Tipos de-estudios

TEMA : TIPO DE ESTUDIOS
Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen En:

• Experimentales  Se produce una manipulación de una
exposición determinada en un grupo de individuos que se
compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que
se expone a otra intervención
• No experimentales  Cuando el experimento no es posible
se diseñan estudios no experimentales que simulan de
alguna forma el experimento que no se ha podido realizar.

• Cuasi-experimentales  Si ha existido manipulación pero no
aleatorización.

Otras clasificaciones:

Tabla 1. Tipos de Estudios Epidemiológicos I

Experimentales No Experimentales

• Estudios ecológicos
• Ensayo clínico
• Estudios de prevalencia
• Ensayo de campo
• Estudios de casos y controles

• Ensayo comunitario de
intervención
• Estudios de cohortes o de
seguimiento

Tabla 2. Tipos de Estudios Epidemiológicos II

DESCRIPTIVOS

• En Poblaciones
o Estudios ecológicos
• En Individuos
o A propósito de un caso
o Series de casos

o Transversales / Prevalencia

ANALÍTICOS

• Observacionales
o Estudios de casos y controles
o Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos)
• Intervención
o Ensayo clínico
o Ensayo de campo

o Ensayo comunitario

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

DEFINICIÓN: Describen la frecuencia y las características más
importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por
estos estudios son esenciales pues son el primer paso en la
investigación de los determinantes de la enfermedad y la
identificación de los factores de riesgo.

Los principales tipos de estudios descriptivos son:

• Estudios ecológicos:
o Utilizan datos agregados de toda la población.

o Describen la enfermedad en la población en relación a
variables de interés como puede ser la edad, la utilización
de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas
alcohólicas, de tabaco, la renta per cápita…

o Ventaja: Rápidos, prácticamente sin coste y con
información que suele estar disponible.

o La principal limitación: No pueden determinar si existe
una asociación entre una exposición y una enfermedad a
nivel individual.

 La falacia ecológica consiste precisamente en
obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual
basados en datos poblacionales.

 Incapacidad para controlar todas las variables
potencialmente confusoras  La asociación o
correlación que encontremos entre dos variables
puede ser debida a una tercera variable que a su
vez esté asociada con la enfermedad y la exposición
objeto de estudio.

• Series de casos:

o Describen la experiencia de un paciente o un grupo de
pacientes con un diagnóstico similar.

o Se describe una característica de una enfermedad o de un
paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis.

o Ventaja: Útiles para formular hipótesis, no sirven para
evaluar o testar la presencia de una asociación
estadística.

o Limitaciones: La presencia de una asociación puede ser
un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de
estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

• Estudios transversales (de prevalencia):

o Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad
en una población bien definida en un momento
determinado.

o No permite conocer la secuencia temporal de los
acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la
exposición precedió a la enfermedad o viceversa.

o La realización de este tipo de estudios requiere definir
claramente:

a. La población de referencia sobre la que se desea
extrapolar los resultados.
b. La población susceptible de ser incluida en nuestra
muestra delimitando claramente los que pueden
ser incluidos en dicho estudio.
c. La selección y definición de variables por las que se
va a caracterizar el proceso.
d. Las escalas de medida a utilizar.
e. La definición de "caso"

• Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente
para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un
factor de riesgo.

ESTUDIOS ANALITICOS

• Estudio de casos y controles:
o Identifica a personas con una enfermedad (u otra
variable de interés) que estudiemos y los compara con
un grupo control apropiado que no tenga la
enfermedad.

o La relación entre uno o varios factores relacionados
con la enfermedad se examina comparando la
frecuencia de exposición a éste.

o Analítico, no experimental con un sentido
retrospectivo: partiendo del efecto, se estudian sus
antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de

sujetos llamados casos y controles según tengan o no
la enfermedad.

