Tratamiento de la maloclusión clase III con la técnica MEAW

Reporte de caso
APUNTESENORTODONCIA

TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE III CON LA
TECNICA MEAW
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir*

RESUMEN: Los procedimientos terapéuticos de INTRODUCCIÓN:
una relación maxilomadibular de Clase III
exigen apuntar a los aspectos etiopatogénicos de La relación esquelética de clase III, puede deberse a una falta
la maloclusión y no sólo a aquellos signos que de desarrollo sagital del maxilar superior, a un exceso de
caracterizan dicha condición. El uso de arcos desarrollo sagital mandibular o a una combinación de ambas.(1)
MEAW permiten ciertas ventajas biomecánicas Sin embargo este punto análisis es una valoración simplista de la
en la resolución de las maloclusiones. Se expresión de un proceso complejo del crecimiento de un
presenta el caso de un tratamiento de una portador de Clase III. El crecimiento sagital del maxilar en estos
maloclusión clase III con la técnica MEAW pacientes se encuentra disminuido, y por el contrario se observa
donde se discute respecto a su etiopatogenia, a un crecimiento mayor en el sentido vertical que se acompaña de
los procedimientos empleados y a los logros un descenso del plano oclusal en el sector posterior,
obtenidos. probablemente debido al propio crecimiento vertical intrínseco
Palabras Clave: MEAW, Maloclusión Clase III, del maxilar y al empuje de las piezas dentarias posterosuperiores
plano oclusal. sobre la primera molar superior, por la denominada
discrepancia posterior. (2,3)
*Cirujano Dentista UNFV Este descenso del proceso alveolar y dentario posterosuperior
Especialidad en Ortodoncia UNMSM (allanamiento del plano oclusal) condiciona un efecto de
Maestría en Docencia e Investigación en
Estomatología UNFV interferencia dentaria sobre el posicionamiento mandibular, que
Doctorando en Educación UNFV se expresa a través de una protrusión funcional mandibular, este
último mecanismo establece una situación de distracción
Correspondencia ﬁsiológica condilar que estimula el crecimiento condilar y
Av. Antunez de Mayolo Nº 935 Los Olivos-Lima-Perú
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mandibular, a este proceso se denomina capacidad adaptativa
Email: tvcuba@hotmail.com funcional mandibular, que en los portadores de clase III se halla
aumentada.(4)

1

Tratamiento de la maloclusión Clase III
APUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011
con la técnica MEAW
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
La descompresión a nivel articular, producto de la
distracción fisiológica mandibular, en las
estructuras craneales favorecen a una flexión de la
base craneal, específicamente a nivel de la
sincondrosis esfenobasilar predisponiendo al
paciente a un empuje sagital de la base craneal
sobre el tercio inferior facial. Y la misma flexión
craneal ocasiona un empuje del vómer y de las
estructuras del tercio medio en un sentido más
vertical que anteroposterior. Cerrando un círculo
retroalimentador de la etiopatogenia de la Clase
III(2).
El plano oclusal es considerado como parte de la
matriz funcional del desarrollo craneofacial, y
teniendo en cuenta que el ortodoncista puede
modificar la orientación del plano oclusal, se
sustentan procedimientos terapéuticos tanto
interceptivos como correctivos de las relaciones
maxilomandibulares alteradas con el uso de arcos
MEAW(3,4). Entonces un aspecto importante de
la corrección ortodóncica en la técnica MEAW es
que apunta a la etiopatogenia de la maloclusión y
no a una simple modificación de algunos signos de
la maloclusión. Figura 01.
Se presenta un caso con un terapia ortopédica con Fotografías extraorales iniciales

