Toc todo
- 1. Trastornos obsesivo- compulsivo Dr. Guillermo Bastidas Tello UNIANDES 2009 Psiquiatría
- 2. TOC Trastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones, de carácter recurrente y lo suficientemente importante para que el sujeto: Pierda tiempo Cause deterioro en su actividad general Malestar clínico significativo El sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones como irracionales y absurdas Más en hombres que mujeres 0,7% en población general 1-4% en población psiquiátrica
- 3. 1ªy 2ª TEORÍA DE LA ANGUSTIA (FREUD) C INHIBICIÓN TRAUMA INFANTIL Pc ANGUSTIA ANGUSTIA ANGUSTIA RECUERDO REPRIMIDO I MECANISMOS DE ANGUSTIA REPRESENTACIÓN DEFENSA DEL YO FORMACIÓN REACTIVA TRASTORNO AISLAMIENTO OBSESIVO- ANULACIÓN COMPULSIVO
- 4. ÁRBOL DIAGNOSTICO. CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS? SI NO ¿Desencadenada por estrés? ANSIEDAD 2ª SI NO T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICO ¿Cursa con Crisis? SI NO T. POR ANGUSTIA ¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados? ¿Con evitación fóbica? NO SI SI T. OBSESIVO- ¿La ansiedad es persistente? T. POR ANGUSTIA CON COMPULSIVO AGORAFOBIA SI NO T. ANSIEDAD GENERALIZADA ¿Vinculada a circunstancias o situaciones fobógenas? ¿Vinculado a circunstancias sociales? SI NO SI NO FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL T. ANSIEDAD ATIPICO
- 5. CLÍNICA PENSAMIENTO Idea Obsesiva (nuclear) “Pensamiento o cognición de carácter íntimo y repetitivo, pasivo, egosdistónico que el sujeto vivencia angustiosamente por su imposibilidad de controlarla de su carácter absurdo e irracional” Forma: Imágenes o representaciones obsesivas Temores obsesivos Impulsos obsesivos Contenido o Temática: Religiosa, moral, pureza, protección, orden y simetría, precisión y completud, refrente al paso del tiempo...
- 6. CLÍNICA AFECTIVIDAD Ansiedad, depresión, hostilidad, temor VIDA ACTIVA Acto obsesivo o ritual= Compulsión “Acto mental o comportamental que el sujeto realiza de forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo objetivo es reducir el malestar o prevenir cosas desagradables Tipos: Comprobación, limpieza, aritmética, simetría, almacenar, preguntas reiterativas
- 8. DIFERENCIAS ENTRE COMPULSIÓN E IMPULSIÓN COMPULSIÓN IMPULSIÓN Fenómeno Cognitiva (duda Motórica básico de la duda) Fenómeno Rituales Actos secundario automáticos Resistencia al + - fenómeno Neurotransmisor Inhibición Excitación D 5-HT/Na Resouesta Antidepresivos Neurolepticos terapéutica
- 9. EL ESPECTRO DE LOS OBSESIVO-COMPULSIVO Preocupación por el aspecto o sensaciones T. Del control corporales de impulsos T. Dismorfico Ludopatía corporal Cleptomanía Hipocondriasis Compulsiín sexual Anorexia mental Autolesiones Despersonalización Tricotilmançia TOC Autismo Corea de Sydenham S. de Tourette E. de Huntington T. neurológicos
- 10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos fóbicos Trastornos neurológicos Inicio de una esquizofrenia en la que predomine los rasgos obsesivos Episodio depresivo en personalidad premorbida depresiva (ordenalidad y escrupulosidad) Con el Trastornos de Ppersonalidad Obsesivo- compulsivo Con compulsiones normales (parásitas) (egosintónicas)
- 11. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIDEPRESIVOS: ISRS Fluoxetina (Prozac): 40 mgr/dia Fluvoxamina (Dumirox): 600mgr /tres tomas SERTRALINA (Besitran): 200 mgr/día ADT: Clorimipramina (Anafranil): 150-300 mgr/dia/noche ANSIOLÍTICOS: Halazepan (Alapryl) 40-60 mgr/dia NEUROLÉPTICOS: Properiazina o Nemactil: 10 mgr/noche Olanzapina (Zyprexa): 5mgr/noche
- 12. TERAPIA CONDUCTUAL COGNITIVA OBSESIONES ANSIEDAD RITUALES ABIERTOS COMPULSIONES RITUALES ENCUBIERTOS CONDUCTAS EVITACIÓN TARJETAS O FICHAS DE AYUDA PREVENCION DE RESPUESTA Y ENTRENAMIENTO EN CONDUCTAS ALTERNATIVAS
- 13. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
- 14. OBSESIÓN Y COMPULSIÓN OBSESIÓN ES LA IDEA. COMPULSIÓN ES EL ACTO. NO PUEDE EVITARLOS, SABE QUE NO SON NORMALES. APARECEN SIN VOLUNTAD DE LA PERSONA. RECURRENTES. PREOCUPACIÓN IRRACIONAL.