TABLA 4. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Casos y Controles

Casos Controles

Expuestos a b

No expuestos c d

Odds ratio (razón de predominio, oportunidad relativa)

o Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en
el grupo de casos de la enfermedad que en los
controles, podemos decir que hay una asociación entre
la causa y el efecto.

o La medida de asociación que permite cuantificar esta
asociación se llama "odds ratio" (razón de productos
cruzados) y su cálculo se estima:

o Características:

a. Establecer de forma clara y explícita la definición
de la enfermedad y los criterios de inclusión.
b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos
prevalentes:

1. Cambian sus hábitos en relación con la
exposición.
2. Los casos prevalentes pueden ser los
sobrevivientes de casos incidentes y la
supervivencia puede estar relacionada con
la exposición.

La selección del grupo control debe tener en cuenta:

a. La función del grupo control es estimar la
proporción de exposición esperada en un grupo
que no tiene la enfermedad.
b. Los controles deben ser representativos de la
población de donde provienen los casos. Los

casos y los controles no deben entenderse como
dos grupos representativos de dos poblaciones
distintas, sino como dos grupos que proceden de
una misma población.
c. Los controles deben ser comparables a los casos
en el sentido de haber tenido la misma
probabilidad de haber estado expuestos.

• Estudio de cohortes (o de seguimiento):

o En este tipo de estudio los individuos son identificados
en función de la presencia o ausencia de exposición a
un determinado factor.

o En este momento todos están libres de la enfermedad
de interés y son seguidos durante un período de
tiempo para observar la frecuencia de aparición del
fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de
observación la incidencia de la enfermedad es mayor
en el grupo de expuestos, podremos concluir que
existe una asociación estadística entre la exposición a
la variable y la incidencia de la enfermedad.

o La cuantificación de esta asociación se conoce como
riesgo relativo y su cálculo se estima como:

Tabla 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes

Enfermos Sanos
Total

Expuestos a b a+b

No expuestos c d c+d

a+c b+d a+b+c+d
Total

o Pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo
de la relación temporal entre el inicio del estudio y la
presencia de la enfermedad.

 Retrospectivos: Tanto la exposición como la
enfermedad ya han sucedido cuando el estudio
se inició.

 En los prospectivos: la exposición pudo haber
ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha
sucedido es la presencia de la enfermedad. Por
tanto se requiere un período de seguimiento en
el futuro para determinar la frecuencia de la
misma.

Tabla 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios
epidemiológicos

Ensayos Clínicos
Ventajas Limitaciones

• Mayor control en el diseño. • Coste elevado.
• Menos posibilidad de sesgos • Limitaciones de tipo ético y
debido a la selección aleatoria responsabilidad en la
de los grupos. manipulación de la
exposición.

• Repetibles y comparables con
otras experiencias. • Dificultades en la
generalización debido a la
selección y o a la propia
rigidez de la intervención.

Estudios de Cohortes


• Estiman incidencia. • Coste elevado.
• Dificultad en la ejecución.
• Mejor posibilidad de sesgos • No son útiles en
en la medición de la enfermedades raras.
exposición. • Requieren generalmente un
tamaño muestral elevado.
• El paso del tiempo puede
introducir cambios en los
métodos y criterios
diagnósticos.

• Posibilidad de pérdida en el
seguimiento.

Estudios de Casos y Controles


• Relativamente menos • No estiman directamente la
costosos que los estudios de incidencia.
seguimiento. • Facilidad de introducir sesgos
• Corta duración. de selección y/o información.
• Aplicaciones para el estudio

de enfermedades raras. • La secuencia temporal entre
exposición y enfermedad no
• Permite el análisis de varios siempre es fácil de establecer.
factores de riesgo para una
determinada enfermedad.

Estudios Transversales


• Fáciles de ejecutar. • Por sí mismos no sirven para
• Relativamente poco costosos. la investigación causal.
• Se pueden estudiar varias • No son útiles en
enfermedades y/o factores de enfermedades raras ni de
riesgo a la vez. corta duración.
• Caracterizan la distribución
de la enfermedad respecto a • Posibilidad de sesgos de
diferentes variables. información y selección.
• Precisan poco tiempo para su
ejecución.

