Sudden hearing loss guidelines

Objetivo
• Hipoacusia súbita es urgencia médica.
• Se puede acompañar con tinnitus y/o vértigo.
• 5-27 pacientes por cada 100,000 personas.
• Personas mayores de 18 años
• Idiopático
Propósito
• Proveer evidencia recomendada en evaluar pacientes con
esta patología
• Distinguir hipacusia neurosensorial y conductiva.
• Clarificar el término “idiopático”

 90% es idiopática.
 Afecta de 5 a 27 por 100,000 personas
anualmente.
 66,000 casos nuevos por año en los Estados
Unidos.
HIPOACUSIA SÚBITA
NEUROSENSORIAL
(Regla de 3)
• Pérdida auditiva neurosensorial
• 30 dB
• 3 o más frecuencias consecutivas
• En menos de 72 horas.

Introducción
El pronóstico para la recuperación:
• Edad del paciente
• Presencia de vértigo al inicio,
• Grado de pérdida auditiva,
• Configuración audiométrica
• Tiempo entre el inicio de la pérdida auditiva y el
tratamiento.

Hipoacusia
conductiva
Hipoacusia
Neurosensorial
Tratamiento y pronóstico
DECLARACIÓN 1
Historia
clínica
Examen
físico

DECLARACIÓN 1
HISTORIA CLÍNICA
-Hipoacusia
-Vértigo y/o
-Tinnitus
*Historia de trauma, otalgia,
instrumentos en CAE, otorrea,
fiebre y síntomas sistémicos.
SSNHL TINNITUS
PLENITUD ÓTICA
VERTIGO

Diagnóstico:
DECLARACIÓN 1
EXPLORACIÓN FÍSICA
Causas de CHL
*OTOSCOPÍA

DECLARACIÓN 1
EXPLORACIÓN FÍSICA
Hipoacusia neurosensorial
vs
Hipoacusia conductiva.
Certeza del 96% de
diagnósticos.

DECLARACIÓN 2
-Características clínicas en pacientes con
ISSNHL
*Raramente bilateral
*No asociados a síntomas neurológicos
ISSNHL

DECLARACIÓN 2
SHL BILATERAL:
-No común
-Pensar en otras causas.
PREVIO A EPISODIOS DE SSNHL O HIPOACUSIA
FLUCTUANTE.
-Mayoría no preceden de hipoacusia fluctuante.
-Descartar enfermedad de Meniere, Autoinmune, Sx de
Cogan, Síndrome de hiperviscosidad.

DECLARACIÓN 2
HALLAZGOS NEUROLÓGICOS.
Involucro vestibular periférico:
• infarto de tronco encefálico.
-Región pontomedular lateral
-Pedunculo cerebelar
-Cerebelo.
Oclusión de AICA
Síntomas

DECLARACIÓN 2
HALLAZGOS NEUROLÓGICOS.
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE Puede presentar SSNHL
Involucro de pares craneales es
raro 10%
Parálisis de VIII par craneal
extremadamente raro (menor
1%)
RNM
Cambios en
materia blanca
MENINGITIS
Infecciosa, inflamatoria,
neoplásica.
Se asocia a cefalea parálisis par
craneal
PL: células y proteínas elevadas

Diagnóstico diferencial en paciente con SSNHL:
Anormalidad de oído interno vs anormalidad de nervio cocleovestibular o del
tronco cerebral.
-Estudio de elección para detectar tumores en ángulo pontocerebeloso.
DECLARACIÓN 3
TAC de
rutina No tiene cortes de alta resolución de CAI
Propósito:
*Evitar uso rutinario inapropiado de TC como evaluación
inicial.
Riesgos de
TAC
Exposición a radiación, efectos adversos de contraste.
TAC con puntaje de 3 según ACR
”Usualmente no apropiada” en hipoacusia súbita y vértigo.
RNM

Criterios:
-Pérdida de la audición en mayor de 30 dB en 3 frecuencias
consecutivas en periodo de 72 horas.
-Importancia en audiometría inicial y de control.
Historial completo
de audición
Otoscopía y manejo
de cerumen
obstructivo
Medidas de umbral
conducción aérea y
ósea con
enmascaramiento.
Medidas de
logoaudiometría en
silencio y ruido con
enmascaramiento .
Evaluación audiométrica
Audiometría
obligatoria
para
diagnóstico
definitivo.
DECLARACIÓN 4

