Tratamiento ambulatorio
- 1. 20.925 REVISIONES Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para personas con enfermedad mental grave Miguel Hernández Viadel, Juan Francisco Pérez Prieto, Carlos Cañete Nicolás, Guillem Lera Calatayud y Teresa Roche Millán Centro de Salud Mental Malvarrosa. Valencia. España. El tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) Involuntary outpatient treatment for people pretende mejorar la adhesión al tratamiento y, por with severe mental disorders tanto, prevenir el deterioro de las personas con Involuntary outpatient treatment is believed to enfermedad mental grave y el peligro para sí mismas increase adherence, thereby preventing deterioration y los demás. Además de las posiciones manifestadas a and harm to people with severe mental illness or to favor y en contra con la introducción del TAI, los others. Involuntary treatment remains controversial. estudios publicados en la literatura médica obtienen In addition to arguments for and against the también resultados contradictorios. La mayoría de introduction of involuntary outpatient treatment, the los estudios observacionales encuentran una mejoría results of published studies are contradictory. Most de los pacientes; sin embargo, las limitaciones observational studies report patient improvement, metodológicas disminuyen la confianza en los although methodological limitations cast doubt on resultados. Se han publicado 2 estudios aleatorizados these results. Two randomized studies suggest that en los que sólo se encuentra mejoría cuando la outpatient commitment is only effective when linked medida involuntaria se acompaña de servicios to the provision of intensive community services. In comunitarios de seguimiento intensivo. En este this article we review this topic, including the current artículo se hace una revisión sobre el tema del TAI, situation in Spain. incluida la situación actual en España. Palabras clave: Key words: Tratamiento ambulatorio involuntario. Enfermedad mental grave. Involuntary outpatient treatment. Severe mental disorder. Intensive Seguimiento intensivo. community services. INTRODUCCIÓN Estas personas a menudo tienen también problemas de abuso de alcohol u otras sustancias y fallan al tomar su El tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) es de- medicación psicotrópica tal como ha sido prescrita, lo nominado en la literatura de formas diferentes: trata- cual contribuye a un empeoramiento episódico de su en- miento ambulatorio obligatorio, tratamiento ambulatorio fermedad psiquiátrica e incluso a la aparición de con- forzado o judicializado, órdenes de tratamiento y trata- ductas disruptivas o violentas. Desgraciadamente, por miento obligatorio en la comunidad. varias razones, incluso cuando el tratamiento es posible, El TAI es una forma de tratamiento no voluntario algunos no cumplen con el régimen terapéutico. aplicado en la comunidad, que pretende asegurar la Dado que los síntomas de estas enfermedades, cuando cumplimentación terapéutica en las personas que pre- no son tratados, pueden causar al paciente incapacidad sentan una enfermedad mental grave, sin conciencia de para cuidar de sí mismo o conductas peligrosas para sí enfermedad y en las que el abandono del tratamiento su- mismo o los demás, en otros países se han utilizado in- pone un riesgo alto de recaída, con hospitalizaciones re- tervenciones coactivas o mandatos judiciales para ase- petidas y urgencias frecuentes. gurar la cumplimentación. Países como Gran Bretaña, Estados Unidos, Canadá, Australia o Nueva Zelanda han desarrollado normativas legislativas para regular la apli- cación de estas medidas. Correspondencia: Dr. M. Hernández Viadel. En nuestro país y en el mes de marzo de 2005 se pre- Centro de Salud Mental de la Malvarrosa. Avda. Malvarrosa, 10. 46011 Valencia. España. sentó en el Congreso de los Diputados (Diario Sesiones Correo electrónico: mhv4@comv.es Comisión Justicia, 2005), a petición de FEAFES (Confe- Psiq Biol. 2006;13(5):183-7 183