- 15. SÍNTOMAS CONTAMINACIÓN. AGRESIÓN. SEXUALES. SIMETRÍA Y EXACTITUD. SOBRE EL CUERPO. LIMPIEZA O LAVADO. REVISIÓN.
- 16. EN LOS NIÑOS COMIENZO TEMPRANO. ANTECEDENTE FAMILIAR DE TRASTORNO OBSESIVO (PADRES, ABUELOS, TÍOS). “TERQUEDAD” DE QUERER HACER ALGO A COMO DÉ LUGAR. ORDENADOS, NIÑOS “NERDS”.
- 17. NIÑOS CON T.O.C. PROBLEMAS CON LAS TAREAS, LAS HACEN VARIAS VECES. LLORAN CUANDO NO SATISFACEN SUS OBSESIONES.
- 18. CAUSAS ALTERACIONES NEUROQUÍMICAS EN: GANGLIOS BASALES. REGIÓN FRONTAL. GENÉTICA.
- 19. ESPECTRO OBSESIVO TICS, SÍNDROME DE TOURETTE. TRASTORNO DISMÓRFICO (FEOS IMAGINARIOS ). TRICOTILOMANIA. JUEGO PATOLÓGICO. BULIMIA Y ANOREXIA.
- 20. PRONÓSTICO DOS DE CADA TRES MEJORA. UNO DE CADA TRES RESPUESTA PARCIAL. ALTAS DOSIS DE ISRSs: PROZAC, ANAFRANIL, LUVOX, ALTRULINE, ETC.
- 21. CASOS RESISTENTES CAMBIAR DE ANTIDEPRESIVO. SUBIR DOSIS. AGREGAR NEUROLEPTICOS.
- 22. Etiopatogenia del Trastorno Obsesivo Compulsivo
- 23. Objetivo Introduccion. El problema del TOC y los trastorno de ansiedad. Neurotransmisores-Neuropéptidos. Neuroanatomía.
- 24. Introducción Etiología desconocida. Puede considerarse como el resultado de una disfunción del circuito lóbulo frontal- sistema límbico-ganglios basales, que implica una disregulación en el sistema de neurotransmisores y neuropéptidos y donde juega un rol importante la vulnerabilidd génetica. Hollander Z. APA Press 2003
- 25. Introducción II El concepto general del TOC, sintetiza una serie de factores de patología orgánica, clínica y psicològica que constituye un paradigma de difícil comprobación. El concepto semiológico incluye una heterogeneidad que va más allá de la tríada clásica de obsesiones, compulsiones y dudas. La diversidad sintomática sugiere un territorio anatómico amplio. Yaryura-Tobías JA y cols. J. Anxiety Disorders 2000
- 26. El problema del TOC y los trastornos de ansiedad. Presenta comienzo más precoz que los t. ansiedad. Presenta una evolucion distinta. Presenta pronóstico más pobre que cualquiera de los t. de ansiedad. Requiere tratamientos mucho más complejos y más cruentos. Presenta con frecuencia carga familiar. Presenta compromiso neurobiológico mucho más complejo.