Puntaje de
reconocimiento de
palabras medidas en % de
respuestas correctas de
30-40 dB relativo a
reconocimiento del habla
Medidas de compliacia
especificas completado
con equipo calibrado
Emisiones otoacústicas
determinan función
coclear
Evaluación audiométrica:
DECLARACIÓN 4

No mejora el manejo o
resultado de la patología
Mayor gasto y puede resultar falsos
positivos o falsos negativos.
Etiología
Patología
de oído
interno.
Infecciones
virales
Compromiso
vascular
Enfermedades
autoinmunes
DECLARACIÓN 5

*Realizar exámenes específicos solo si amerita.
SSNHL
Diabetes.
Hipertensión
Hiperlipidemia
RNM con
microangiopatía
cerebral y peor
pronóstico.
DECLARACIÓN 5

Propósito:
Buscar patología retrococlear.
Porcentaje pequeño tiene lesión de fondo (schwannoma)
PATOLOGÍA RETROCOCLEAR:
DECLARACIÓN 6
Lesión estructural de
nervio
vestibulococlear ,
tronco o cerebro
RM cerebral , tronco,
CAI con gadolineo
Examen mas sensitivo
para patología
retrococlear.
ABR
sensibilidad baja
para patología
retrococlear
TC de hueso temporal
contrastada
solo en pacientes sin
acceso a RM

RIESGO DE SCHWANNOMA VESTIBULAR
Tumor benigno
de nervio
vestibular
Pérdida
progresiva de
audición, balance
y compresión de
tronco cerebral
10-20% presentan
hipoacusia súbita
en algún punto
Tumor de ángulo
cerebelopontino
de 2.7% a 10.2%
de los que se
realiza RM
síntomas:
tinnitus, otalgia,
SHL, parestesias
-Dx temprano por
tamaño de tumor
-Tx tumores
pqueños
DECLARACIÓN 6

SCHWANNOMA VESTIBULAR
Tamaño
promedio de
tumor
2.1cm
10% tumores
mayor de 3cm
Informar a
paciente de
riesgo de
schwannoma
Tumores
crecimiento
lento
Tx en
tumores
pequeños
tienen mejor
resultado
quirúrgico y
con
radioterapia.
tx
conservador
tambien es
factible
DECLARACIÓN 6

RESONANCIA MAGNÉTICA
• Estándar de oro para dx de schwannoma
• RM con gadolineo es muy sensitivo
• Eco gradiente de Alta resolución tridimensional o eco fast 3D (CISS o FIESTA de oído
interno y RM en T1 contrastada
• RM T2 de alta resolución no contrastada: excelente alternativa
• Se sugiere agregar secuencia FLAIR 3D pre y postgadolinio
DECLARACIÓN 6

RESONANCIA MAGNETICA
Ventajas
Desventajas
DECLARACIÓN 6
-identifica otras causas de SSNHL.
-Si se contraindica RM se sugiere TAC
de alta resolución de hueso temporal con
contraste
Encuentro incidental no relacionados
con perdida de la audición que generen
ansiedad o evaluaciones adicionales.
Reacción inmediata con gadolinio menor 1%
o fibrosis sistémica por gadolineo

RESPUESTAS EVOCADAS AUDITIVAS DEL TRONCO CEREBRAL (ABR)
Método útil pero
imperfecto para
identificar patología
retrocolear
No identifica 20% de
schwannomas
vestibulares.
Evaluar pacientes con
escenario apropiado
Muy sensible en
schwannoma mayor
de 1cm y tumor en
angulo
cerebelopontino
ABR no posible si
umbral auditivo
excede 80db a
4000hz
Se ofrece en
pacientes que no
desean RM
DECLARACIÓN 6

RESPUESTAS EVOCADAS AUDITIVAS DEL TRONCO CEREBRAL (ABR)
DECLARACIÓN 6
Normal: no descarta patología retrococlear
• Realizar seguimiento de estudio de audición en 6 meses.
• Disminución significativa en tonos puros o reconocimiento del lenguaje en umbral
mayor 10 dB en mas de 2 frecuencias y/o caída en mas de 10% WRS desencadena
otra evolución endococlear
• Onda V anormal: compresión retrococlear de nervio coclear