- 2. Hernández Viadel M et al. Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para personas con enfermedad mental grave deración Española de Agrupaciones de Familiares y En- dar el alta hospitalaria condicionada al cumplimiento fermos Mentales), una propuesta de modificación de la del tratamiento. No incluye el tratamiento obligatorio. Ley de Enjuiciamiento Civil para regular los tratamientos Permite al psiquiatra reingresar al paciente en el hospital no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos. contra su voluntad si no cumple el tratamiento. Sólo es La aplicación del TAI no está exento de polémica, aplicable a los pacientes que han sido dados de alta del con defensores que consideran que es una forma de con- hospital. Algunos investigadores han encontrado que seguir la cumplimentación terapéutica y la consiguiente reducía el tiempo en el hospital y el grado de peligrosi- mejoría clínica del paciente, y opositores que encuen- dad1. tran en este tipo de medidas una vulneración de los de- – Tratamiento obligatorio en la comunidad. El juez rechos fundamentales de la persona y que conllevan un autoriza al médico para aplicar un tratamiento en contra aumento de la coerción y el estigma del paciente psi- de la voluntad del paciente, esté ingresado o no. En la quiátrico (tabla 1). mayoría de los estados norteamericanos no se incluye el En este artículo se pretende hacer una revisión sobre el poder para administrar la medicación obligatoriamente tema del TAI, de su aplicación en otros países y en el en la comunidad. En Australia sí puede incluir el poder nuestro, y de los datos disponibles acerca de si la inter- para imponer la medicación en la comunidad. vención propuesta es realmente efectiva; es decir, si un paciente en el que se realizan este tipo de medidas mejora la cumplimentación y el resultado terapéutico respecto a Datos sobre la efectividad del tratamiento los que reciben tratamiento ambulatorio convencional1-4. ambulatorio involuntario En la literatura médica se recogen 2 tipos de TRATAMIENTO AMBULATORIO estudios5: estudios observacionales o de primera genera- INVOLUNTARIO EN OTROS PAÍSES ción y estudios aleatorizados o de segunda generación. En los estudios observacionales6-16 de forma mayori- taria se encuentra una disminución en el número de ur- El tratamiento ambulatorio involuntario de personas gencias, el número de ingresos y los días de estancia en con enfermedad mental grave es utilizado en otros paí- el hospital. Sin embargo, tienen limitaciones metodoló- ses como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Aus- gicas importantes (el tamaño pequeño de las muestras y tralia, Nueva Zelanda e Israel. En Estados Unidos, más la ausencia de grupos de comparación) que disminuyen de la mitad de los estados tiene alguna forma de trata- la confianza en los resultados. miento obligatorio en la comunidad. En los estudios de segunda generación se compara, Estudios canadienses y australianos acerca del TAI in- mediante reparto aleatorio, a pacientes con TAI frente a dican una prevalencia de uso de 5-15 por cada 100.000 un grupo control. Hay sólo 2 estudios de este tipo, uno habitantes de la población general. En Estados Unidos realizado en la ciudad de Nueva York6 y el otro en Ca- es utilizado aproximadamente en 3 de cada 100.000 ha- rolina del Norte dirigido por investigadores de la Uni- bitantes de la población general, el 9,8% de los nuevos versidad de Duke7-10. Estos estudios encuentran resulta- ingresos de pacientes ambulatorios y el 7,1% de los pa- dos contradictorios. cientes ambulatorios continuos2. Steadman et al6 no han hallado diferencias significati- Hay 2 tipos de intervención diferentes: vas en las tasas de rehospitalización, arrestos, calidad de vida, síntomas psiquiátricos, enfermos sin hogar u otros – Disposiciones de licencia prolongada o alta supervi- resultados entre el grupo con TAI y el grupo control (los sada. Se han utilizado en Inglaterra y Gales. Se trata de que recibieron servicios intensivos, pero sin orden judi- TABLA 1. Polémica sobre tratamiento ambulatorio involuntario Argumentos a favor del TAI Argumentos en contra del TAI 1. Menos restrictivo que repetidos ingresos y menos radical 1. Mayor énfasis en el control, la restricción y la amenaza que la incapacidad civil 2. Alternativa a tratamientos intensivos en la comunidad 2. Evita recaídas y reingresos (manejo de casos o tratamiento asertivo en la comunidad) 3. Evita abandono del tratamiento en pacientes incapacitados 3. Afecta negativamente a la alianza terapéutica 4. Estabiliza la vida de personas con enfermedad mental grave 4. Aleja al paciente de los servicios sanitarios 5. Mejora desarrollo personal y mejora la convivencia familiar 5. Aumenta la discriminación y el estigma social 6. Inhibición de los profesionales salud mental que delegarían en el juez TAI: tratamiento ambulatorio intensivo. 184 Psiq Biol. 2006;13(5):183-7