disyunción y protracción maxilar; y una fase con plano mandibular medio, labios competentes,
tratamiento ortodóncico con la técnica MEAW. ángulo nasolabial y mentolabial adecuados, perfil
cóncavo del tercio inferior, mentón blando
REPORTE DE CASO: pronunciado, asimetría dentaria en sonrisa, poca
exposición incisiva, con presencia de correderas
Paciente de sexo masculino de 12 años 8 meses de bucales normales.
edad cuyo motivo de consulta es “Quiero corregir Intraoralmente se presenta una arcada superior de
mi mordida” y al examen clínico se presenta como forma ovoidal, con apiñamiento moderado,
un paciente mesofacial, ligeramente asimetría agenesia de 1.4, segundos molares superiores en
derecha del tercio inferior, tercio inferior proceso de emergencia y desvió de linea media
aumentado, perfil total ligeramente convexo, superior de 2mm, la arcada inferior es ovoidal,

“...ortodoncista puede modificar la
orientación del plano oclusal, y se
sustentan procedimientos
terapéuticos tanto interceptivos
como correctivos de las relaciones
maxilomandibulares alteradas”

Figura 02.
Fotografias intraorales iniciales.

2

con la técnica MEAW.

Figura 03.
Radiografía lateral de cráneo y panorámica inicial.

a la línea de Steiner (LSup-S=1mm, LInf-
S=1mm)

PLAN DE TRATAMIENTO

con apiñamiento moderado y desvío de linea Se estableció un tratamiento en dos fases , la
media de 2mm. En oclusión se observa mordida primera una fase ortopédica transversal de la
cruzada anterior y posterior, relaciones caninas maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objetivo
derecha e izquierda de clase III, relaciones fue equiparar las medidas transversales de la
molares de clase III izquierda y de clase I maxila con la mandíbula y provocar una
derecha, incisivos inferiores lingualizados y liberación de la maxila respecto de las suturas
superiores ligeramente vestibularizados circunmaxilares, para una fase ortopédica sagital
Al examen radiográﬁco panorámico se observa la de la maxila (con una máscara extraoral), cuyo
rama y cuerpo mandibular elongado, cóndilo objetivo fue de promover un crecimiento más
alargado, ausencia de la pieza 1.4, terceros anteroposterior que vertical de la maxila.
molares superiores e inferiores incluidos e Y una fase ortodóncica donde a través del uso de
impactados. los arcos MEAW se pretende el movimiento
En la radiografía lateral de cráneo se encontró mesial en masa de la dentición superior y el
una relación esquelética de Clase III (ANB=-2 º) movimiento distal en masa de la dentición
con normoposición maxilar (SNA=82º) y i n f e r i o r, e s t e ú l t i m o a y u d a d o p o r l a
protrusión mandibular (SNB=84º), verticalmente germenectomía de los terceros molares inferiores
se describe un crecimiento con ligero predominio la eliminación de las terceras molares inferiores,
vertical (SNGoGn=35º), sin embargo el plano para eliminar la discrepancia posterior.
oclusal se encuentra con normoinclinación
(SNPO=14º), dentariamente se encuentraron
incisivos superiores normoposicionados pero
vestibularizados (1-NA=3mm, 1-NA=30º), los
incisivos inferiores estaban normoposicionados
pero lingualizados (1-NB=2mm, 1-NB=20º), la
posición labial fue catalogada en norma respecto

Figura 04.
Fotograﬁas intraorales post disyunción y protracción maxilar inicial.

3

“... redireccionar el crecimiento maxilar en
un sentido anteroposterior para evitar el
descenso del plano oclusal e interceptar el
desarrollo de la maloclusión clase III”

