TB en Ancianos - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
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La tuberculosis es un problema de salud pública importante en las personas mayores. Presentan manifestaciones clínicas atípicas y hallazgos radiológicos no específicos que dificultan el diagnóstico. El tratamiento requiere ajustes de dosis debido a comorbilidades comunes como insuficiencia renal. Un seguimiento cuidadoso es necesario para controlar reacciones adversas y asegurar el cumplimiento del tratamiento.
TB en Ancianos - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
- 1. Tuesta Nole Juan Rodrigo MR1 Geriatria HNGAI anciano en el
- 2. Revista de Revistas Características clínicas y resultados del tratamiento de la tuberculosis en las personas mayores: un estudio de casos y controles Tuesta Nole, Juan Rodrigo R1 Geriatría HNGAI
- 3. IMPORTANCIA: • TB MAS importante • Problema de Salud Publica • Anciano → Reservorio Importante → Pacientes Institucionalizados → Riesgo de Transmisión Bacilar
- 4. EPIDEMIOLOGIA: • INCIDENCIA: • Tasa de Incidencia Global: 38.51 casos/100.000 hab. • ≥ 75 años: 59.35 casos/100.000 hab. • MORTALIDAD: • >30% en algunos estudios. • Tasa de mortalidad aumenta con las comorbilidades asociadas con la edad: (20 veces mayor). • Tasa de mortalidad aumenta progresivamente con la edad, superando el 50% en los mas de 80 años Tuberculosis and the older patient. Reviews in Clinical Gerontology 2010. 20: 81-91.
- 5. OMS: 262 000 casos TB 2.3% en adultos ≥ 65 años Worl Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report, 2011.
- 7. ETIOPATOGENIA: • Reactivación Endógena • Declive Inmunidad ↔ ↓ Inmunidad Celular (Células T) • Factores Extrínsecos: • Dieta inadecuada • Malnutrición • Escaza actividad física • Comorbilidades
- 8. FACTORES DE RIESGO: • Edad: Inmunosenescencia. • Sexo: Masculino. • Tabaquismo (RR 2.6, > prevalencia en fumadores) • Comorbilidades: EPOC, DM-2, Enf. CV, Enf. Hepaticas • Institucionalización (riesgo mayor de 10 veces a la pob. general) Tuberculosis in Global Aging Population. Infect Dis Clin N Am 2010 (24) 751–768.
- 9. FACTORES RIESGO TB RESISTENTE Y MDR: Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 10. MANIFESTACIONES CLINICAS: ATIPICO • Cambios en Capacidad Funcional • Astenia • Anorexia • Deterioro cognitivo y Confusional • Fiebre sin foco de larga evolución • Estertores pulmonares SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS SUBAGUDA O CRONICA
- 11. FORMAS CLINICAS: PULMONAR (78%) • Inicio: INCIDIOSO • Fiebre (No es tan frecuente) • Hemoptisis (Rara) EXTRAPULMONAR (22%) • Pleural (11%) • Otros (11%) • TB Ósea→ Vertebral (50-60%)↔ Dorsales y Lumbares. • TB Miliar→ Insidiosa→ Síntomas Inespecíficos→ Fiebre elevada intermitente. • Meningitis Tuberculosa→ Astenia, Fiebre, Cefalea y Cuadro Confusional.
- 13. DIAGNOSTICO: El primer paso en el diagnóstico de la TB es reconocer que el paciente está en una situación de riesgo, por lo cual es necesario agilizar las pruebas de laboratorio.
- 14. DIAGNOSTICO: Baciloscopia Positiva: • Sensibilidad: 50% • Aislamiento BAAR → Ziehl-Nielsen • 3-4 muestras de esputo → Primera hora de la mañana
- 15. DIAGNOSTICO: Cultivos (+ sensible): • Cultivo (+) <2/3 casos TBC pulmonar. • Medios Solidos y Líquidos ↔ 4-6 semanas • Obtención de Muestras: • Pulmonar (75%): • Lavado Bronquioalveolar • Fibrobroncoscopia • Biopsia Pulmonar • BK Esputo • Extrapulmonar: • Estudio Histológico • Cultivo Tuberculosis and the older patient. Reviews in Clinical Gerontology. 2010. 20: 81-91.
- 16. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA a) PS convencionales indirectas en medio sólido: Método de proporciones en medio Lowenstein-Jensen o en Agar en placa. b) PS convencionales en medio líquido: Sistemas automatizados en medio líquido en tubos MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube). c) PS rápidas fenotípicas directas: MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility) y la Prueba de la Nitrato Reductasa o Prueba de Griess. d) PS rápidas moleculares: Analizan el ADN para identificar el M. tuberculosis y detectar mutaciones asociadas a resistencia a R, H y 2da línea.
