Stui
- 1. STUI en hombres MIGUEL MUÑOZ ÁLVAREZ R1 – C.S. RAFAEL ALBERTI
- 2. “Sd. prostático” / “prostatismo” Síntomas Tracto Urinario Inferior ❖ DESCRIPTIVO. MULTIFACTORIAL. PROGRESIVO. ❖ Edad y Calidad de Vida ❖ Factores de Riesgo: DM, Enf. CV, Obesidad, Sedentarismo y D.E.
- 3. LLENADO (+ FREC) VACIADO POSMICCIONALES - URGENCIA - FRECUENCIA - NICTURA (+ FREC) - INCONTINENCIA - SENSIBILIDAD ANORMAL DE LLENADO - CHORRO DÉBIL / EN REGADERA - RETARDO MICCIONAL - GOTEO TERMINAL - DISURIA - ESFUERZO MICCIONAL - VACIADO INCOMPLETO - GOTEO POSMICCIONAL
- 5. ❖ Varón 65 años ❖ Desde hace 6 meses tiene que orinar con frecuencia y se levanta varias veces por la noche para orinar. ❖ Está muy molesto con la situación porque no puede descansar y trabaja como conductor de autobús.
- 6. ¿QUÉ HACEMOS CON ESTE PACIENTE? ❖ HISTORIA CLÍNICA ❖ EXPLORACIÓN FÍSICA + TACTO RECTAL ❖ IPSS ❖ ANLÍTICA DE ORINA ❖ ¿ANALÍTICA? ¿PSA? ❖ ¿ECOGRAFÍA?
- 7. ❖ HISTORIA CLÍNICA ❖ AP: HTA, DL, Fumador 15 cig/día desde hace 45 años. Vida sedentaria. ❖ Síntomas urinarios: ❖ Función sexual: disminución de calidad de las erecciones, satisfecho con sus relaciones sexuales. ❖ Fármacos: diuréticos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, ansiolíticos, antidepresivos, sedantes/BZD… LLENADO VACIADO POSMICCIONALES - FRECUENCIA (cada hora) - NICTURA (se levanta 2-3 veces/noche) - GOTEO TERMINAL (en ocasiones mancha la ropa interior) - ESFUERZO MICCIONAL - VACIADO INCOMPLETO
- 8. ❖ 40-60 % de los varones con STUI/HBP presenta disfunción eréctil (DE) ❖48-68% varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de VH por hiperactividad detrusor (síntomas de llenado)
- 9. ❖ EXPLORACIÓN FÍSICA: IMC: 26 kg/m2; TA: 137/86 mmHg ❖ General: sin hallazgos ❖ Abdominal: blando, no doloroso. No globo vesical. No masas ni megalias. ❖ Genitorurinaria: testículos indoloros, no secreción uretral. No fimosis. ❖ Tacto rectal (obligatorio): - Esfínter rectal normotónico con reflejos intactos - Próstata ligeramente bilobulada, ligeramente aumentada de tamaño (grado II/IV) - Consistencia blanda (fibroelástica), uniforme, sin nódulos - Superficie lisa, normotérmica, simétrica
- 10. TACTO RECTAL ❖ OBLIGATORIO: guía Europea, NICE. Infraestima tamaño, aunque sirve para discriminar próstatas de < o > de 50 cc. Diagnóstico diferencial con Ca. próstata
- 11. ❖ IPSS (cuestionario validado): OBLIGATORIO ❖ Se puede pasar el cuestionario SHIM sobre Disfunción Eréctil (¿oportunidad de explorar la esfera sexual?) IPSS Global: 14 puntos • STUI de llenado: 9 • STUI Vaciado: 5
- 12. IPSS ❖ CLASIFICACIÓN: ❖ Leve: 0-7 ❖ Moderado: 8-19 ❖ Severo: 20-35 ❖ Nuestro paciente: MODERADO
- 13. ❖ URIANÁLISIS (OBLIGATORIO) ❖ Descartar otras patologías de tracto urinario y presencia de complicaciones. ❖ Nuestro paciente: ❖ Nitritos, glucosuria, leucocituria, hematuria y proteinuria NEGATIVOS
- 14. ❖ ANALÍTICA DE SANGRE: ❖ Función renal (opcional) no se ha comprobado relación entre obstrucción por HBP e IR. ❖ Se debe solicitar si: • Proceso obstructivo que puede causar IR, en base a HC y EF • Presencia de hidronefrosis • Posibilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico • SOLO si sospecha de IR por: vejiga palpable, enuresis nocturna, infecciones urinarias de repetición o antecedentes de litiasis renal ❖ Glucemia basal: sobre todo en síntomas de llenado, descartar DM si poliuria o nicturia.
