sludge
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Este caso clínico describe el manejo de una paciente de 33 años embarazada de 17 semanas que ingresó con amenaza de aborto. Presentaba dolor abdominal, disuria y sangrado leve. Se realizaron exámenes y ecografías que mostraron dilatación cervical y presencia de "sludge" en el líquido amniótico. La paciente fue tratada con medicamentos para detener el aborto y antibióticos. Finalmente expulsó el producto sin complicaciones. Se explica que el "sludge" se refiere a biofilms bacterianos asoci
sludge
- 1. Caso Clínico – Sala de Patología Obstétrica Junio de 2010 Asesores Realizado por : Dr. W. Reyes Dr. Alberto Morales Dr. R. Velarde Dr. Cristhian Chung Dr. O. Reyes Dra. Johany Concepción
- 2. Nombre: A. G. F. Edad: 33 años Religión: Católica Ocupación: Ama de casa Estado civil: Unida Residencia: Parque Lefevre
- 3. APP: Niega Antecedentes GO: AHF: madre HTA •G3C2 APNP: •Menarca: 13 Tabaquismo: negado •IVSA: 18 Etilismo: negado •CS: 1 Transfusiones: negado •FUM: 8-2-2010 Alergias: negado •FPP: 15-11-2010 A. Qx: •CM: c mes 3-5 días cesáreas # 2 •ACO: negado •CPN: ninguno Quistectomía de mama izquierda
- 4. Paciente de 33 años G3C2 con embarazo de 17 semanas (por FUM), SCPN, acude con historia de más o menos 1 día de evolución con dolor en bajo vientre cólico intermitente asociado a disuria y tenesmo vesical, y sangrado transvaginal escaso sin coágulos, niega fiebre u otra sintomatología.
- 5. PA 95/60 Fc: 84x Fr: 20x FCF: 150 x Alerta, orientada, afebril Cardiopulmonar sin alteraciones Abdomen blando, depresible no doloroso Útero ± 16cm Especulo: leucorrea escasa no fétida, se observa cérvix sin lesiones, dilatado 2-3 cm, no hay sangrado activo, no hay salida de líquido. TV: Cuello intermedio, acortado, dilatado 2-3 cm USG: Producto único de 16 semanas FCF + cefálico, placenta fúndica
- 6. BHC (ingreso) •Urinálisis: no patológico Hemoglobina: 11.7 •HIV: Negativo •VDRL: No reactor Hematocrito: 36.0 Leucocitos: 11 300 Neutrofilos 71.6 % Linfocitos: 29.4 % Plaquetas: 198 mil
- 7. 1. Embarazo de 16 semanas 2. Amenaza de Aborto
- 8. 10-6-10 Se realiza USG en sala: Se observa producto único de 190 g de 17 2/7 semanas Longitud cervical de 1.48 cm Examen físico: Espéculo: se observa cérvix dilatado 2-3 cm con membranas abombadas, con escaso sangrado transvaginal Se palpa actividad uterina Se envía a Sala de Partos para expulsión. Idx: Aborto Inminente
- 10. STV escaso Cuello posterior, reblandecido, 1 dedo permeable (multipara) No se palpa actividad uterina MANEJO ESPECTANTE
- 11. No se palpa actividad uterina Al tacto vaginal no ha habido modificaciones Al examen con especulo se observa cérvix dilatado mas o menos 2cm, con membranas ovulares que protruyen, no hay sangrado transvaginal Se decide manejo conservador Se envía a Sala 23 Se inicia uteroinhibición con Indometacina
- 12. Especuloscopia: no se observa protrusión de membranas , no hay sangrado, no salida de líquido USG en sala: longitud cervical de 1.04 cm presencia de SLUDGE Se inicia cobertura antibiótica Manejo Expectante
- 13. 10/6/10 11/6/10
- 14. Espéculo: sin sangrado activo, cervix cerrado no se observan membranas Cervix 2.47cm Se observa disminución de SLUDGE
- 16. Paciente refiere aumento de dolor en bajo vientre y presenta sangrado transvaginal escaso USG: longitud cervical 1.02 cm Se observa aumento de SLUDGE
- 17. 14/6/10 17/6/10
- 18. Paciente refiere salida de líquido transvaginal Especuloscopia: salida evidente de liquído USG: No se puede medir líquido amniótico IDX: Aborto inevitable Se realiza Maduración cervical con Misoprostol Se envía a partos para Expulsión
- 19. Expulsión de producto de 240g, ±16 semanas, masculino, sin malformaciones evidentes Se le realiza Revisión de cavidad con cureta #12 se extrae regular cantidad de restos ovulares no fétidos Se envía paciente a sala 23
- 20. Buen estado general, afebril, sin sangrado transvaginal Se da Egreso
- 21. ¿Qué es SLUDGE?