• Útiles en la planificación y
Administración Sanitaria
(Identifican el nivel de salud,
los grupos vulnerables y la
prevalencia).

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

DEFINICIÓN: El investigador manipula las condiciones de la
investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia
de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la
evaluación de actividades de planificación y programación sanitarias.

Los estudios experimentales pueden ser considerados:

1. Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con
pacientes con una enfermedad determinada y determinan la
capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir
síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo
de muerte por dicha enfermedad.
2. Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si una agente
o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una
enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos
se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de
desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre
una base individual o comunitaria a toda una población
determinada.

• Ensayo clínico: Es el estudio experimental más frecuente.

o Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más
tratamientos para una enfermedad o proceso.

o La validez de este estudio radica en la aleatorización.

o El diseño del estudio debe contemplar básicamente:

a. La ética y justificación del ensayo.
b. La población susceptible de ser estudiada.
c. La selección de los pacientes con su
consentimiento a participar.
d. El proceso de aleatorización.
e. La descripción minuciosa de la intervención.
f. El seguimiento exhaustivo que contemple las
pérdidas y los no cumplidores.
g. La medición de la variable final.
h. La comparación de los resultados en los
grupos de intervención y control.

• Ensayos de campo: Tratan con sujetos que aún no han
adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo
de adquirirla y estudian factores preventivos de
enfermedades como pueden ser la administración de
vacunas o el seguimiento de dietas.

• Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre
bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser
cuasiexperimentales (existe manipulación pero no
aleatorización), en los que una o varias comunidades
recibirán la intervención, mientras que otras servirán como
control.

NOTA: Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con
un tamaño muestral suficiente, un proceso de aleatorización
adecuado, una intervención y un seguimiento perfectamente
controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos
permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales
entre variables.

SESGOS. PRECISION Y VALIDEZ DE UN ESTUDIO

Se debe perseguir es que el estudio sea preciso y válido.

Es por tanto necesario formular unos objetivos de forma clara y
cuantitativa para dejar muy bien sentado desde el principio que es lo
que se quiere medir. Si este primer paso es deficiente o poco claro la
calidad de un estudio se tambalea.

La meta fundamental que todo estudio epidemiológico debe
perseguir es la agudeza en la medición. Por ello, que todo lo que
amenace esta correcta medición debe ser identificado y corregido.
Los elementos que amenazan estas mediciones son: El Error Aleatorio
y el Error Sistemático.

• PRECISION: Carencia de error aleatorio y se corresponde con la
reducción del error debido al azar. Para reducir este error el
elemento más importante del que disponemos es incrementar
el tamaño de la muestra y con ello aumentamos la precisión.
Los intervalos de confianza y el error estándar se reducen al
aumentar el tamaño muestral. Es por tanto necesario desde un
principio preocuparse por el tamaño muestral del estudio que
vamos a realizar definiendo la precisión y la seguridad del
mismo. La precisión también se puede mejorar modificando el
diseño del estudio para aumentar la eficiencia de la información
que obtengo de los sujetos del estudio.

• VALIDEZ: Carencia del error sistemático. Tiene dos
componentes:
o Validez externa o generalización  Se aplica a individuos
que están fuera de la población del estudio.

o Validez interna  Validez de las inferencias a los sujetos
reales del estudio. La validez interna es por tanto un
prerrequisito para que pueda darse la extrema. Se ve
amenazada por varios tipos de sesgos.

 SESGO: Errores sistemáticos en un estudio
epidemiológico que producen una estimación
incorrecta de asociación entre la exposición y la
enfermedad:

 Sesgo de selección

Cualquier error que se deriva del proceso de identificación de la
población a estudiar. Estos sesgos se pueden cometer:

a. Al seleccionar el grupo control.
b. Al seleccionar el espacio muestral donde se realizará el estudio.
c. Por pérdidas en el seguimiento.
d. Por la presencia de una supervivencia selectiva.

