Tafectivos
- 1. Trastornos del humor (afectivos): los trastornos depresivos Prof. Julio Bobes
- 2. Epidemiología • Prevalencia depresión mayor: – hombres: 2-3% – mujeres: 5-10% 2:1 • Edad inicio: 40 años (20-50) • Estado civil: ausencia relaciones • Nivel económico: no diferencias • Suicidio: 15%
- 3. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos Mentales 28,1 mental 21,6 25 18,2 humor 9,5 14 17,5 ansiedad 9,5 13,6 1,4 alcohol 9,3 5,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
- 4. ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos Mentales 12 mental 7,1 9,6 5,6 humor 2,8 4,2 8,7 ansiedad 3,8 6,4 0,3 alcohol 1,7 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
- 5. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos del Humor 18,2 humor 9,5 14 16,5 depresión mayor 8,9 12,8 5,6 distimia 2,6 4,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
- 6. ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos del Humor 5,6 humor 2,8 4,2 5 depresión mayor 2,6 3,9 1,5 distimia 0,8 1,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
- 7. Formas clínicas • Trastornos depresivos – episodio depresivo – trastorno depresivo recurrente – distimia – episodio depresivo en t bipolar • Trastornos maníacos – hipomanía – manía • Trastorno bipolar
- 8. Episodio depresivo: clínica Leve Moderada Grave S. Típicos - h. depresivo - pérdida interés 2 2 3 - < vitalidad S. Frecuentes - < atención/concen - < confianza/inferiori - culpabilidad - futuro sombrío 2 3-4 4 - suicidio - t sueño / apetito
- 9. Episodio depresivo: clínica Leve Moderada Grave Intensidad leve grave Duración síntomas 2 s. 2 s. 2 s. Deterioro psicosocial + ++ +++
- 10. Ep. depresivo: síndrome somático • Pérdida interés / anhedonia • reactividad emocional • Despertar precoz (2 h antes) • Empeoramiento matutino 4+ • Inhibición / agitación psicomotriz • peso (5% en último mes) • libido
- 11. Episodio depresivo: clínica • Síntomas psicóticos (episodio grave): – delirios (culpa, ruina, hipocondría, ..) – alucinaciones (auditivas, olfatorias) – estupor
- 12. Distimia: clínica • Depresión prolongada del estado de ánimo (al menos 2 años) sin suficiente intensidad para ser un episodio depresivo leve • Edad de inicio: – 16-30 años – > 60 años
- 13. Distimia: clínica • Desesperanza • Pérdida interés / anhedonia • Astenia • Irritabilidad • < concentración • < autoestima • Ideación suicida • Insomnio
- 14. Depresión secundaria: enfermedades • Neurológicas • Endocrinopatías • Infecciosas • Reumatológicas • Oncológicas • Cardiovasculares • Deficiencias nutricionales • Insuficiencia renal
- 15. Neurológicos • Enfermedad de Parkinson • Demencias • ACV (hemisferio no dominante) • Hemorragias subaracnoideas • Esclerosis múltiple • Epilepsia • Traumatismos craneales • Corea de Huntington
- 16. Endocrinopatías • Hiper e hipotiroidismo • Hiper e hipoparatiroidismo • Enfermedad de Addison • Enfermedad de Cushing • Hipoglucemia • Síndrome adiposo-genital
- 17. Infecciosas • Víricas (SIDA, influenza, herpes, hepatitis, ..) • Tuberculosis • Mononucleosis infecciosa • Encefalitis • Sífilis (terciaria)
- 18. Reumatológicas • Artritis reumatoide • Lupus eritematoso
- 19. Oncológicas • Cáncer de páncreas • Tumores cerebrales • Linfomas • Síndrome carcinoide
- 20. Cardiovasculares • Infarto de miocardio • Insuficiencia cardiaca • Isquemia cerebral • Cardiomiopatía
- 21. Deficiencias nutricionales • Déficit de folatos • Ferropenia • Déficit de vitaminas del grupo B (B1, B2, B6, B12)
- 23. Fármacos y depresión • Abuso de sustancias • Analgésicos • Antihipertensivos • Antineoplásicos • Hormonas • Neuropsicotropos • Otros fármacos • Otras terapias
- 24. Abuso de sustancias • Alcohol • Anfetaminas • Ansiolíticos / hipnóticos • Cocaína • Marihuana y derivados • Opiáceos
- 26. Antihipertensivos • Clonidina • Guanetidina • Hidralazina • Metildopa • Propanolol • Reserpina
- 27. Antineoplásicos • Metotrexate • ... • Ciclofosfamidas
- 28. Hormonas • Anticonceptivos orales • Corticoides
- 29. Psicofármacos • Anorexígenos • Anticomiciales • Antiparkinsonianos • Neurolépticos
- 30. Otros fármacos • Cimetidina • Ciproheptadina • Digital • Matoclopramida
- 31. Otras terapias • Cirugía radical (histerectomía, mastectomía, trasplantes) • Diálisis • Radioterapia
- 32. Curso evolutivo: Conceptos • Respuesta: disminución de al menos el 50% en la puntuación inicial del HAM-D • Remisión • Recuperación • Recaída • Recurrencia • Cronicidad: duración de un episodio depresivo un mínimo de 2 años
- 33. Curso evolutivo: Remisión • Completa – perduran mínimos síntomas depresivos – puntuación en el HAM-D ≤ 8 durante más de 15 días • Parcial – nivel sindrómico menor que el inicial pero no mínimo – puntuación en el HAM-D entre 8 y 17
- 34. Curso evolutivo: Recuperación • Remisión completa durante 6 meses ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION NORMAL RESPUESTA DEPRESION TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
- 35. Curso evolutivo: Recaída • Reaparición sindrómica durante el período de remisión –los 6 meses que siguen al episodio clínico (Mismo episodio). ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION NORMAL DEPRESION RECAIDA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
- 36. Curso evolutivo: Recurrencia • Reaparición sindrómica durante el período de recuperación –tras haber permanecido 6 meses en remisión completa (Nuevo episodio). ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION NORMAL DEPRESION RECURRENCIA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
- 37. Derivación al especialista • Riesgo suicida • Gravedad / atipicidad del cuadro • Mala respuesta al tratamiento • Tratamientos especiales – TEC – psicoterapias regladas • Ausencia de soporte familiar / social • Marcados antecedentes familiares o personales
- 38. Factores de riesgo suicidio • > 45 años • Hombre • Soltero, viudo, separado/divorciado • Sin hijos • Medio urbano • Ausencia o bajo soporte moral • ¿Desempleo reciente?