Tratamiento de la maloclusión
Clase III

dientes póstero inferiores, terminado las activaciones se
procedió a la fijación del tornillo disyuntor con resina
autopolimerizable (figura 04). Simultáneamente a la
disyunción se empezó a la protracción maxilar, con una
mascara facial de Pettit con una fuerza inicial de 300 gramos
por lado y a partir del segundo mes se usó una fuerza de 500
gramos por lado, con un vector de fuerza lo mas horizontal
posible y tratando de que tenga escaso componente vertical.
Cuyo objetivo era la de redireccionar el crecimiento maxilar
en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del
plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusión
clase III.
Aproximadamente después de 30 días de iniciada la
fase ortopédica se tuvieron que cementar brackets en los
Figura 05. dientes anterosuperiores dado que el paciente manifestó
Fotografías extraorales post fase ortopédica. dolor en los incisivos laterales superiores, probablemente
debido a que en estos dientes se encontraron puntos de
interferencia y de mayor carga oclusal (Figura 04)
TRATAMIENTO:
El proceso ortopédico fue realizado por espacio de 9
FASE TERAPÉUTICA ORTOPÉDICA meses, y el paciente refirió usarlo de manera regular un
aproximado de 10 horas diarias. Después de dicho periodo
Se usó un disyuntor de Hyrax sujetado a través de bandas
se tomaron las fotografías extraorales donde se verificó una
en primeras premolares y primeras molares superiores, el cual
mejor proyección del maxilar en relación a la mandíbula,
se activó dos veces al día (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta
también se percibió un efecto a nivel de las medidas
el tornillo disyuntor, por espacio de 14 días, usándose como
verticales probablemente debido a una posterotación
criterio de fin de las activaciones, la presencia de un mandibular y se hace evidente en la ligera incompetencia
importante diastema interincisivo y cuando las cúspides de la labial que presentó el paciente. (Figura 05)
dentición postero superior ocluía sobre las cúspides de los

Figura 06
Fotografías intraorales de la fase de
alineamiento.

4


Figura 07.
Fotografías intraorales iniciales.

eliminar la discrepancia posterior a nivel
FASE TERAPÉUTICA ORTODÓNCICA: mandibular.
El objetivo del uso de los arcos MEAW fue el de
Se procedió a retirar el disyuntor de Hyrax y se conseguir mejores relaciones oclusales a través del
adhirieron brackets de arco de canto en la arcada cambio de orientación del plano oclusal, el
superior e inferior, y se llevó a cabo la fase de movimiento mesial en masa de la dentición
alineamiento (Figura 06) y nivelación siguiendo la superior y el movimiento en masa a distal de la
secuencia de alambres: NiTiCu 0.016”, SS 0.016, dentición inferior; y el logro de mejores guías
SS 0.018, SS 0.020” y arcos MEAW de SS anteriores en el movimiento funcional
0.017”x 0.025” (Figura 07) mandibular.
Durante el proceso se realizó la exodoncia de los
terceros molares inferiores, con el objetivo de RESULTADOS:

Clínicamente se observa un paciente con medidas
a predominio vertical, ligera asimetría del tercio
Figura 08.
Fotografías intraorales ﬁnales inferior, tercio inferior aumentado, en sonrisa se

5

“... la posterorotación geométrica de la
mandíbula disminuye la magnitud de las
relaciones dentarias de clase III y la
actividad de los arcos MEAW y la fuerza
direccional de los elásticos posibilita
corregir las relaciones oclusales ”

Tratamiento de la maloclusión
Clase III

En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación
esquelética de Clase I (ANB=2 º)con normoposición maxilar
(SNA=81º) y normoposición mandibular (SNB=79º),
verticalmente se describe un crecimiento con predominio
vertical (SNGoGn=40º), el plano oclusal se encuentra
empinado (SNPO=18º), dentariamente se encuentraron
incisivos superiores protruidos y normoinclinados (1-
NA=8mm, 1-NA=25º), los incisivos inferiores terminaron
protruidos y vestibularizados (1-NB=10mm, 1-NB=29º), la
posición labial fue catalogada como discretamente protruida
respecto a la línea de Steiner (LSup-S=2mm, LInf-S=3mm)
(Figura 10)
Figura 09
Fotografías extraorales finales. DISCUSIÓN:

aprecia una adecuada exposición incisiva, correderas bucales El tratamiento de la Clase III implica como posibilidad
adecuadas, ligera desviación de la línea media dentaria a la terapéutica la combinación de la ortodoncia con la cirugía
derecha, perfil total convexo, plano mandibular medio, maxilofacial, sin embargo un gran número de pacientes
adecuada proyección maxilar, posición mandibular distal rechazan esta opción de tratamiento por temor a lo que la
respecto del maxilar, ángulo nasolabial adecuado, ángulo experiencia quirúrgica representa. Aun teniendo en cuenta
mentolabial disminuido, perfil del tercio inferior ligeramente que esta opción pueda ser considerada como ideal desde un
convexo e incompetencia labial (Figura 09). punto de vista funcional, morfológico y estético, el
Intraoralmente se observa resalte y sobremordida incisiva planteamiento de una terapéutica puramente ortodóncica
adecuada, relaciones caninas de clase I derecha e izquierda, debe ser considerada por el ortodoncista y el propio
relación molar funcional de clase II derecha y relación molar paciente, al profesional lo obliga a demarcar los límites de la
de clase I izquierda, engranaje dentario adecuado. En función posibilidad de camuflaje, tener en claro la evidencia
se observa buena capacidad desoclusiva de los caninos, guía
canina derecha e izquierda (Figura 08).
En la radiografía panorámica se observa estructuras óseas
conservadas, cóndilo y rama mandibular alargada, ausencia
de terceras molares inferiores, paralelismo radicular, ausencia
de 1.4, presencia de terceras molares superiores, incluidas

Figura 10.
Radiografías panorámica y lateral
de cráneo finales.

6


científica al respecto y conocer sus capacidades
clínicas en la resolución ortodóncica de un caso
de Clase III
En ese contexto la mecánica de elásticos con
arcos MEAW ha demostrado una eficacia en la
resolución de casos de alta complejidad
ortodóncica(5,6,7). El enfoque biológico del
movimiento dentario a través de uso de fuerza de
baja intensidad debido a la elasticidad de los arcos
por la presencia de numerosas ansas, la diferente
carga en cada uno de los segmentos del arco dado
por la longitud individual de las ansas para cada
diente(8),el movimiento dentario en masa de la
dentición superior e inferior(9), la influencia en la
orientación del plano oclusal(4), el esquema de
rompefuerza de arcos y elásticos(10), la elección
de vectores de fuerza así como de la intensidad de
las mismas y un abordaje de los aspectos
etiopatogénicos de la desarmonía oclusal(3,4); son
Figura 11.
algunos de los constructos teoréticos que Superposición total en S y
sustentan a la técnica MEAW. superposición parcial de
mandíbula
El camuflaje del caso tratado puede ser explicado
dado por un aumento de las medidas verticales
del tercio inferior del macizo craneofacial por las relaciones de clase III, no sólo por la actividad
acción propia del crecimiento del paciente y por ortopédica, de la máscara facial, sino por el
la actividad ortopédica y ortodóncica ejecutada, crecimiento alveolar tanto en maxila y mandíbula
esto trajo consigo una posterotación geométrica influenciado por la propia mecánica ortodóncica,
de la mandíbula, que puede ser evidenciada en la que contribuyó en la posterorotación mandibular.
superposición total con registro en el punto Sella El camuflaje puede ser considerado un
(Figura 11), esta posterotación disminuyó las tratamiento ortodóncico de compromiso, es decir
relaciones dentarias de clase III, y la actividad de que probablemente exista elementos en los cuales
los arcos MEAW más la fuerza direccional de los se pueda haber influenciado negativamente,
elásticos posibilitó obtener las relaciones oclusales como la incompetencia labial, aumento de las
mostradas. medidas verticales, cambio posicional de los
A pesar del crecimiento estructural importante de incisivos, entre otros, sin embargo dada la
la mandíbula durante el tratamiento, evidenciado complejidad inicial del caso, determinado por la
en la superposición parcial (Figura 11), se camufló severa desarmonía sagital de los maxilares,

