Vih
- 1. EEMMBBAARRAAZZOO EENN PPAACCIIEENNTTEESS VVIIHH PPOOSSIITTIIVVAASS DDrr.. WWaalltteerr MMooyyaa PPaacchheeccoo
- 2. HHIISSTTOORRIIAA • La primera reseña de la enfermedad que luego resultaría ser el sida fue el 5 de Junio de 1981. • El autor de la notificación Michael Gottlieb, profesor de Inmunología de la Universidad de California en Los Ángeles, • Comunico el primer caso en un joven varón homosexual con pérdida de peso, fiebre, candidiasis orofaríngea y alteración de la inmunidad celular, con casi total ausencia de linfocitos CD4.
- 3. HHIISSTTOORRIIAA • En Enero de 1983, en Francia, el profesor Luc Montagnier, del Instituto Pasteur, examina un ganglio extraído a un enfermo y determina que existen rastros de actividad del enzima retrotranscriptasa; sugiere con ello que la enfermedad puede estar causada por un retrovirus.
- 4. HHIISSTTOORRIIAA • En 1988 la Conferencia Mundial de Ministros de Sanidad en Londres establece el 1º de Diciembre como Día Mundial de lucha contra el SIDA.
- 5. HHIISSTTOORRIIAA • Franck Moore, pintor en 1990 crea el lazo rojo para recordar a las personas fallecidas por el SIDA, convirtiéndose pronto en el símbolo de la solidaridad en la lucha contra la enfermedad. • Su color simboliza la sangre, su forma representa el infinito, aunque limitado y se lleva invertido en espera del día en que se logre la erradicación, convirtiéndose entonces, al darle la vuelta, en símbolo de victoria.
- 6. HHIISSTTOORRIIAA EENN EECCUUAADDOORR YY EENN LLAA MMAATTEERRNNIIDDAADD IISSIIDDRROO AAYYOORRAA • El VIH-SIDA aparece en el año 1981 y en el Ecuador se diagnostican los primeros casos en el año 1984. • En la Maternidad Isidro Ayora el primer caso de VIH-SIDA, fue el de un aborto, fue atendido en emergencia hace más o menos unos 18 – 20 años. • La primera cesárea se realiza el 4 de Diciembre 2002 y se utiliza por primera vez la zidovudina.
- 7. Número de pacientes con VIH - SIDA en el HGOIA años 2002 -2011 3 4 7 29 40 35 42 49 44 30 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
- 8. Tasas VIH-SIDA por Provincias por 100.000 habitantes año 2010 TASA SIDA Guayas 14.90 Esmeraldas 22.09 El Oro 18.48 Los Ríos 15.29 Napo 9.64 Sucumbíos 6.80 Pichincha 6.72 Manabí 5.18 TASA VIH Guayas 57.08 Esmeraldas 43.81 El Oro 32.96 Los Ríos 23.39 Napo 10.61 Sucumbíos 20.97 Pichincha 18.98 Manabí 14.31
- 9. Tasa de incidencia de SIDA por provincias por 100.000 habitantes. Ecuador 2.009
- 11. La epidemia de VIH en el Ecuador es de tipo CONCENTRADA: < a 1% en población general y > al 5% en un subgrupo de población Prevalencia de VIH en grupos más expuestos GGUUPPOO PPRREEVVAALLEENNCCIIAA ((%%)) HHSSHH 1199 TTSS 33..22 PPPPLL 11.. 44 Ecuador: prevalencia en población general es de 0.14% (indicador trazador: mujeres embarazadas) Otros grupos mayormente expuestos y con vulnerabilidades: •Personal uniformado (0,7%) •Adolescentes y jóvenes escolarizados y no escolarizados en condición de pobreza y pobreza extrema y •Mujeres en condición de pobreza y pobreza extrema y victimas de violencia sexual y de género Fuente: MSP-PNS 2009
- 15. Resultados de investigación sobre conocimiento de VIH/Sida en poblaciones expuestas y vulnerables 15 Niveles de conocimiento sobre VIH/Sida en Niveles de conocimiento sobre VIH/Sida en adolescentes adolescentes y y Jóvenes Jóvenes Conocimiento Conocimiento e enn H HSSHH y y T TSS % de respuestas positivas 100 80 60 40 20 0 47.0% 57.3% 60.7% HSH 46.1% > 25 años TS < 25 años 100 80 60 40 20 0 29.8% 25.2% Adolescentes (15-19 años) 28.4% 33.2% Jóvenes (20-24 años) Hombres Mujeres % de respuestas positivas 1. Encuestas con sesgo de ser aplicadas en lugares de reunión y por lo tanto sesgadas para HSH y TS de los que se esperan niveles mas bajos Note: Respuestas a la pregunta: ¿Identifica correctamente las formas de prevenir la transmisión sexual del VIH y rechaza las principales ideas erróneas sobre la transmisión del virus? Fuente: UNGASS, Informe del gobierno 2006-2007