- 3. Hernández Viadel M et al. Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para personas con enfermedad mental grave cial). Sin embargo, las limitaciones del estudio (muestra de los servicios mentales intensivos y un tratamiento pequeña, grupos de comparación no equivalentes, au- obligatorio sostenido. sencia de cumplimiento de la orden judicial) pueden afectar a los resultados. El estudio de Duke sugiere que una orden de TAI Tratamiento ambulatorio involuntario mantenida (180 días o más), cuando es combinada con en España servicios de salud mental intensivos, puede incrementar la adhesión al tratamiento y reducir el riesgo de resulta- Aunque no hay una regulación legal específica sobre dos negativos, como recaídas10, conducta violenta8, vic- esta materia, el TAI en España es un hecho consumado: timización11 o arrestos7. De acuerdo con estos autores, se administran gotas de haloperidol en la comida sin co- los 2 factores principales asociados con la disminución nocimiento del enfermo o se inyecta medicación depot de las recidivas y la mejoría de resultados entre las per- aunque el enfermo exprese su reticencia y sin que se ha- sonas con enfermedad mental grave parece ser un trata- ya solicitado al Juzgado una autorización para obligar al miento intensivo y mantener el seguimiento durante un paciente a un tratamiento involuntario. El impacto de período de tiempo sostenido. En este estudio, los resul- estas maniobras “espontáneas” en nuestro medio no es tados sólo fueron mejores para aquellos bajo orden judi- conocido. Desde la experiencia clínica es útil en algunos cial que recibieron servicios de salud mental intensivos. enfermos, ya que previene el empeoramiento de su en- Si la orden judicial sin tratamiento intensivo tiene algún fermedad efecto es una cuestión pendiente de respuesta. Actualmente, en nuestra legislación y para las perso- Este estudio también presenta una serie de limitacio- nas que ven gravemente alterada su vida por una enfer- nes que pueden afectar a la generalización de los resul- medad y que no tienen conciencia de ello, únicamente tados del estudio: la población del estudio ha recibido existe la posibilidad de que sean internadas y, si no, de más servicios ambulatorios (7 contactos por mes) que ser declaradas incapaces civiles. Muchas familias inten- los habituales (0-3 por año), la muestra se limitó a pa- tan incapacitar a su hijo con la esperanza de que se le cientes dados de alta del hospital, por lo que los resulta- pueda imponer una medicación. dos no pueden generalizarse a toda la población, y no se En octubre de 2004, el grupo parlamentario de Con- aleatorizó la diferente duración del TAI, por lo que las vergència i Unió (CiU), recogiendo la iniciativa de nu- conclusiones acerca de la importancia de la duración del merosos familiares de pacientes (FEAFES), presentó en tratamiento deben ser consideradas con cautela. el Congreso de los Diputados una proposición para mo- En contraste con la escasez de estudios sobre TAI, dificar el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil Ridgely et al5 encuentran en la literatura médica claras y permitir así la posibilidad de obligar legalmente a un evidencias de que tratamientos alternativos basados en determinado tipo de pacientes a recibir tratamiento am- la comunidad, como el uso de programas de tratamien- bulatoriamente. El Pleno del Congreso aceptó tomar en tos asertivos en la comunidad (requiere equipos multi- consideración la introducción de un quinto punto en ese disciplinarios con formación cualificada en salud mental artículo, con la siguiente redacción propuesta por CiU: y con una elevada ratio profesional/paciente), pueden producir buenos resultados en personas con enfermedad “Podrá también el tribunal autorizar un tratamiento mental grave. Dado que estas intervenciones son inten- no voluntario por razón de trastorno psíquico o un pe- sivas, son también más caras que los programas comuni- ríodo de observación para diagnóstico, cuando así lo tarios tradicionales y podrían tener una mejor relación requiera la salud del enfermo, previa propuesta razona- coste-efectividad. Hay alguna evidencia de que otras in- da del facultativo, audiencia del interesado, informe del tervenciones comunitarias, como los pisos protegidos o forense y del Ministerio Fiscal.” el trabajo protegido, podrían ser también eficaces. “En la resolución que se dicte deberá establecerse el La pregunta sin responder por los investigadores es si plan de tratamiento, sus