- 39. Factores de riesgo suicidio • Enfermedad mental – depresión (15%) – alcoholismo (10-15%) – esquizofrenia (10%) – Todas las demás • Enfermedad somática – incurable o terminal – incapacitante – dolor
- 40. Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT2 IRSN NASSA NDRI / Otros ANTAG / NARI ISRA ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina ISRA: Antagonistas 5-HT2 IRSN: Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina NASSA: Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico Específico NDRI: Inhibidor Recaptación Noradrenalina y Dopamina NARI: Inhibidor Recaptación Adrenalina y Noradrenalina
- 41. Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT2 IRSN NASSA IRND / Otros ANTAG / IRNA IRSA Paroxetina Nefazodona Venlafaxina Mirtazapina Bupropion IMAO Fluoxetina Trazodona Duloxetina Reboxetina Estimulantes Sertralina ADTc Fluvoxamina Neurolépticos Citalopram Anti-convul sivantes Herbal
- 42. Tratamientos de elección • TEC – graves • 2ª – autolisis – Nortriptilina – resistencia • 1ª – ISRS • 3ª – IRSN – IMAO • Venlafaxina – Litio • Duloxetina – Metilfenidato – NASSA • Mirtazapina
- 43. ADTs • Amitriptilina Nortriptilina • Doxepina • Imipramina Clorimipramina Trimipramina
- 44. ADTs Efectos secundarios: Contraindicaciones: • Anticolinérgicos: • I.M. reciente – sequedad de boca • T conducción – visión borrosa – hipertrofia prostática – estreñimiento – glaucoma de a cerrado – retención urinaria – cardiopatía (arritmias) • Antihistamínicos: – epilepsia – ↓ peso – embarazo (1º T) – sedación – hepatopatía grave • Hipotensión ortostática • ↓ umbral convulsivo
- 45. ISRSs • Citalopram (> especificidad) • Fluoxetina (> vida media) • Fluvoxamina • Paroxetina (> sedación) • Sertralina
- 46. ISRSs Efectos secundarios: • T gastrointestinales: – náuseas / vómitos – diarrea • Inquietud • Insomnio / somnolencia • Ansiedad • Disfunción sexual Cefalea Sudoración
- 47. IRSN - NASSA • Venlafaxina, Duloxetina • Mirtazapina Efectos secundarios: – náuseas – sudoración – astenia – somnolencia – vértigo – sequedad de boca – estreñimiento
- 48. IMAOs y RIMA IMAOs: • fenelcina • tranilcipromina RIMA: • moclobemida
- 49. Tipos de tratamiento • Agudo: – hasta la remisión – dura 1-2 m En todos • Continuación: los pacientes – hasta la recuperación – dura 6 m, MISMA dosis • Mantenimiento: – profilaxis de nuevos episodios – duración ¿de por vida? y dosis no definidas
- 50. Fármaco de elección • Los ADTricíclicos y los ISRS tienen una eficacia equivalente entre pacientes adheridos a la dosis prescrita • Menos efectos secundarios de los ISRS conducen a una mejor adherencia en pacientes de atención primaria • El coste total del tratamiento por cada episodio depresivo es similar con ADT o ISRS
- 51. Tratamiento • Fármacos de 1ª elección – ISRSs – IRSNs? • Dosis adecuadas • Tiempo adecuado – mínimo 6 meses
- 52. Fármaco Nombre comercial Dosis – rango, mg/día Fluoxetina Prozac 20-40 Dosis de antidepresivos Paroxetina Citalopram Seroxat Seropram 20-60 20-60 Escitalopram Cipralex 10-40 Setralina Besitran 50-200 Fluvoxamina Dumirox 100-200 Mirtazapina Lantanon, Vastat 30-60 Venlafaxina Vandral 75-250 Reboxetina Norebox 4-12 Duloxetina Cymbalta, Seristar 40-120 Clomipramina Anafranil 150-300 Amitriptilina Tryptizol 150-300 Imipramina Tofranil 150-300 Nortriptilina Paxtibi 40-150 Maprotilina Ludiomil 150-200 Trazodona Deprax 200-600
- 53. Tratamiento de las depresiones en la población involutiva • Eficacia equivalente • Tolerancia distinta (perfil distinto)
- 54. Eficacia de los antidepresivos en pacientes de atención primaria • 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento • La elección para un paciente concreto necesita considerar la comorbilidad de enfermedad física y otras medicaciones prescritas
- 55. Eficacia de los antidepresivos en pacientes psiquiátricos • 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento • Ninguna medicación es claramente más efectiva que las otras • La elección para un paciente en concreto depende de una variedad de factores
- 56. Dosis y fases del tratamiento • Las dosis son similares para pacientes de atención primaria y psiquiátricos • Las fases de tratamiento agudo, de continuación y de mantenimiento pertenecen a atención primaria