- 16. SINDROMES E ITS LIMONES 2010 SINDROME - ITS FRECUENCIA PORCENTAJE Dolor abdominal 2 0.53 % Secreción cervical 7 1.88 % Secreción vaginal 148 39.90 % Ulcera genital – sífilis 2 0.53 % H.P.V. 39 10.52 % VIH 1 0.26 % Ninguno 172 46.38 % TOTAL 371 100.0 %
- 17. SÍNDROMES E ITS SAN LORENZO 2011 SÍNDROME- ITS FRECUENCIA PORCENTAJE Secreción Cervical 11 3.43 % Secreción Vaginal 163 50.94% Dolor abdominal 6 1.87 % HPV 36 11.25 % HIV 4 1.25 % Ninguno 100 31.26 % TOTAL 320 100 %
- 18. SÍNDROMES E ITS SUCUMBIOS 2011 SÍNDROME- ITS FRECUENCIA PORCENTAJE Secreción Cervical 8 3.16 % Secreción Vaginal 72 28.46% Dolor abdominal 10 3.95 % HPV 34 13.45 % Ninguno 129 50.98 % TOTAL 253 100 %
- 19. EESSTTRRAATTEEGGIIAASS PPAARRAA RREEDDUUCCIIRR LLAA TTRRAANNSSMMIISSIIOONN • Reducir la carga vírica materna mediante tratamiento antiretrovíral. • Evitar la manipulación invasora del feto durante el embarazo y el parto. • Reducir la exposición del niño a la sangre o secreciones maternas • Administración de tratamiento antiretrovíral profiláctico al niño. • Evitar la lactancia materna.
- 20. VVIIHH--SSIIDDAA YY EEMMBBAARRAAZZOO • La transmisión vertical varia en diferentes estudios entre 13% - 48%, depende del lugar de la investigación y si las madres amamantan o no sus hijos. • Si se cumplen todas las estrategias para reducir la transmisión, esta se reduce del 0 a 2 % • Más del 50% de personas infectadas en el mundo, son mujeres y la mayoría en etapa reproductiva. • 2.4 millones de mujeres infectadas paren cada año, ocasionando unas 600 mil nuevas infecciones en niños (2.000 cada día.)
- 21. TTRRAANNSSMMIISSIIOONN VVEERRTTIICCAALL • El VIH puede transmitirse durante el embarazo (transmisión prenatal). • En el momento del parto (transmisión intraparto) • Posterior al parto, a través de la lactancia materna (transmisión postnatal)
- 22. TTRRAANNSSMMIISSIIOONN VVEERRTTIICCAALL TTAASSAASS • En poblaciones donde se contraindica la lactancia materna oscila entre 15% y el 25% • Entre un 35% - 45% de los niños que se infectan lo hacen antes de nacer (infección intrauterina) • Mientras que el 55%-65% de los niños se infectan durante el parto (infección intraparto)
- 23. TTRRAANNSSMMIISSIIOONN VVEERRTTIICCAALL TTAASSAASS • En las poblaciones donde las mujeres infectadas amamantan a sus hijos, las tasas de transmisión del VIH son más elevadas oscilan entre 35% - 45%. • Infección prenatal: 30% • Infección intraparto: 50% • Infección postnatal: 20%
- 24. TRANSMISIÓN VERTICAL EN ENSAYOS CLÍNICOS 35 30 25 Transmisión (%) McIntyre J., CROI 2005, Abs. 8 1994 1995 USA & Europa 20 15 10 0 1993 1996 1997 1998 5 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Thailandia Africa
- 25. 176 68% 84 32% 1 0.56% serorrevertor en estudio infectados TToottaall ddee ppaacciieenntteess :: 226611
- 26. A DONDE VAMOS ?? • VIH hoy es una enfermedad crónica. • Ensayo HPTN 052 mostró que inicio precoz del tratamiento disminuyo un 96% el riesgo de transmisión del VIH a una pareja no infectada. • La profilaxis pre exposición logro reducir el riesgo de transmisión del VIH entre un 62 y 78% en mujeres ( ensayos PARNERTS Y TDF 2) • Más parejas infectadas y serodiscordantes desean ser padres.