mecanismos de control y el dis- el TAI produce los mismos resultados positivos que las positivo sanitario responsable de éste, que deberá infor- alternativas voluntarias. No hay pruebas aleatorizadas mar al juez, al menos cada 3 meses, de su evolución y que comparen la eficacia del TAI con el tratamiento su seguimiento, así como la necesidad de continuar, asertivo comunitario. Simplemente, no se sabe cuál de modificar o cesar el tratamiento.” las 2 formas de supervisión y seguimiento es más efec- “El plazo máximo de duración de la medida será de tiva. 18 meses.” En el estudio de Duke no se obtienen resultados supe- riores a los conseguidos en estudios con tratamiento La propuesta de FEAFES pretende ser una medida asertivo solo. Sus resultados indican que las personas más en manos de los médicos, que permitiría a familiares con trastorno psicótico y mal pronóstico se beneficiarían y profesionales asegurar la cumplimentación terapéutica Psiq Biol. 2006;13(5):183-7 185
- 4. Hernández Viadel M et al. Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para personas con enfermedad mental grave en aquellos enfermos mentales graves sin conciencia de dos en temas de incapacidades e internamientos, pero enfermedad y con riesgo grave de recaída si abandonan con puntos de vista diferente a la hora de interpretar la el tratamiento, y que permitiría el tratamiento del pacien- normativa vigente para la aplicación de tratamientos te en su propio entorno y de una manera continuada, sin ambulatorios no voluntarios. El juzgado n.º 59, que apli- necesidad de intervenciones más radicales, como el in- ca esta medida desde el año 1999 como alternativa a greso hospitalario y la incapacitación civil. otras más radicales, como el internamiento y a la inca- La polémica acerca de la idoneidad de este tipo de pacidad civil, y el juzgado n.º 40, que entiende que, al medidas ha surgido, al igual que en otros países, con de- no haber una norma escrita, ni siquiera se puede plan- fensores y detractores. Así, la Sociedad Española de Psi- tear el tema, sin perjuicio de que si una persona empeo- quiatría (Diario Sesiones, 2005) y la Sociedad Española ra se solicite el internamiento psiquiátrico (Diario de Se- de Psiquiatría Legal (SEPL, 2005) se han manifestado a siones Congreso, 2 de marzo de 2005). favor del cambio legislativo17,18. Por el contrario, la En la Comunidad Valenciana y concretamente en la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN 2005) ciudad de Valencia, siguiendo la experiencia de la ciu- se ha manifestado en contra y ha dado mayor peso a los dad de San Sebastián, se está aplicando el TAI desde el potenciales inconvenientes (tabla 1), defendiendo la ne- año 2003. Actualmente hay 38 pacientes con TAI y, cesidad de desarrollar programas de seguimiento inten- aunque la impresión es que puede ser beneficiosa para sivo comunitario y el desarrollo de la Ley General de algunos pacientes, se requieren estudios que aporten da- Sanidad. tos empíricos sobre este tema. En la ciudad de San Sebastián y desde el año 1997 se En resumen, en España sólo hay experiencias limita- está realizando una experiencia de TAI con uno de los das, como la de San Sebastián, Barcelona o Valencia, Juzgados de la ciudad (Diario de Sesiones 2005). Los por lo que se necesitan más estudios que permitan apor- criterios inclusión son: paciente con diagnóstico de psi- tar más información sobre la efectividad del TAI. Ac- cosis, historia previa de ingresos múltiples, efectividad tualmente estamos realizando un estudio observacional, del tratamiento y riesgo autoagresivo o heteroagresivo. retrospectivo de los pacientes obligados a tratamiento Desde el año 1997 hasta 2003, 45 pacientes han recibido ambulatorio en la ciudad de Valencia, que publicaremos TAI. El 60% de los casos estaba diagnosticado de esqui- tras su finalización. zofrenia, el 10% de trastorno bipolar y el resto, de psi- cosis ligadas a tóxicos y/o trastorno de la personalidad. BIBLIOGRAFÍA Fueron seguidos mediante un protocolo que se estable- ció con el juez. Los resultados obtenidos son que el TAI 1. Sensky T, Hughes T, Hirsch S. Compulsory psychiatric treat- ment in the community. A controlled study of compulsory ha funcionado en aquellos casos diagnosticados de psi- community treatment with extended leave under the Mental cosis (esquizofrenia o trastorno bipolar), pero no en los Health Act: special characteristics of patients treated and im- casos por consumo de tóxicos o trastorno de la persona- pact of treatment. Br J Psychiatr. 