Tvp en urgencias.ppt
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Este documento resume las consideraciones clave en el manejo de la trombosis venosa profunda (TVP) en urgencias. Describe la anatomía, diagnóstico y tratamiento de la TVP, incluyendo el manejo ambulatorio como opción de elección si no hay contraindicaciones. Resalta la importancia de un enfoque individualizado teniendo en cuenta factores como la comorbilidad y gravedad del cuadro.
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- 1. Manejo de la TVP en Urgencias Dr Chicharro Adjunto de urgencias Hospital Universitario de Torrejón
- 2. Introducción • Alta prevalencia y alto riesgo de pronóstico grave si hay un manejo inadecuado. • Diagnóstico: suma de datos clínicos, factores de riesgo y pruebas complementarias objetivas. • Tratamiento: alta variabilidad según factores secundarios. • Todos lo sabemos diagnosticar, pero con el tratamiento llegan las dudas…
- 4. TVP de Miembros Inferiores • 90% de los casos • Edema y flogosis en la zona distal a la oclusión • Signo de Hommans • Flegmasía Cerúlea Dolens
- 5. TVP de Miembros Inferiores Proximal Distal
- 6. TVP de Miembros Superiores • 4-11% de los casos. En aumento por empleo de accesos venosos permanentes. • Dolor en hombro o axila, con tumefacción distal, que mejoran con reposo y elevación. • Afectación de vena cava superior: edema en esclavina. • Manejo inicial hospitalario.
- 7. TVP de Miembros Superiores
- 8. Diagnóstico de la TVP • Baja S/E de síntomas y signos. Diagnóstico diferencial de TVP aguda de MMII • •Tromboflebitis superficial •Sd. postrombótico •Quiste de Baker •Hematoma muscular •Erisipela •Linfedema •Síndrome compartimental •Edema sistémico (insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia) •Compresión venosa extrínseca (tumores) •Fístulas arteriovenosas •Síndrome de Sudeck
- 9. Diagnóstico de la TVP Índice de Wells (probabilidad TVP en pacientes ambulatorios sintomáticos): • Cáncer activo + 1pto • Parálisis, paresia o inmovilización de MMII + 1 pto • Encamamiento > 3 días o Cirugía Mayor en últimas 4 semanas + 1pto • Hipersensibilidad localizada + 1pto • Edema de la extremidad + 1pto • Tumefacción de pantorrilla + 1pto • Edema con fóvea localizado + 1pto • Venas colaterales superficiales + 1pto • Diagnóstico alternativo ≥ TVP - 2 ptos Alta Probabilidad ≥ 3 Baja Probabilidad ≤ 1
- 10. Diagnóstico de la TVP Dímero D • Su normalidad (< 500 µg/L) excluye presencia de TVP proximal con VPN 99% en pacientes con riesgo clínico bajo. Casos en los que el Dímero-D no es útil para excluir el diagnóstico de TVP • Pacientes hospitalizados • Pacientes en el perioperatorio • Embarazo o postparto • Ancianos • Pacientes oncológicos • Pacientes en tratamiento anticoagulante • Pacientes con ETEV previa (sospecha de retrombosis)
- 11. Diagnóstico de la TVP Ecografía venosa / Doppler: • S/E elevadas en TVP proximales, menos en distales • Prueba de primera elección Angio-TC: • Ante sospecha de TVP proximal con Ecografía negativa, para explorar trayecto íleo-cava RMN: • Sospecha de TVP ilíaca en embarazadas Flebografía de contraste
- 12. Diagnóstico de la TVP Árbol diagnóstico 1 Índice de Wells ≤2 Dímero-D de alta sensibilidad Iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) si se demora Negativo Positivo Diagnóstico Ecografía doppler Negativo excluido De EEII Positivo Diagnóstico confirmado. Iniciar tratamiento.
- 13. Diagnóstico de la TVP Árbol diagnóstico 2 Índice de Wells ≥3 Iniciar HBPM Ecografía doppler De EEII Positiva Negativa Diagnóstico confirmado. Dímero-D de alta Continuar tratamiento. sensibilidad Positivo* Positivo Negativo Repetir ecografía doppler de EEII en 7 días. Negativo Diagnóstico excluido
- 14. Diagnóstico de la TVP * En este supuesto, se solicitará una propuesta de consulta para Cirugía Vascular en una semana para la realización de la Ecografía Doppler, así como en Consulta Externa de Medicina Interna en un plazo no mayor a 48 horas tras la realización del mismo para ver el resultado. Dado que no se ha documentado la TVP no se instaurará tratamiento específico.