- 15. ❖ PSA: ❖ Causas de elevación: HBP, ca. Próstata, ITU, prostatitis ❖ Correlación de niveles con tamaño y predicción de RAO • Ofrecer información, consejo y tiempo para decidir para realizar PSA si: • STUI sugestivo de estar provocado por obstrucción infravesical secundaria a HBP • TR anómalo • Preocupación por tener ca. próstata
- 16. ❖ PSA: ❖ Causas de elevación: HBP, ca. Próstata, ITU, prostatitis ❖ Correlación de niveles con tamaño y predicción de RAO • Ofrecer información, consejo y tiempo para decidir para realizar PSA si: • STUI sugestivo de estar provocado por obstrucción infravesical secundaria a HBP • TR anómalo • Preocupación por tener ca. próstata
- 17. • Glucemia basal: 103 mg/dl • Creatinina: 0.9 mg/dl • PSA: 1,3 ng/ml
- 18. ❖ ¡NO RECOMENDADO EN TODAS LAS GUÍAS! ❖ NICE: no lo recomienda ❖ Guía Europea: opcional Los hombres con STUI no tienen mayor riesgo de malignidad o anomalías anatómicas
- 19. ❖ ¿CUÁNDO PODEMOS/DEBEMOS HACERLA?: Si sospechamos complicaciones: - RPM patológico - Uropatía obstructiva (globo vesical, creatinina aumentada…) - Sintomatología moderada-grave (IPSS >8) - Macro o microhematuria - Antecedentes de urolitiasis - Sospecha origen neurológico
- 20. ❖ ¿QUÉ BUSCAMOS? ❖ Tamaño prostático
- 21. ❖ ¿QUÉ BUSCAMOS? ❖ Vejiga: volumen, alteraciones de la pared, litiasis o pólipos…
- 22. ❖ ¿QUÉ BUSCAMOS? ❖ Residuo postmiccional: >100-200 ml implica disfunción vesical y riesgo de RAO. ELEVADA VARIABILIDAD: realizar al menos en 2 ecos distintas.
- 23. • Riñones normales, sin dilación pelvis renal • No litiasis vesical • Vejiga homogénea, sin lesiones intraluminales. • Sin engrosamiento de paredes • Próstata aumentada de tamaño, homogénea • Volumen prostático: 25 cc • Residuo posmiccional: 45 cc (premiccional 240 cc)
- 24. • ANAMNESIS: 65 años, STUI mixtos • EF: abdomen y genitourinario anodinos. TR: próstata tamaño grado II/IV, blanda y consistencia normal. • IPSS: 14 puntos (MODERADO) • Analítica normal con PSA 1,3 • ECO: normal con próstata de 25 cc y RPM 45 cc
- 25. Obligatorias Historia clínica general y urológica Examen físico general Abdomino-pélvica y genital Tacto rectal Urianálisis Recomendadas IPSS y calidad de vida PSA Función renal Medición del residuo posmiccional Eco abdominal (STUI moderados a graves) Opcionales Flujometría Diario miccional Valorar la función sexual: (cuestionarios SHIM- IIFE5) No recomendadas inicialmente Citología Cistoscopia Eco transrectal Urografía endovenosa TAC RM transrectal
- 27. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS: • Educar, informar y tranquilizar sobre ausencia de ca. próstata • Manejo de líquidos (evitar ingesta excesiva, restricción nocturna) • Cambios dietéticos (evitar alcohol, cafeína, evitar estreñimiento) • Medicación (sustituir diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos) • Hábitos miccionales (reeducación vesical, técnicas de distracción- relajación) • Pérdida de peso, ejercicio físico… Post hoc: dutasterida Beneficio en r.progresión en asintomáticos o levemente sintomáticos con próstata alargada (V>40 cc e IPSS <8)
- 28. • Agentes fitoterapéuticos: Serenoa repens (permixon®), Pygeum africanum….. Controversia… Gran heterogeneidad Serenoa repens: reducción signifivativa a corto plazo de la nicturia frente a placebo. Revisión sistemática: cierta utilidad, pero necesarios más estudios, no recomendación sólida…
- 30. MONOTERAPIA: ❖ Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos: 1ª elección • Uroselectivos: tamsulosina y silodosina • No uroselectivos: terazosina, doxazosina y alfuzosina (NO asociar a IPDE-5) - Efecto 1ª semana, efectividad a largo plazo sobre todo en volúmenes < 40 cc - NO modifican PSA, volumen ni riesgo de RAO o necesidad de cirugía HipoTA (cuadros de ortostatismo en no uroselectivos), trastornos eyaculatorios
- 31. MONOTERAPIA: ❖ Inh. 5-alfa-reductasa (5-ARI): • Finasterida (> 40cc) y Dutasterida (>30cc) - Efecto 6-12 meses: reducen volumen prostático, mejora componente obstructivo estático, reducen riesgo de RAO y necesidad de cirugía. - Reducen el PSA 50% a los 6 meses, cualquier incremento progresivo obliga a descarta ca. próstata Esfera sexual (DE, disminución de la líbido, trast. eyaculatorios….)