“... la técnica MEAW ha
demostrado eficacia en la
resolución de casos de alta
complejidad ortodóncica”

Figura 12.
Fotografías intraorales del movimiento funcional
en lateralidad del lado de trabajo y el lado de
balance derecho e izquierdo

7

Tratamiento de la
maloclusión Clase III

algunos aspectos fueron sacrificados en post de una mejora
global del paciente, estructuralmente se hizo posible una
nueva relación entre maxilares g racias a una
reconfiguración posicional geométrica de los maxilares,
donde el cambio de orientación del plano oclusal y los
dientes son usados como puntos claves de camuflaje, el nivel
de interdigitación dentaria obtenida en estática evidenciada
en las fotografías intraorales finales sirve de base a la
estabilidad del caso (Figura08), funcionalmente el logro se
evidencia en el logro de una oclusión mutuamente
protegida (Figura 12) y a nivel estético se destaca la sonrisa
final obtenida en el paciente (Figura 13). tvcuba@hotmail.com
La ejecución de la técnica obliga al clínico al desarrollo y
aprendizaje de una destreza procedimental en el diseño,
construcción y manejo de los arcos MEAW, de tal manera
su actividad se refleje en el logro de una armonía oclusal,
algunos aspectos referidos a una dificultad de higienizar los
dientes por la presencia de las ansas fueron manifestados
por el paciente, así como se hace hincapié en la necesidad
de colaboración en el uso de los elásticos. Figura 13.
sonrisa final

CONCLUSIONES:
5. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with
La técnica MEAW enfoca el tratamiento de un portador de multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987 Oct;
maloclusión Clase III a través de la modificación de la 57(4):290-321.
orientación del plano oclusal y una intercepción de los 6. Ribeiro GL, Regis S Jr, da Cunha Tde M, Sabatoski
puntos etiopatogénicos de dicha maloclusión. MA, Guariza-Filho O, Tanaka OM. Multiloop edgewise
La resolución de la discrepancia posterior permite un archwire in the treatment of a patient with an anterior
control del empuje dentario posterior en sujetos en open bite and a long face. Am J Orthod Dentofacial
crecimiento, una posibilidad de rotación del plano oclusal y Orthop. 2010 Jul;138(1):89-95.
en la arcada mandibular permite un espacio para que la 7. Liu J, Zou L, Zhao ZH, Welburn N, Yang P, Tang T, Li
dentición mandibular pueda ser distalizada. Y. Successful treatment of postpeak stage patients with
La gran flexibilidad de los arcos MEAW y sus múltiples class II division 1 malocclusion using non-extraction and
posibilidades de activación permiten un movimiento multiloop edgewise archwire therapy: a report on 16
biológico con control tridimensional de las piezas dentarias. cases. Int J Oral Sci. 2009 Dec;1(4):207-16
El movimiento distal de la dentición mandibular y 8. Yang WS, Kim BH, Kim YH. A study of the regional
mesial de la dentición superior, como punto de load deflection rate of multiloop edgewise arch wire.
enmascaramiento de la Clase III en la técnica MEAW, está Angle Orthod. 2001 Apr;71(2):103-9.
dada por la actividad de los elásticos, que permiten una 9. Chang YI, Shin SJ, Baek SH. Three-dimensional finite
traslación en masa de la dentición superior e inferior con element analysis in distal en masse movement of the
una rotación del plano oclusal. maxillary dentition with the multiloop edgewise
archwire. Eur J Orthod. 2004 Jun;26(3):339-45
10. Baek SH, Shin SJ, Ahn SJ, Chang YI. Initial effect of
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3. Midori E, Sadao S. Longitudinal alteration of the occlusal
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during growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008. 22 de Setiembre del 2011
134(5):602 e1-602 e 11. por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
4. Sato S. Treatment approach to malocclusions under the
consideration of craniofacial dynamics. Yokosuka:
Kanagawa Dental College; 1991.

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