Este tipo de sesgo puede presentarse en cualquiera de los
diseños previamente señalados y es muy frecuente. Los pacientes

que acuden a centros hospitalarios, los candidatos a cirugía, son
diferentes de los que no ingresan o no se operan por razones
diferentes. Por tanto las conclusiones que se deriven del estudio
de un grupo de ellos, no son representativas de todos los
pacientes que tengan la enfermedad.

 Sesgo de información u observación

Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la medida de
información sobre la exposición a estudiar o los resultados. Los
sesgos de observación o información se derivan de las diferencias
sistemáticas en las que los datos sobre exposición o resultado final,
se obtienen de los diferentes grupos. El rehusar o no responder en un
estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta está
relacionada con el status de exposición. El sesgo de información es
por tanto una distorsión en la estimación del efecto por errores de
medición en la exposición o enfermedad o en la clasificación errónea
de los sujetos. Las fuentes de sesgo de información más frecuentes
son:

a. Instrumento de medida no adecuado.
b. Criterios diagnósticos incorrectos.
c. Omisiones.
d. Imprecisiones en la información.
e. Errores en la clasificación.
f. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras.

 Sesgo por perdidas de seguimiento:

Las pérdidas de seguimiento son frecuentes en los estudios de
cohortes y ensayos clínicos. Si las perdidas son aleatorias y no se
asocian con el evento de interés no se produce un sesgo. Debe ser un
objetivo prioritario reducir al mínimo las perdidas con un cuidadoso
seguimiento de todos los pacientes ya que de lo contrario pueden
tener un efecto impredecible e invalidar las conclusiones del estudio.

 Sesgo por errores de medición:

Se produce una estimación equivocada del riesgo por errores en la
medición, siendo las fuentes más frecuentes de sesgo: un
instrumento no adecuado de medida, un diagnóstico incorrecto,
omisiones, imprecisiones, vigilancia desigual en expuestos y no
expuestos, procedimientos de encuesta no validos, encuestadores no
entrenados o conocedores de las hipótesis del estudio.

Este tipo de sesgos pueden reducirse si se tienen en cuenta los
siguientes conceptos básicos:

a) Los observadores (encargados de la medición o evaluación)
deben ser ciegos al tipo de tratamiento que recibe el enfermo
b) Las mediciones del proceso de interés han de desarrollarse en
condiciones similares en ambos grupos con el mismo
instrumento de medida y en los mismos momentos de
seguimiento
c) Los criterios diagnósticos que señalen la presencia del evento
de interés deben estar claramente definidos.

Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben
finalmente siempre, tenerse en cuenta, como explicación posible de
cualquier asociación estadística ya sea esta positiva, negativa o no
existente.

TEMA: CUANTIFICACION DEL RIESGO
EN UN ESTUDIO.
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia
detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada
con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar
especialmente expuesto a un proceso mórbido.

a. Estos factores de riesgo (biológicos, ambientales, de
comportamiento, socio-culturales, económicos..) pueden
sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de
cada uno de ellos produciendo un fenómeno de
interacción.

CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO

El término de riesgo implica que la presencia de una
característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias
adversas. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo:

a. Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del daño en la
población total.
b. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el
daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no
lo tienen.

TABLA 1.1. TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE
ASOCIACIÓN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO

Enfermos Sanos
Total

Expuestos a b a+b

No expuestos c d c+d

a+c b+d a+b+c+d
Total

TABLA 1.2. TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Casos Controles

Expuestos a b

No expuestos c d

Odds ratio (razón de predominio, oportunidad relativa)

c. Fracción Atribuible y Riesgo Atribuible

o La Fracción atribuible: Estima la proporción de la
enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible
al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos
calcular:

a. En el grupo de expuestos
b. En la población.