- 32. MONOTERAPIA: ❖ Inh. Fosfodiesterasa (IPDE-5): monoterapia si intolerancia o DE • Tadalafilo 5 mg/día - Relación STUI/HBP y DE: mejora STUI de vaciado y DE. - No reducen volumen ni progresión clínica IAM, ACVA, hipotensión, insuf. Renal o hepática
- 34. COMBINACIONES: ❖ Alfabloqueantes + 5-ARI: • Dutasterida/tamsulosina y Finasterida/doxazosina - VP > 30 cc + PSA > 1,5 + edad > 50 años: desde el INICIO; NO suspender alfabloqueante - Largo plazo (4-5 años): reducción de progresión clínica y complicaciones (RAO o cirugía). Aumenta riesgo de efectos adversos, pero no más abandonos.
- 35. COMBINACIONES: ❖ Alfabloqueantes + antimuscarínicos • CONTROVERSIA: selección de pacientes y como 2ª línea si persisten sínt. de llenado Aumenta el riesgo de obstrucción y RAO
- 37. • TAMSULOSINA 0.4 MG/DÍA • REVISIÓN EN 1 MES: revisión efectos adversos y/o intolerancia • No efectos adversos, sigue con síntomas: CONTINUAR TTO • REVISIÓN EN 3 MESES (ALFABLOQUEANTES) Y 6 MESES (5-ARI + alfabloqueante) • Persisten síntomas de llenado: nicturia y frecuencia (IPSS 13, previo de 14NO RESPUESTA) • Añade solifenacina/tamsulosina 6/0.4 mg (antimuscarínico + alfabloqueante) • REVISIÓN EN 6 MESES • Mejoría sintomática con IPSS 8; sequedad de boca y estreñimiento: decide continuar
- 38. • REVISIÓN ANUAL: • Alfabloqueantes, IPDE-5 y/o antimuscarínicos • Anamnesis + IPSS • PSA cada 4 años • Aumento de IPSS >4 puntos o PSA >1,5: reevaluar con las mismas pruebas • Si criterios de progresión: cambiar a combinacióncon 5-ARI • 5-ARIs solos o combinados • (A los 6 meses: PSA (50% del previo)) • PSA: si aumento > 0,3 del nivel más bajo, confirmado a las 4-6 semanas: DERIVACIÓN • IPSS >4: reevaluar con las mismas pruebas
- 39. • STUI que tras diagnóstico diferencial: • TR patológico • IPSS severo >20 o mala calidad de vida • PSA >10 o >4 con <20% PSA libre • < 50 años con sospecha de HBP • Cr > 1.5 ng/ml • Complicaciones (urolitiasis, divertículos, uropatía obstructiva, RPM >150cc) • RAO: sondar y si no es posible: Urgencias • Signos de retención crónica de orina (RPM >150 cc) • Síntomas refractarios (reducción IPSS <4) a tratamiento: • 3 meses con alfabloqueantes, IPDE-5, alfabloqueantes + antimuscarínico • 6 meses alfabloqueante + 5-ARI • 6-12 meses 5-ARI monoterapia
- 40. 1. Brenes FJ, Brotons F, Castiñeiras J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Martín JA, Martínez-Berganza ML, Miñana B, Molero JM. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria. 3ª ed. Madrid: Undergraf, S.L.; 2015. 2. Kevin T McVary, MD, FACS, Rajiv Saini, MD. Lower Urinary tract symptoms in men. Uptodate. 2020 3. Brenes FJ, Naval Pulido ME, Molero García JM. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Semergen. 2010; 36(1): 16-26 4. Lower Urinarya tract symptoms in men: management. Clinical guideline. NICE. 23 May 2010. 5. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. 2020. 6. Sebastián Montal L, Ferrer Moret S. Ecografía vesicoprostática abdominal. AMF 2006;2(2): 108-110
- 41. CAÓTICA BELLEZA Esteman y Lafourcade https://www.youtube.com/watch?v=jZamukwjmNk&list=RDjZamukwjmNk&start_radio=1