1991;158:792-9. 2. Kisely S, Campbell LA, Preston N. Compulsory community lidad como diagnóstico principal. En los 7 años de se- and involuntary outpatient for people with severe mental di- guimiento, sólo 11/45 pacientes han necesitado reingre- sorders. Cochrane Review. En: La Bilioteca Cochrane Plus, sar (25%), lo que se considera un buen dato. El número 2005, Número 4. Oxford. 3. Diario Sesiones Congreso Diputados Comisión Justicia, 1 de de intervenciones judiciales fue bajo durante el segui- marzo del 2005. Proposición de Ley de Modificación LEC pa- miento de 7 años, ya que sólo en 17 ocasiones hubo que ra regular los tratamientos no voluntarios de las personas con intervenir judicialmente. También se pidió opinión a los trastornos psíquicos. Número 206, Sesión n.º 11. p. 1-56. 4. Diario Sesiones Congreso Diputados Comisión Justicia, 2 de clínicos que habían intervenido en estos 45 casos. marzo del 2005: Proposición de Ley de Modificación LEC pa- Las conclusiones de esta experiencia son que el TAI ra regular los tratamientos no voluntarios de las personas con sólo funciona con pacientes diagnosticados de psicosis trastornos psíquicos. Número 209, Sesión n.º 12. p. 1-40. 5. Ridgely MS, Borum R, Petrila J. The effectiveness of invo- y, además, sirve para introducirlos en recursos terapéuti- luntary outpatient treatment: empirical evidence and the expe- cos disponibles a los que antes se negaban a asistir. Así rience of eight states 2001. Disponible en: rand.org/publica- pues, se considera una medida de utilidad, aunque sea tions/MR/MR1340 6. Steadman HJ, Gounis K, Dennis D, Hopper K, Roche B, para un pequeño porcentaje de pacientes. El contrapunto Swartz M, et al. Assessing the New York City Involuntary es si estos resultados no se conseguirían también con la Outpatient Commitment Pilot Program. Psychiatr Serv. instauración de programas de seguimiento intensivo, de 2001;52:330-6. 7. Swanson JW, Borum R, Swartz MS, Hiday VA, Wagner HR, gestión de casos o de tratamiento asertivo comunitario. Burns BJ. Can involuntary outpatient commitment reduce En realidad, no se trataría de sustituir un tratamiento in- arrests among persons with severe mental illness? Criminal tensivo ambulatorio por el TAI, sino de complementar Justice Behavior. 2001;28:156-89. 8. Swanson JW, Swartz MS, Borum R, Hiday VA, Wagner HR, una intervención con la otra. Burns BJ. Involuntary out-patient commitment and reduction Otra experiencia similar es llevada a cabo en la ciu- of violent behaviour in persons with severe mental illness. Br dad de Barcelona, donde existen 2 juzgados especializa- J Psychiatry. 2000;176:324-31. 186 Psiq Biol. 2006;13(5):183-7
- 5. Hernández Viadel M et al. Tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para personas con enfermedad mental grave 9. Swartz MS, Swanson JW, Hiday VA, Wagner HR, Burns BJ, 14. Hiday V, Scheid-Cook T. A follow-up of chronic patients Borum R. A randomized controlled trial of outpatient commit- committed to outpatient treatment. Hosp Community Psy- ment in North Carolina. Psychiatr Serv. 2001;52:325-9. chiatry. 1989;40:52-9. 10. Swartz MS, Swanson JW, Wagner HR, Burns BJ, Hiday VA, 15. Munetz MR, Grande T, Kleist J, Peterson GA. The effective- Borum R. Can involuntary outpatient commitment reduce hos- ness of outpatient civil commitment. Psych Serv. 1996;47:- pital recidivism? Findings from a randomized trial with severely 1251-3. mentally ill individuals. Am J Psychiatry. 1999;156:1968-75. 16. Zanni G, DeVeau L. Inpatient stays before and after out- 11. Hiday VA, Swartz MS, Swanson JW, Borum R, Wagner HR. patient commitment. Hosp Community Psychiatr. 1986;37: Impact of outpatient commitment on victimization of people 941-2. with severe mental illness. Am J Psychiatry. 2002;159:1403-11. 17. AEN. Documento AEN sobre la propuesta de regulación del 12. Fernández G, Nygard S. Impact of involuntary outpatient tratamiento ambulatorio involuntario 2005. Disponible en: commitment on the revolving-door syndrome in North Caroli- www.asoc-aen.es. na. Hosp Community Psychiatry. 1990;41:1001-4. 18. SEPL (Sociedad Española Psiquiatría Legal 2005). Posición 13. Geller J, Grudzinskas A. The efficacy of involuntary outpa- sobre el tratamiento ambulatorio y la observación para el tient treatment in Massachusetts. Admin Policy Ment Health. diagnóstico no voluntarios. Disponible en: www.psiquiatriale- 1998;25:271-85. gal.org Psiq Biol. 2006;13(5):183-7 187