Establece el grado de influencia que tiene la exposición en
la presencia de enfermedad entre los expuestos. Su
cálculo se realiza:

o El Riesgo Atribuible en los expuestos se calcula:

RAe = Ie – Io

La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de
enfermedad en la cohorte expuesta, que se debe
exclusivamente a la exposición.

o La Fracción Atribuible en la Población (FAP): Proporción
en que el daño podría ser reducido si los factores de
riesgo causales desapareciesen de la población total.

It = Incidencia en la población total

Io = Incidencia en los no expuestos

Si la prevalencia de la exposición en la población es
disponible él calculo también se puede realizar del
siguiente modo con esta fórmula alternativa:

Pt = Prevalencia de la exposición (o factor de riesgo) en la población.

La fracción atribuible en la población total es una medida
de asociación influenciada por la prevalencia del factor de
riesgo en la población total.

o El Riesgo Atribuible en Población general se calcula:

RAp = It – Io.

Se podría definir como la cantidad de riesgo que sufre
toda la población como consecuencia de la exposición.

INTERVALOS DE CONFIANZA PARA LA ESTIMACIÓN DEL
RIESGO

Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar sí
dicho riesgo es diferente de 1. Si al construir el 95% intervalo de
confianza el intervalo no incluye el valor 1 concluimos que el riesgo
es estadísticamente significativo p<0.05. Si el 99% intervalo de
confianza no incluye el valor 1, el riesgo relativo es significativo
p<0.01.

Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de
confianza también, estaríamos ante la presencia de un factor de
protección.

El cálculo de dicho 95% IC para el riesgo relativo se realiza del
siguiente modo:

(RR) exp [± 1.96 Error Estándar del Ln RR)

donde:

• RR es la estimación puntual del riesgo relativo
• exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad
entre paréntesis

• a,b,c y d representan los valores numéricos de la tabla
de 2 x 2 (cohortes)

NOTA: Cuando trabajamos con EPIDAT directamente, el intervalo de
confianza lo saca directamente en los resultados, así que no os
preocupéis. En otro tema enseñaremos a utilizar EPIDAT.

TEMA: NUMERO DE PACIENTES A TRATAR
(NNT)
Los resultados de un estudio pueden ser estadísticamente
significativos y no ser clínicamente relevantes por lo que los médicos
necesitamos instrumentos que nos permitan decidir si una actitud
determinada o un tratamiento específico deben ser incorporados en la
rutina diaria.

La medicina basada en la evidencia incorpora la utilización de
términos, como el número necesario de pacientes a tratar para
reducir un evento (NNT) que cada vez se utiliza con más frecuencia.
Una de las razones por la que se utiliza cada vez con más frecuencia
se deriva de las deficiencias de expresiones alternativas y porque
expresa de una manera muy evidente los beneficios de utilizar un
tratamiento o actividad preventiva sobre un control, indicando por así
decir "el precio a pagar para obtener un beneficio".

La forma recomendada de presentar los resultados de un
ensayo clínico aleatorizado y otros tipos de estudio debe incluir: La
reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta del riesgo
(RAR) y el número necesario de pacientes a tratar para reducir un
evento (NNT).

Este modo de presentar los resultados nos cuantifica el esfuerzo
a realizar para conseguir la reducción de un evento desfavorable. El
presentar los resultados sólo como reducción porcentual del riesgo
relativo (RRR), aunque es técnicamente correcto, tiende a magnificar
el efecto de la intervención al describir del mismo modo situaciones
muy dispares. Dicho efecto lo podemos objetivar en la tabla 1, donde
se objetiva que la reducción del riesgo es igual pero el NNT es
completamente diferente. Cambios pequeños en el riesgo basal
absoluto de un hecho clínico infrecuente conducen a grandes cambios
en el número de pacientes que necesitamos tratar con la intención de
prevenir uno.

