Valoracion subjetiva-y-objetiva
- 1. Metodología del Diagnostico 1. Valoración El proceso organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. 1.1. Valoración Subjetiva En esta valoración intervienen factores en la relación médico-paciente, ya que en esta es donde se manifiestan los síntomas de la enfermedad (ej. dolor, nauseas, vértigos). Aspectos de la valoración Relación medico paciente: el médico debe manifestar ciertas características para favorecer una relación positiva como. empatía, simpatía y honestidad. Entrevista médica: establece la interacción entre medico, paciente y su grupo familiar, debe ser de buena calidad. El dialogo entre persona se refiere para lograr información en un dirección, en sentido reciproco o en múltiples direcciones. Atributos del médico durante la entrevista: respeto, cordialidad, audición cortes, tiempo, interés por el problema. El médico como capacidad de observación: se considera que las sensaciones externas, del medio ambiente, son captadas por el organismo atreves de la vista en el 80% La valoración subjetiva se basa en el interrogatorio o anamnesis. Comprende: Interrogatorio o Identificación o Lugar o Fecha y hora o Nombre y apellidos completos o Edad o Genero o Raza o Nacionalidad o Profesión u oficio o Estado civil o Lugar de nacimiento o Residencia o Otros lugares donde han vivido o Procedencia inmediata o Religión o Escolaridad o Documento de identificación o Nombre del hospital o Fuente de la historia o Fuente de referencia Motivo de la consulta, ya sea para ingreso de una institución de salud o para revisión de salud, sin tener enfermedad aparente. o ¿Qué le trae a usted por aquí?
- 2. o ¿Cuál es la molestia principal? Historia de la enfermedad actual, es cuando se tiene una enfermedad actualmente. o Interrogación general ¿Cuándo se iniciaron los síntomas Forma de iniciación de la enfermedad Evolución posterior a los síntomas Tratamientos anteriores y resultados Estado actual de los síntomas o Revisión por sistemas Comprende una serie de preguntas sistemáticas sobre síntomas que lleven el mismo tiempo de evolución de la enfermedad actual, que san de gran importancia para el diagnostico final. Síntomas generales Debilidad Fatiga Cambios de peso Fiebre Escalofríos Astenia Adinamia Insomnio Hipersomnia Parasomnia Búsqueda de síntomas discriminados por sistemas y regiones anatómicas. Antecedentes o Personales Patológicos Quirúrgicos Traumáticos Inmunizaciones Alérgicos Transfusionales Taxicomania o Ginecológicos Menarquía Ciclo menstrual, regularidad, duración. Fecha de la ultima menstruación (G) Partos a término (PAT) Abortos(A) Mortinatos (M) Hijos Vivos (V) Fecha probable de parto (FPP) o Familiares (Transmisión congénita) Cardiopatías Diabetes mellitus Hipertensión arterial
- 3. Ulcera péptica Gota (Infecciosas) Tuberculosis o estreptococias de la garganta (Parasitosis) Amibiasis Ascaridiasis Giardiasis Cáncer y enfermedades gastrointestinales Causa de muerte y edad de los fallecidos Estado de salud de la madre o Ocupacionales Ocupaciones que ha desarrollado el paciente, ambiente de trabajo, enfermedades profesionales, y accidentes durante el trabajo y secuelas de la misma. Historia personal y social o Proporciona información sobre el régimen de vida del paciente, actual o pasado, conocer su medio ambiente. 1.2. Examen Físico Se trata del conjunto de técnicas y métodos, maniobras y procedimientos que realiza el médico, de manera gentil para no lastimar ni provocar mas incomodidad de la que ya presenta el paciente, con la finalidad de complementar la información necesaria para formular un diagnostico. 1.3. Valoración Objetiva Esta se da por medio de el examen físico para la obtención de los signos, el dedico cuenta con una capacidad de observación, su análisis y su habilidad para llevar a cabo la inspección, auscultación, palpación y percusión. Inspección general o Signos vitales Pulso Temperatura corporal Frecuencia respiratoria (FR) Frecuencia cardiaca (FC) Presión sanguínea o arterial (PS) Peso y talla o Piel y anexos o Cabeza o Sistema nervioso o Sistema motor o Sistema sensitivo o Signos neurólogas varios o Estado de conciencia y examen mental
- 4. Alerta Somnolencia Respuesta únicamente a estímulos mas intensos y repetitivos Coma superficial Coma profundo o La escala de Glasgow (parámetros) Atención Conciencia Memoria Pensamiento Afectividad Raciocinio Lenguaje Calculo o Órganos de los sentidos Ojos, oídos, nariz, boca. Auscultación o Es la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se generan en el organismo, sea por actividad de: el corazón, aparato respiratorio, aparato digestivo, y auscultación fetal. Palpación o Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada gracias a la sensibilidad táctil, térmica, al sentido de presión y a la estereognosia de las manos. La palpación comprende el uso de las manos y los dedos para obtener información. Percusión o Es una técnica de exploración física que consiste en golpear determinadas áreas del cuerpo con el objeto de aprecias la variedad de sonidos producidos y determinar si el contenido es gaseoso, solido o una mezcla de ambos. Métodos complementarios o Diagnósticos por imagen Radiografía convencional Tomografía computarizada Ecografía Resonancia magnética o Laboratorios 1.4. Manifestaciones clínicas Son los síntomas y signos que presenta el paciente obtenidos por la valoración subjetiva y objetiva de la evaluación diagnostica. 1.5. Diagnostico Es recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que permite evaluar una cierta condición. 1.5.1. Diagnostico diferencial Es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un síndrome, descartándose una a una según la hipótesis planteada y las exploraciones complementarias, hasta encontrar la
- 5. enfermedad que ocasiona los síntomas del paciente. Englobándolos en diagnósticos sindromáticos. El diagnóstico diferencial nos ayuda a abordar el problema diagnóstico de nuestro paciente con una visión global y no centrarnos y limitarnos a solo una posibilidad diagnóstica. 1.5.2. Diagnostico definitivo Es el diagnóstico final, aportado por medios clínicos y de apoyo diagnóstico, de modo que en un proceso de atención del paciente, se descarta o confirma un diagnóstico presuntivo y se considera que el definitivo orienta el plan de tratamiento y el pronóstico del paciente. 1.6. Plan de trabajo 1.6.1. Plan de estudio Diseño de pasos a seguir para confirmar o descartar un diagnóstico, establecer la severidad de una enfermedad y determinar el pronóstico. Objetivos: Medir la severidad del daño estructural o funcional. Aclarar el diagnóstico diferencial. 1.6.2. Plan de tratamiento Diseño de medidas terapéuticas para modificar favorablemente el curso de la enfermedad. Se planifica el tratamiento a aplicar y el efecto positivo esperado en un tiempo determinado. 1.6.3. Plan Educacional Su objetivo es informar sobre el diagnostico obtenido, utilizando un lenguaje sencillo y comprensible, para no formarse ideas erróneas, enseñar un plan de mantenimiento, prevención y cambios de hábitos, tanto al paciente como a la familia.