- 17. ¿A quién se le realiza MODS? Personas con TB pulmonar que aún no hayan iniciado tto. BK positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: bk (-). Pueden ser: nunca tratados, recaídas o abandonos recuperados (por lo menos 30 días sin recibir tto, fuera del programa). Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 18. Genotype Genotype MTBDRPLUS y MTBDRSL son test que nos permiten la identificación genética molecular del Complejo Mycobacterium tuberculosis y su resistencia a: Drogas de 1ra línea (kit mtbdrplus): R y H. Drogas de 2da línea (kit mtbdrsl): Fluoroquinolonas (Ofloxacina y Moxifloxacina), Aminoglucósidos y/o Péptidos Cíclicos (Capreomicina, Viomicina, Kanamicina y Amikacina) y a Etambutol. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 19. Ventajas y desventajas del Genotype Ventajas: • Metodología con alta S-E. • Reproducible. • Disminución en el tiempo de diagnóstico: 48 a 72 horas aprox. para TB MDR y TB XDR respectivamente. Desventajas: • Necesidad de un laboratorio acondicionado para la manipulación de muestras biológicas. • Personal altamente especializado. • No es aplicable a muestras clínicas con BK(-). • Elevado costo. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 20. • PPD similar en jóvenes (inmuno). • > % BK (+)/ cultivo (+), > confirmación x BFC.
- 21. DIAGNOSTICO: Hallazgos Radiológicos: • Presentación atípica: • Infiltrados intersticiales en lóbulo medio o inferior • ↓ Frecuencia Cavitaciones
- 22. • Prueba de Tuberculina (PT): • 1ra Negativa Repetir 1-2 semanas • 2da Positiva Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la Tuberculosis. ArchBronconeumol. 2010;46(5):255–274
- 23. FACTORES DE FALLO DEL DX: • Ausencia de sistemas específicos • Presencia de algunas enfermedades subyacente • Deterioro cognitivo • Hallazgos Radiológicos ATIPICOS • Posibilidad de Respuesta Negativa o Atenuado a PT
- 24. HOSPITALIZACION: • Casos graves • Complicados • No garantizan adecuado aislamiento RETIRO DE AISLAMIENTO: • Negativización de Baciloscopia (Varios meses)
- 25. TRATAMIENTO EN DOMICILIO: • Habitación DEBE SER: • Individual • Bien ventilada • Puerta cerrada Al salir: Uso de Mascarillas Respiratorio
- 26. QUIMIOPROFILAXIS: • OBJETIVOS: ↓ Riesgo de Desarrollar enfermedad activa
- 28. TRATAMIENTO: Universalización de las Pruebas Rápidas de Sensibilidad. Eliminación del Esquema Dos. Esquema uno para nuevos y antes tratados sin factor de riesgo para TB MDR, independiente de VIH. Nuevo Esquema Estandarizado: retiro del PAS -6 E,Z,Km,Lvx,Eto,Cs -12 E,Z,Lvx,Eto,Cs Apertura a nuevas drogas anti-TB para alta resistencia. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 29. TRATAMIENTO: • Las recomendaciones para el tto de la TBC no se diferencian en el AM. • INSTAURACION DEL TRATAMIENTO: • Alta prevalencia de Insuficiencia Renal ↔ Ajuste de Dosis: • Pirazinamida • Aminoglucosidos • Etambutol • Frecuente Polimedicacion ↔ Estricto monitorización Clínica y Analítica • Seguimiento ↔ Correcto cumplimiento del tratamiento.
- 30. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 32. Drug resistant Tuberculosis. Southeastern National Tuberculosis Center. 2009. 2: 1-326. Las drogas anti-TB que son eliminadas por el riñón, la estrategia es incrementar el intervalo entre las dosis en lugar de disminuir la dosis.
- 33. Normas técnicas para TB (2013)–casos especiales • Examen de función hepática antes de iniciar el tto. • Si el nivel de transaminasas son ≥ 3 VN al inicio del tto (usar las drogas menos hepatotóxicas): • Fase inicial: 6 meses de S, E, Levofloxacina (Lfx) y Cicloserina (Cs). • Fase de continuación: 18 meses de E, Lfx y Cs. • Si la situación clínica lo permite, debe intentar administrarse R y/o H, lo cual permite acortar el régimen. Enfermedad Hepática Avanzada o Insuficiencia Hepática Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 34. Normas técnicas para TB (2013)–casos especiales • Solicitar un clearance de creatinina de 24 horas. • En pacientes que se encuentren en diálisis, dar el tratamiento al terminar cada sesión de diálisis. • La H y R son metabolizadas por el hígado y se eliminan por vía biliar, por lo que pueden administrarse a las dosis e intervalos habituales en los pacientes con insuficiencia renal grave. • La Z también es metabolizada por el hígado, pero sus metabolitos pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada (con un clearence menor de 30 ml/min) o con hemodiálisis; en esos casos la frecuencia de la Z no debe ser diaria sino trisemanal, a dosis de 25 mg/kg. Insuficiencia Renal Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis 2013/DGSP V.01 MINSA
- 38. POCA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: • Pobre memoria, problemas de visión y confusión mental. • No toman medicación regularmente, ni a la hora ni dosis correcta. • Las personas mayores a menudo se convierten en apáticos acerca de su tratamiento y carecen de la determinación requerida para completar un curso de tratamiento. Tuberculosis en adultos mayores. European Geriatric Medicine 2013 (4) 15-19.
- 39. CONCLUSIONES: • Un alto nivel de atención es esencial para restaurar la salud de las personas con TB. • Los adultos mayores con TB presentan manifestaciones no específicas y apariencia radiográfica atípica. • Las comorbilidades en los adultos mayores aumentan las dificultades en el diagnóstico de la tuberculosis. • Monitoreo clínico y mediciones basales de enzimas hepáticas para detección de reacciones adversas durante el período de tratamiento . • Asesoramiento farmacéutico especialista es esencial cuando se trata de múltiples interacciones entre el tto antituberculoso y los medicamentos comúnmente recetados.