- 28. Serotonina I La evidencia de alteraciones serotoninérgicas a nivel del SNC (los receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan un importante rol en la patogénesis del trastorno), la disfunción de las vías tálamo-orbitostriatales y la participación de factores traumáticos o infecciosos en algunos casos (Liebowitz, 1997). La disregulación serotoninérgica ha sido considerada como la principal causa del TOC en base a estudios farmacológicos (con Clomipramina) y a los elevados niveles de 5-HIAA en LCR (Thoren et al., 1980 ; Hollander Z. et al., 1987).
- 29. Serotonina II La hipótesis neuroquímica del TOC propone un déficit serotoninérgico con la participación de otros neurotransmisores. Desorden neuroconductual que involucra una disregulación entre los circuitos corticales y subcorticales. March R. JCP 2000. Con el tratamiento crónico se ha comprobado disminución de la sensibilidad de los receptores postsinápticos serotoninérgicos a nivel de corteza, con aumento de su sensibilidad a nivel hipotalámico. Agonistas serotoninergicos agravan los síntomas probablemente por hiposensibilidad del receptor 5-HT1A. En el TOC existe una hiposensibilidad neuroendocrina asociada a una hipersensibilidad conductual. En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que puede relacionarse con la disminución de la actividad serotoninérgica.
- 30. Dopamina Su estudio parte de la observación de la inducción de estereotipias. Sustancias estimuladoras de la liberación de dopamina pueden desarrollar conductas repetitivas y complejas. Algunas enfermedades neurológicas que involucran a los ganglios basales y a las vías dopaminérgicas suelen acompañarse de síntomas obsesivos-compulsivos.
- 31. Dopamina II El transportador de Dopamina humano DAT es un miembro de la familia de los transportadores dependientes de Na+ CL- y modula la captación sináptica de la Dopamina en la neurona dopaminérgica a través de un mecanismo electrogénico acoplado a las variantes de Na+ y CL- . La Dopamina y bloqueadores característicos de la recaptura presináptica, se unen tanto a dominios iguales como distintos del transportador, lo que es fuertemente influenciado por la presencia de cationes en el medio. Baldwin R. Arch. Neurology 2003
- 32. Acido Glútamico Neouronas glutamatérgicas inervan tanto la corteza frontal como los ganglios basales, ambas regiones estrechamente involucradas en el TOC. Se ha descrito el hipertono glutamatérgico en el TOC y su nomalización con el uso de los ISRS. Muller K. Biol. Psych. 2004. Se considera que a mayor actividad glutamatérgica, mayor será la severidad de los síntomas.
- 33. Noradrenalina Es probable que en el TOC exista una hipoadrenergia debido a una hiposensibilidad de receptores adrenérgicos centrales. Mejoría transitoria de los síntomas primarios y de la ansiedad después de la administración de clonidina iv. En pacientes con TOC. Hollander Z. 2000 JCP
- 34. Acetilcolina Se ha descrito una hiperrespuesta de la GH a la estimulación con agonista colinérgicos, lo que refleja una hipersensibilidad del sistema colinérgico en el TOC.
- 35. Neuropéptidos Oxitocina: su administración empeora la memoria de consolidación y de recuperación y facilita la extinción de una respuesta de evitación activa, disminuyendo la conducta de evitación pasiva. Vasopresina: diabetes insípida se acompaña de síntomas TOC. CRH: estudios han reportado un aumento en los niveles de CRH en LCR de niños y de adultos con TOC; disminución de la actividad serotoninérgica provoca hipercortisolemia. Somatostatina. Dinorfina A.
- 36. Es indudable que en los próximos años se desarrollará más la investigación en este campo, con implicación de receptores específicos, segundos mensajeros, relacion entre diversos sistemas de neurotransmisión y correlación de los datos neuroquímicos con aspectos clínicos concretos y subtipos de obsesivos. Especialmente interesante es la comprensión de los mecanismos neuroquímicos que subyacen en la respuesta a los tratamientos antiobsesivos en los TOC, campo todavía virgen, pero que empieza a suscitar interés (Blier y de Montigny, 2001).
