La dosis
intravenosa es 1,5-3 mg/kg y se dará de 2 a 5 minutos antes de la intubación. El máximo
efecto lo hace a los 3-5 minutos de su administración. Una alternativa es dar la lidocaína
de forma tópica en las cuerdas vocales para producir anestesia
El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensión.
También disminuye la PIC. La dosis es de 1-5 μg/kg, de 1-3 minutos antes de la
intubación
20. 4.-PARALISIS E INDUCCIÓN
Sedación
Los sedantes se deben ministrar 1-2 minutos antes del paralizante.
El objetivo del sedante será conseguir la inconsciencia.
El sedante que se debe elegir será aquel con un comienzo de acción rápida
y con menos efectos secundarios.
21. Midazolam.
Es una benzodiacepina de rápido inicio de acción y corta duración del efecto. La dosis
IV para la SIR es 0,1-0,2 mg/kg y debe ser administrado 2 minutos antes del
Bloqueante neuro muscular (BNM). Inicio de acción 1-2 minutos y duración del efecto
30-60 minutos. Puede producir un ligero descenso de la presión intracraneal, por lo que
puede ser usado en aquellas circunstancias que aumenten la PIC.
Sedantes mas usados durante la SIR
Tiopental.
Es un barbitúrico. La dosis IV para la SIR es 3-5 mg/kg. El inicio de acción es de 10-20
segundos y duración del efecto 10-30 minutos. Su mayor ventaja es que reduce la
presión intracraneal, con un efecto protector cerebral. Sus desventajas son hipotensión
por vasodilatación, depresión miocárdica , depresión respiratoria y broncoespasmo.
22. Fentanilo.
Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia. La dosis para la SIR es de 6-10
μg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto 30-60 minutos. Tiene pocos
efectos sobre la PIC, cardiovascular y respiratorio. Los efectos secundarios son rigidez
de la pared torácica y movimientos que simulan convulsiones, cuando se administra de
forma rápida.
Ketamina.
Tiene propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas. La dosis es de 1-2 mg/kg IV.
Inicio de acción 1-2 minutos y duración del efecto 15-30 minutos. Produce aumento de
la PIC, también tiene efectos estimulantes cardiovasculares y broncodilatadores. La
indicación de la ketamina es en los pacientes con hipotensión, sin aumento de la PIC.
También está indicada en el asma. Está contraindicada en el traumatismo craneal,
hipertensión, traumatismo ocular, glaucoma y problemas psiquiátricos (aumenta la
presión intraocular y produce alucinaciones).
23. Etomidato.
Es un hipnótico sedante de acción muy rápida. La dosis es de 0,2-0,4 mg/kg. Inicio de
acción 1 minuto y duración del efecto 30-60 minutos. Produce disminución de la PIC.
Tiene mínimo o nulo efecto depresor cardiovascular y respiratorio. Se puede usar en el
traumatismo craneal con hipotensión. Está contraindicado en pacientes con bajo
umbral para convulsiones o convulsionando y en aquellos con insuficiencia
suprarrenal.
Propofol.
Es un fármaco sedante e inductor de la anestesia. Tiene un comienzo de acción muy
rápida (10-20 seg) y una duración corta (10-15 min). Disminuye la PIC, pero también
baja la tensión arterial. No tiene efectos a nivel respiratorio. La dosis es de 1-2,5 mg/kg
en bolo y perfusión continua 0,075-0,15 mg/kg/min. Es útil en el traumatismo craneal
sin hipotensión.
24. Administración del paralizante
(Hay dos tipos de BNM, los despolarizantes y los no
despolarizantes).
Succinilcolina.
Es el único agente despolarizante. El inicio de acción es a los 15 segundos y las
condiciones para la intubación se dan a los 30-60 segundos. La dosis es 1-2 mg/kg
y la duración del efecto es de unos 3-12 minutos. Tiene muchos efectos
secundarios: produce fasciculaciones, por lo que habrá que usar una dosis de
desfasciculación
Dentro de los BNM no despolarizantes los mas usados son el Rocuronio y Vecuronio.
Estos dos BNM tienen menos efectos secundarios que la succinilcolina, aunque ésta tiene un inicio de
acción más rápido y menor duración de acción, que es una ventaja si no se consigue la intubación.
Para revertir el efecto del los BNM no despolarizantes en caso de no intubación se puede ministrar
edrofonio a 0,5-1 mg/kg o neostigmina a 0,04 mg/kg.
25. Rocuronio.
La dosis es 0,6-1 mg/kg. En 30-90 segundos se dan las condiciones para intubar y la
duración del efecto es de 25-60 minutos. Tiene efecto vagolítico con lo que se mejora
la bradicardia por la intubación. Es el BNM de elección.
Vecuronio.
Dosis 0,1-0,2 mg/kg. Comienzo de acción en 90-120 segundos y la duración de acción
es de 90-120 minutos. Es más lento que el Rocuronio.
26. 5.-PROTECCIÓN Y POSICIONAMIENTO
Presión cricoidea (maniobra de Sellick).
Se aplicará una presión sobre el cartílago cricoides suficiente para ocluir la
luz del esófago. De esta forma se disminuye la posibilidad de aspiración por
regurgitación gástrica.
28. Si se sospecha de lesión en cervicales no realizar alineación de ejes para
laringoscopia directa, realizar intubación orotraqueal a cuatro manos
29. 6.-PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN
Técnica
Tomar el laringoscopio con la mano izquierda y con el primer y segundo dedo de
la mano derecha abrimos la boca; introducir el laringoscopio por el lado derecho
de la comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe
hasta visualizar la epiglotis; se apoya la punta del laringoscopio en la vallécula
ligera tracción vertical del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis;
únicamente se debe introducir el tubo endotraqueal si se visualiza la glotis y entre
las dos cuerdas bucales, hasta la profundidad calculada (3 x diámetro del tubo, la
cifra resultado tiene una marca en el tubo y se coloca a la altura de los incisivos).
31. 7.-POSTINTUBACION
Verificación de la intubación:
Para verificar si esta bien intubado puede ser por medio de la auscultación o de
forma indirecta revisando la saturación de oxigeno del paciente
32. Una vez verificada la correcta intubación se realiza la fijación del tubo
Se realiza una Rx de tórax
33. Se coloca una sonda nasogástrica u orogastrica y se conecta a ventilador
mecanico.