- 22. Descrito en el 2005 por Espinosa - Romero Hallazgo ultrasonográfico de agregados de partículas densas (material flotante hiperecogénico) en el líquido amniótico cercano al os cervical interno.
- 23. Cultivos realizados se ha encontrado Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Streptococcus mutans Se ha asociado a corioamniotitis, labor de parto pretérmino y RPM.
- 26. Descrito en mujeres con: Amenaza de parto pretérmino y labor pretérmino Invasión microbiana del líquido amniótico Hallazgo de corioamnionitis (histológica) en pacientes con labor pretérmino con membranas intactas. Sin embargo se desconoce la consecuencia clínica de la presencia del mismo
- 27. Son Comunidades de microorganismos formados por células que se unen en forma irreversible a una interface o sustrato en una matriz de sustancias extracelulares poliméricas que ellos producen Asociados a 80% de infecciones humanas La presencia de sludge en líquido amniótico sería consideraría como un biofilm bacteriano.
- 28. Micrografía electrónica de barrido de una floculación de "lodos de líquido amniótico", mostrando las células bacterianas y el material de la matriz extracelular que constituyen un biofilm.
- 29. IMPORTANCIA: •Mayor Resistencia antibiótica •Menor concentración-biodisponibilidad de fármacos en líquido amniótico •Dicha película puede ser desprendida por movimientos fetales resultando en diseminación en forma planctónica y aumenta la infección.
- 30. ¿QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA?
- 31. Fem 31 años G5P2 Emb 27,2 sem Dilatación de 2-3 cm, borramiento 100% USG presencia de Sludge 10 días después entra en labor de parto con signos de corioamnionitis
- 32. Se realiza una amniocentesis transvaginal guiada por USG abdominal Se aspira SLUDGE Líquido amniótico Glucosa menor 10mg/dl Leu 19650 células/mm3 Gram: cocos gram positivos Se aislan: Streptococcus mutans Mycoplasma hominis Aspergillus flavus
- 33. Estudio Retrospectivo de casos y controles US vaginal entre 13-29 semanas Se excluyen: APP, gestaciones múltiples, anomalías fetales, placenta previa Prevalencia de sludge: 23% Resultados: Parto prematuro en pacientes con sludge según edad gestacional: <28 sem (14.7%) <32 (21.3%) <35 (28.7%) <37 (42.1%)
- 34. Se encontró mayor frecuencia de corioamnionitis clínica ( 15.2% vs 5.1% p = 0.007) Se asoció a mayor frecuencia de corioamnionitis histológica (61.5% vs 28% p < 0.01) Se asoció a mayor frecuencia de RPM (39.4% vs 13.5% p<0.01) La presencia de sludge es un factor de riesgo independiente para RPM Labor pretérmino y corioamnionitis en pacientes asintomáticas La combinación de sludge y cervix < 2.5 cm auementa el riesgo de labor pretérmino.
- 35. Estudio retrospectivo Evalua asociación entre la presencia de sludge y labor de parto pretérmino Medición US entre 18-32 semanas con riesgo de APP) se excluyeron pacientes con gestacion múltiple, cerclaje, labor pretérmino. Se estratificó el sludge en leve, moderado y denso. Resultados: Parto antes de las 34 semanas se encontró en 6.7% de leve, 44% moderado y 80% de las pacientes con sludge denso (p < 0.01) Se asoció la precencia de sludge con parto pretérmino entre 14 dias posterior al examen y antes de las 34 semanas de gestación
- 36. Se ha relacionado la presencia de SLUDGE a infección intraamniótica, labor pretérmino y RPM El tratamiento de las infecciones asociadas a biofilm son un reto por el aumento de la resistencia polimicrobiana y disminución de la penetrancia de los fármacos. Las bacterias en los biofilms aumentan la resistencia a los compuestos antimicrobianos a pesar de ser sensibles al medicamento en otras condiciones (formas planctónicas)