Tabla 1. Cálculo de Riesgo relativo (RR), Reducción Relativa del Riesto
(RRR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Número Necesario de
Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia Incidencia
en en No RR RRR RAR NNT
Expuestos Expuestos

(Ie) (Io) Ie/Io (1-RR)*100 Io-Ie 1/RAR

8% 10 % 0.8 20 % 0.10-0.08 50

0.8% 1% 0.8 20 % 0.01-0.008 500

El cálculo del NNT representa como ya hemos indicado el
número de pacientes a tratar de manera experimental a fin de evitar
que uno de ellos desarrolle un resultado negativo. Es por tanto una
forma excelente de determinar la significancia clínica de un ensayo
que además sea estadísticamente significativo. Cuanto más reducido
es NNT el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Si no se
encontrase eficacia en el tratamiento la reducción absoluta del riesgo
sería cero y el NNT sería infinito. Como sucede en las estimaciones
de otros parámetros, se debe expresar el NNT con intervalos de
confianza para estimar la incertidumbre que dicho parámetro
presenta.

En la tabla 2 se presentan algunos NNT para diferentes
tratamientos (6). (Os lo dejo, pues me parece interesante)

Tabla 2. NNT para tratamientos diferentes(6)

NNT
Tasa
Episodios Tasa en el Duración para
en el
Enfermedad Intervención que se grupo del evitar un
grupo
previenen experimental seguimiento episodio
control
adicional

Regímenes
Diabetes Neuropatía
intensivos de 0.096 0.028 6.5 años 15
(DMID) (1) Diabética
Insulina

Regímenes Retinopatías 0.38 0.13 6 años 4
Diabetes
intensivos de
(DMNID) (2) Insulina Nefropatía 0.30 0.10 6 años 5

Muerte a las
0.134 0.081 5 semanas 19
Infarto de Estreptoquinasa 5 semanas
Miocardio (3) y Aspirina Muerte a los
0.216 0.174 2 años 24
2 años

Presión Muerte,
Arterial Fármacos apoplejía o
0.0545 0.0467 5.5 años 128
Diastólica 115- antihipertensivos infarto de
129 mmHg (4) miocardio

Permanencia
Personas en
Estudio
mayores residencias
geriátrico 0.10 0.04 3 años 17
independientes por un largo
exhaustivo
(5) período de
tiempo

Mujeres
embarazadas MgSO4 iv (vs Convulsiones
0.279 0.132 Horas 7
con eclampsia Diacepan) recurrentes
(6)

Mujeres sanas Exploración de Muerte por
de edad 50-69 mamas además cáncer de 0.00345 0.00252 9 años 1075
años (7) de mamografía mama

Estenosis
Aplplejía
grave
Endarterectomía total o 0.181 0.08 2 años 10
sintomática de muerte
(8)
la arteria

Síndrome de
Niños Corticosteroides
distrés 0.23 0.13 Días 11
prematuros (9) prenatales
respiratorio

(1)
Ann Intern Med 1995; 122: 561-8; EBM 1995;1:9
(2)
Diabetes Res Clín Pract 1995; 28: 103-17
(3)
Lancet 1988; 2: 349-60
(4)
JAMA 1967; 202: 116-22
(5)
BMJ 1985; 291: 97-104
(6)
N Engl J Med 1995; 333: 1184-9; EBM 1996;1:44
(7)
Lancet 1995; 345: 1455-63; EBM 1996; 1:44
(8)
Lancet 1993; 341: 973-8
(9)
N Engl J Med 1991; 325: 445-53
(9)
Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 322-35; EBM 1996; 1: 92

El cálculo de NNT con sus intervalos de confianza se puede
realizar de manera automática con programas disponibles al efecto en
la dirección: http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html

El cálculo del NNT proporciona a los clínicos un excelente
instrumento en relación a las decisiones de incorporar prácticas en la
actividad clínica diaria. Proporciona una manera clara y útil de medir
el esfuerzo para conseguir un beneficio y es una excelente
herramienta que la medicina basada en la evidencia nos proporciona
y que debe ser utilizada en la toma de decisiones.

Tabla de NNTs de Bandolier en
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band50/b50-8.html

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