- 37. Neuroanatomía “ Si uno revisa casos de neurosis obsesivas encuentra síntomas que son idénticos a los de encefalitis crónica” Schilder E. 1938
- 38. Neuroanatomía Se ha constatado el aumento de la actividad en la zona órbito-frontal, el cíngulo anterior y el neoestriado. Las bases neuroanatómicas del TOC se pueden sintetizar en dos modelos: 1) Propuesto por Rapoport-Wise; (parte ant. del cíngulo, corteza orbito-frontal y areas corticales) 2) Propuesto Insel; ( circuito cortico-estriado- tálamo-cortical. La corteza orbito-frontal y la circunvolución del cíngulo)
- 39. Neuroanatomía y sintomatología 1)Estriado bilateral- 1)Obsesiones religiosas, corteza parietal derecha. agresivas, sexuales y de 2)Estriado derecho, giro verificación. temporal e ínsula 2)Simetría, orden, temporal izquierda. arreglo, rituales de 3)Corteza bilateral repetición y compulsión. cingulada y con la 3)Contaminación, corteza orbitofrontal, limpieza y lavado. corteza dorsolateral derecha, giro cingular y el temporal superior Rauch SL y cols. CNS Spectrum 2002 izquierdo.
- 41. Concepto de Dependencia Emocional “La necesidad extrema de carácter afectivo que una persona siente hacia su pareja a lo largo de sus diferentes relaciones” Existe un cierto grado de dependencia emocional que es completamente normal y saludable; es más, es el componente imprescindible para que las parejas funcionen.
- 42. La diferencia entre la dependencia emocional patológica y la "normal" es únicamente de grado, es cuantitativa y no cualitativa. Ausencia de Amor, deseo de estar Dependencia Sentimientos con el otro Emocional Fig. Continuo de los sentimientos en las relaciones afectivas
- 43. En su forma estándar es más frecuente en mujeres: Se produce por una mezcla de factores culturales y biológicos. Las mujeres, tanto por convenciones sociales como posiblemente por su propia naturaleza, tienen una tendencia más pronunciada a la empatía y a la vinculación afectiva El hombre tiene más accesible el camino de la desvinculación afectiva de los demás, y por consiguiente de la hostilidad y el individualismo.
- 44. Características de los dependientes emocionales Área de las relaciones de Área de las relaciones Área de autoestima y pareja con el entorno estado anímico interpersonal Necesidad excesiva del otro, Deseos de exclusividad hacia Baja Autoestima deseo de acceso constante otras personas significativas hacia él Deseos de exclusividad en la Necesidad de agradar Miedo e intolerancia a la relación soledad Prioridad de la pareja sobre Déficit de habilidades sociales Estado de ánimo negativo y cualquier cosa comorbilidades frecuentes Idealización del objeto Relaciones basadas en la sumisión y la subordinación Historia de relaciones de pareja desequilibradas Miedo a la ruptura Asunción del sistema de creencias de la pareja
- 45. Características de los objetos de los dependientes emocionales 1. Son fácilmente idealizables: Para personas con baja autoestima que otorgan cualidades positivas que no existen en realidad Se basa en el pronunciado autodesprecio de los dependientes Los objetos no son idealizados por otras personas lo que suele provocar su aislamiento o contínuos conflictos con los demás 2. Son narcisistas y explotadores Exageración patológica de la autoestima, autoidealización Minusvaloración del entorno, sólo desea admiración de éste Devaluación de los demás 3. Suelen padecer trastornos de la personalidad No es requisito indispensable Sí contarían con determinados rasgos de la personalidad desadaptativos Diagnóstico más común: “Trastorno narcisista de la personalidad” Puede ocurrir que el objeto sea también dependiente emocional “dominante”
- 46. Fases de las relaciones de pareja de los dependientes emocionales Fase 1 Fase 2 Euforia Subordinación Fase 6 Fase 3 Recomienzo Deterioro Fase 5 Fase 4 Relación Ruptura de transición
- 47. Fase inicial de euforia: los comienzos de la relación, cuando el dependiente conoce a su futuro compañero Subordinación: sumisión e idealización hacia la otra parte, que se instala cómodamente en esta pauta convirtiéndose en el centro de todo Deterioro: desequilibrio extremo Ruptura con síndrome de abstinencia, momento más normal en el que el dependiente acude a consulta, generalmente con un episodio depresivo mayor Relaciones de transición: "rollos" pasajeros para evitar la soledad Recomienzo del ciclo: se encuentra a otra persona del perfil adecuado para establecer otra relación desequilibrada, es decir, a otra persona "interesante" a la cual idealizar
- 48. Factores Causales Carencias afectivas tempranas: carencias graves, sostenidas y acompañadas en ocasiones de negligencia, maltrato, abusos, etc. Mantenimiento de la vinculación afectiva a pesar de estas circunstancias desfavorables, que propicia que el individuo esté permanentemente en búsqueda de alguien que compense dichas carencias. Focalización excesiva en fuentes externas de la autoestima Existen también otros factores que pueden contribuir, como culturales, biológicos, etc.