Propósito: Enfatizar importancia de decisión compartida, realizar un plan para
el cuidado del paciente con SSNHL
-Otorgar información necesaria para que paciente participe en toma de
decisiones.
Decisión compartida: consejo comprensivo en el que el médico da opciones
personalizadas del tratamiento y resultados, eficacia y probabilidad de éxito.
-Tener en cuenta metas y objetivos del paciente
Paciente y/o
cuidador
involucrado
Informar
completame
nte el riesgo
y beneficio
de las
opciones.
Proceso
compartido
de médico y
paciente
/cuidador.
DECLARACIÓN 7

Protocolo básico para manejo debe incluir discusión de:
Diagnóstico
incluyendo
posibles causas.
Opciones de
tratamiento
disponibles.
Riesgo y
beneficios
asociados con
cada forma de
tratamiento
Realizar
decisión
compartida.
DECLARACIÓN 7

Propósito: Entender rol de corticoesteroides, modalidad de tratamiento
inicial en SSNHL en primeras 2 semanas de inicio de síntomas.
Esteroides
-Prednisona
-Prednisolona
-Metilprednisolona
-Dexametasona
Sitio de acción en oído interno:
Etiologías virales, vasculares, sifilíticas, autoinmunes,
hidrops endolinfático y otras etiologías.
DECLARACIÓN 8

Esteroides sistémicos VS placebo.
Revisión de Cochrane publicado en 2006 y actualizado en 2013.
-3 ensayos que conoce criterio de inclusión de RCT’s de esteroides vs
placebo o no tratamiento.
-2 ensayos mostraron beneficios no significativos entre placebo y
esteroides.
-1 ensayo: mejora de audición en 61% de paciente con esteroides
comparado con 32% en grupo control
En 2016 se comparo otro grupo con metilprednisolona IV a esteroides
orales notando no diferencia en resultados de audición
DECLARACIÓN 8

DECLARACIÓN 8
1er grupo
Grupo
control
Ambos
grupos
Recibió 3 días de prednisolona IT diarias
Recibió solución salina IT
Recibieron prednisolona vía oral si hubo recuperación
incompleta en 7 días.
Filipo y colegas miraron 50 pacientes con hipoacusia
moderada y los aleatorizaron en 2 grupos.
Esteroides intratimpánicos vs placebo.
76%
20%

Terapia inicial con corticoides sistémicos vs esteroides IT.
Crane y colégas
analizaron eficacia de
esteroides sistémicos
vs IT como terapia
inicial y no mostró
ventajas de esteroide
IT sobre sistémicos.
Battaglia y colegas
muestran efectividad
de esteroides IT ya sea
solo o en combinación
con sistémicos.
El uso de esteroide IT
en inicio de hipoacusia
súbita en primeros 7
días se asocia en
mejora de 20 dB PTA y
30% de discriminación
del habla
DECLARACIÓN 8

Beneficios, riesgos y dosis de terapia de corticoides sistémicos.
• Utilizar corticoesteroides SSNHL severa a profunda.
• Mejoría espontanea en primeras 2 semanas 1/3 a 2/3 de pacientes.
• Recuperación mayor al utilizar corticoesteroide en primeras 2 semanas
(énfasis en primeros 7 días)
• Dosis recomendada de prednisona oral 1mg/kg/d en dosis única. Dosis
máxima 60mg diarios y duración de 10-14 días.
DECLARACIÓN 8

Beneficios, riesgos y dosis de terapia de corticoides sistémicos.
REGIMEN
Dosis máxima diaria
por 4 días seguida
de reducción
gradual de 10mg
cada 2 dias
Dosis Máxima diaria
mas común por 7-10
días seguida por
reducción gradual
siguiente semana
Dosis máxima diaria
por 4 semanas
seguidas de
reducción gradual
DECLARACIÓN 8

Efectos secundarios de corticoides sistémicos:
prednisona
(60mg)
Metilprednisolona
48 mg
dexametasona.
10mg
Dosis equivalente

BENEFICIOS, RIESGO Y DOSIS DE TERAPIA CON
CORTICOESTEROIDES IT
1- Utilizar si se contraindica corticoesteroide sistémico
2- Se demuestra aumento de niveles de esteroide en oído
interno después de aplicación IT con beneficio de 1/3 de
pacientes.
3- Mayor concentración de corticoesteroides en perilinfa a
comparación de corticoesteroides sistémicos.
4-Se aplica dexametasona (4-24mg/ml) o metilprednisolona
(mayor de 30mg/ml).
-Frecuencia de administración:
Aplicar en oído afectado por 15-30 minutos por inyección
Efectos adversos:

Propósito: aumentar conciencia de rol potencial de
oxígeno hiperbárico para tx de SSNHL.
-HBOT expone a paciente a oxígeno 100% en presión
nivel mayor a 1 en cámara especial.
-Presión parcial aumentada de oxigeno permite mayor
perfusión tisular (cóclea).
-Recomendación: Utilizar en primeros 14 días de
inicio de síntomas y utilizar en combinación con
terapia medica en primeros 14 días.
-Entre 2-4 semanas potencial adjunto ca
corticoesteroides en px con hipoacusia severa a
profunda.
Etiología

HBOT como terapia primaria
No hay beneficio primario
de HBOT: 50% de mejoría
como resultado primario.
Pacientes con
hipoacusia moderada
a severa mejoraron
mas que los de
pérdida leve.
mejores
resultados en
primeras 2
semanas.
No hubo diferencia
en recuperación en
pacientes que
iniciar en primer
semana vs segunda
semana
No diferencias entre
esteroide IT (60%) e IV
(53%)junto con HBOT

HBOT como terapia de salvamento.
-En pacientes que no responde a terapia primaria.
-Mejoría en la audición cuando HBOT se combina con esteroides en
pacientes que no respondieron terapia primaria.
-Se comparó tratamiento combinado HBOT con corticoesteroides y terapia
IT, corticoide oral y HBOT solas como salvamento:
42%
Recuperación completa
en pacientes con tx
combinado HBOT con
esteroides
19%
Recuperación
completa con
esteroides orales
solos
11%
17%
IT sola.
HBOT solo.

RIESGOS Y COSTOS DE HBOT.
Riesgos: lesión a oídos, senos paranasales, pulmones por cambios de la
presión, claustrofofia, intoxicación por O2.
-10-20 sesiones de 1-2 horas de días a semanas.
-$600 a $700 dólares por sesión.

-Los datos no apoyan al tratamiento sistémico con corticoides posterior a
fallo de tratamiento inicial.
Propósito: Invitar a utilizar esteroides IT ya sea solos o en
combinación con corticoides oral o HBOT como terapia de
salvamento en pacientes con recuperación incompleta de la
audición .

-Esteroide IT reduce inflamación de oído interno y previene recuperación de
hipoacusia.
Alternativa teoría: esteroides ayuda a inhibir apoptosis de células pilosas
cocleares.
No hay datos de tiempo absoluto de perdida de efectividad el tratamiento
después de iniciar terapia salvamento con esteroides IT .

Propósito:
Evitar que clínicos utilicen agentes farmacológicos con efectos adversos
potenciales sin documentar eficacia en SSNHL
• Inflamación por infección viral
Mecanismos propuestos incluye invasión viral de cóclea o nervio coclear,
reactivación de virus latente en ganglio espiral.
Etilogías propuesta de SSNHL:

*Teóricamente el iniciar antivirales puede ser de valor para la recuperación
de la audición.
*Debido a que tomar muestra directa de fluido de oído interno es
potencialmente peligroso para el paciente, el examen viral sérico el único
examen disponible.

Los médicos deben obtener una evaluación audiométrica de seguimiento para pacientes con
HSNS al final del tratamiento y dentro de los 6 meses posteriores a la finalización del
mismo.
 Medidas audiométricas de seguimiento para evaluar la efectividad de los tratamientos para HSNS.
• Método mas preciso y rentable.
• Recuperación: Mejora de 10 -30 dB
• Oído opuesto  “línea de base”
 Documentar tinnitus, sensación de plenitud, mareos, inestabilidad o vértigo después del
tratamiento.

Los médicos deben aconsejar a los pacientes con HSNS quienes tienen pérdida auditiva
residual y/o tinnitus sobre los posibles beneficios de la rehabilitación audiológica y otras
medidas de apoyo.
Grupos de apoyo
Auxilares auditivos
• BiCROS: enrutamiento contralateral bilateral del sonido
• CROS: enrutamiento contralateral de la señal;
Implante coclear: pacientes con HSNS grave a profundo no recuperado, especialmente en aquellos
con tinnitus asociado.

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