- 15. Tratamiento de la TVP • Objetivo: Resolución del cuadro obstructivo, prevención de progresión y recurrencias. • Variables: comorbilidad, localización anatómica de la TVP, gravedad de la presentación… • Decisiones: anticoagulación, manejo ambulatorio o ingreso…
- 16. Tratamiento de la TVP
- 17. Tratamiento de la TVP Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante ABSOLUTAS RELATIVAS •Hemorragia activa •Retinopatía hemorrágica •Hipertensión arterial grave no controlable •Ulcus gastroduodenal activo •Hemorragia intracraneal reciente (en las últimas 2 •Alcoholismo activo semanas) •Enf. psiquiátricas no controladas, especialmente •Aneurisma intracerebral con tendencia al suicidio •Epilepsia no controlada •Pericarditis con derrame, dependiendo de su gravedad •Pacientes con pronóstico vital infausto a muy corto plazo. •Caídas y traumatismos
- 18. Tratamiento Ambulatorio de la TVP “Es el manejo de elección si no existe contraindicación”
- 19. Criterios de exclusión para el manejo ambulatorio de la TVP • TEP (sospecha o confirmación) • Signos vitales alterados • Enf. de base que precise ingreso • Sangrado activo o < 1 mes • Hb < 10 g/dl •Trombocitopenia inducida por HP • Trombofilia hereditaria • Trombocitopenia < 80.000/mm3 • TP alargado • Uso previo de ACO • Hepatopatía crónica • Peso > 120Kg o < 40Kg • ERC Ccr < 60ml/min y/o Cr > 2mg/dl
- 20. Criterios de exclusión para el manejo ambulatorio de la TVP • Pacientes en los que no puede asegurar el cumplimiento del tratamiento. • Por elección del paciente o criterio médico
- 21. Tratamiento Ambulatorio de la TVP • Historia clínica: exploración física, incluyendo peso, analítica completa con EKG y RX tórax. • Paciente: instrucción para la autoinyección y signos de alarma (disnea, dolor torácico, etc). • Tratamiento: HBPM (ajustar a peso y función renal). Medias elásticas si no hay contraindicación (isquemia arterial, edema, celulitis, neuropatía periférica). • En pacientes con patología oncológica activa o QT, no se iniciará tratamiento con ACOs. • Deambulación con medias en cuanto haya mejoría de dolor y tumefacción.
- 22. Tratamiento Ambulatorio de la TVP • Al alta y desde el Servicio de Urgencias se citará al paciente: •-En atención primaria o consultas de hematología ( según protocolo local) para inicio de tratamiento anticoagulante oral en un plazo de 3-4 días (salvo contraindicación). -Consulta Externa de M. Interna en un máximo de 2 semanas( puede variar según protocolo)
- 23. Tratamiento Ambulatorio de la TVP 40 mg (4.000 UI) A dosis de 1 mg/kg/12h CLEXANE® 60 mg (6.000 UI) Si Ccr<30ml/min, 1mg/kg/24h 80 mg (8.000 UI) 100 mg (10.000 UI) ENOXAPARINA A dosis de 1,5 mg/kg/24h < 54 Kg: 80 mg/24h 120 mg (12.000 UI) CLEXANE FORTE® 54-67 Kg: 100 mg/24h 150 mg (15.000 UI) 67-80 Kg: 120 mg/24h > 80 Kg: 150 mg/24h Dosis recomendada 115 UI/kg/24h < 50 kg: 5.000 UI/24h 5.000 UI (0,2 ml) BEMIBAPARINA HIBOR® 50-70 Kg: 7.500 UI/24 h 7.500 UI (0,3 ml) 70-100 Kg:10.000 UI/24h 10.000 UI (0,4 ml) > 100 Kg: 115 UI/kg/24h
- 24. Tratamiento de la TVS • En el 70% de los casos afecta a la safena interna y en el 15% a la safena externa. • El 20% se asocian a TVP y un 2-4% a TEP.
- 25. Tratamiento de la TVS • El tratamiento de la TVS consistirá en HBPM a dosis intermedias (1mg/Kg/día) durante 4 semanas, con medias de compresión. • La TVS de la safena interna ≤ 5cm del cayado con la femoral común se tratará con HBPM a dosis terapéuticas y se manejará como los casos de TVP (importante el informe de la Ecografía-Doppler).
- 26. En caso de duda… Protocolo enfermedad tromboembólica venosa SEMI 2009. http://www.fesemi.org/documentos/1335540376/publicaciones/protocolos/protocolos-etv-2009.pdf
- 27. GRACIAS