- 49. Factores Mantenedores Los rasgos de la personalidad (disfuncionales o no) son consistentes y estables en el tiempo. El mantenimiento de la vinculación no sólo se produce a edades tempranas sino que se renueva continuamente en el establecimiento de las relaciones interpersonales. Lo más usual es que estas tendencias interpersonales se mantengan con pocas variaciones relevantes a lo largo de la vida. Las reacciones más normales del objeto también están interiorizadas. La reiteración de interacciones reforzará y consolidará dichas pautas y con ellas toda la patología subsiguiente. Fortalecimiento recíproco de roles. Relaciones con el resto de personas de su entorno más comunes serán de huída o desagrado motivados por la baja autoestima, la ausencia de alegría o la necesidad extrema de adhesión; o bien de escucha pasiva a causa de la fijación del dependiente por referirse continuamente al objeto.
- 50. Diferencias y Semejanzas Relaciones de pareja normales Dependencia emocional La necesidad del otro será más bien un deseo Es una necesidad absolutamente imprescindible Es saludable que exista cierto grado de Desea la exclusividad absoluta, aislarse intimidad que fortalezca los vínculos ambos del entorno afectivos Sitúan a la otra persona en lo alto de su Objeto como la única y máxima prioridad en escala de prioridades, junto a otras personas su vida significativas y junto a sí mismo La valoración (subjetiva) intenta adaptarse a Sobrevaloración en todos los sentidos de su las características reales del compañero pareja Existe un cierto grado de sumisión, de Sumisión incondicional negociación Relaciones de pareja equilibradas Relaciones de pareja claramente desequilibradas. No vive con la sensación continua de Miedo permanente al abandono abandono Conservan su individualidad Asume el sistema de valores del objeto Ruptura traumática; cuanto más fuertes Sufre de manera mucho más pronunciada, a fueran los vínculos, más dolorosa. pesar de ser una relación nefasta; no supone un alivio.
- 51. Dependencia Emocional Dominante Muy frecuente en varones Ambivalencia enfermiza, quiere a la vez que odia a su pareja Consecuencias trágicas Necesidad afectiva no tan excesiva Pauta principal de interacción dominación, menosprecio y explotación Autoestima no tan deteriorada Satisfacen su necesidad afectiva dominando a la otra persona, considerándola una pertenencia suya Suele ser desconfiado y celoso. Aislamiento total de la relación Predomina la hostilidad, pudiendo llegar a la violencia explícita (verbal y física) Su pareja será frecuentemente dependiente emocional convencional La reacción ante la ruptura: reaccionará de manera brutal con dolor o con violencia, y deseará la reanudación de la relación
- 52. La dependencia emocional dominante es la responsable de muchos casos de violencia doméstica e incluso de “crímenes pasionales” que suelen suceder tras rupturas o separaciones. Los celos, los sentimientos de posesión, la necesidad enfermiza y posesiva de la otra persona y al mismo tiempo el odio hacia ella conforman este tipo de hechos, de la misma forma que en la dependencia emocional dominante
- 53. La violencia en el ámbito familiar es la mayor amenaza para las mujeres, más que las violaciones, los atracos y los accidentes de tráfico juntos. El 70% de las mujeres asesinadas en el mundo lo son a manos de sus parejas o sus exparejas. El maltrato es la agresión menos denunciada en la sociedad española. El 80% de casos de maltrato que llegan a instituciones no inician trámite judicial alguno.