- 27. VIH INFECCION CRONICA Estudios europeos evidencian que muchos pacientes diagnosticados hoy de VIH disfrutaran de una esperanza de vida normal. • Dos ensayos presentados en la XVII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) mostraron que algunos grupos de pacientes – los diagnosticados recientemente o algunos de los que tenían recuentos de CD4 elevados cuando iniciaron el tratamiento- podrán disfrutar de una esperanza de vida normal a casi normal. • Primer estudio de la cohorte holandesa ATHENA, contó con una muestra de 4.612 pacientes, recién diagnosticados entre 1998 y 2007
- 28. HIV INFECCION CRONICA • El segundo estudio implico a un grupo más numeroso de 80.642 pacientes de 30 Países Europeos y contó no sólo con personas recién diagnosticadas, sino con todos las que iniciaron TAR después de 1998. • Descubrió que los hombres que no eran usuarios de drogas inyectables y que presentaban en aquel momento un recuento de CD4 superior a 500 células por / mm3 no fueron propensos a morir durante el período de seguimiento que sus iguales sin VIH.
- 29. HIV INFECCION CRONICA NIVELES DE CD4 PARA INICIAR TAR • Hasta hace 4 años atrás se iniciaba TAR con menos de 200 CD4 o sea en etapa de SIDA • Desde hace 3-4 años se inicia con menos de 350 CD4. • Hoy se inicia los ARV con menos de 500 CD4 • En madres embarazadas se inicia ARV con cualquier valor de CD4 y se mantiene
- 31. Nuevo ARV aprobado por la FDA para tratamiento del VIH • El 27 de Agosto del 2012 se aprueba el stribild ( elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir) • Elvitegravir: inhibidor de la enzima integrasa • Cobicistat: nuevo búster que se usa para prolongar el efecto del elvitegravir • Emtricitabina y tenofovir inhiben la enzima transcriptasa reversa • Dosis: una vez por día en adultos que nunca han recibido tratamiento contra el VIH
- 32. Investigaciones en Sudáfrica • Sudáfrica en el 2010, 5.6 millones de personas infectadas por el VIH • El 30.2 % de mujeres embarazadas eran VIH +. • La mortalidad materna fue 6 veces mayor entre las mujeres con VIH • Alrededor de 40.000 niños están infectados con el VIH cada año USAID VIH/SIDA .Perfil de Salud África Subsahariana
- 33. Tomar ARV antes del momento de la concepción ofrece un gran nivel de protección frente a la transmisión de madre a hijo • Las mujeres que iniciaron TAR durante el embarazo presentaron riesgo 8 veces superior de transmitir el VIH a sus hijos, en comparación con las que ya tomaban TAR cuando se quedaron embarazadas. • En el caso de las que empezaron la TAR estando embarazadas, cada semana adicional de tratamiento redujo las probabilidades de transmisión en un 8%. • Estudio realizado en 4 años en Johannesburgo (2004- 2008). De 1.142 mujeres con seguimiento, se obtuvo datos de 873 bebes.
- 34. • La mediana de tiempo desde el comienzo del tratamiento hasta el parto en el caso del 85% de las mujeres que iniciaron TAR durante el embarazo fue de 10.7 semanas, frente 93,4 semanas de las mujeres que embarazaron cuando ya tomaban TAR. • La tasa de transmisión del virus en hijos de mujeres que ya tomaban TAR antes de la gestación fue de 0.7%, frente a 5.7 % de las que iniciaron ya embarazadas. Hoffman RM, et al. Efeccts of highly active antiretroviral therapy duration and regimen on risk for mother-to-child transmission of HIV Johannesburg, South Africa. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, advance online edition, March 2010
- 35. PREVALENCIA DE DEFECTOS AL NACIMIENTO EEUU Sudáfrica Exposición. 1 Trimestre. cualquier ARV Exposición. 2-3 Trimestre. cualquier ARV Exposición a Efavirenz 1 Trimestre Exposición a Efavirenz 2 – 3 Trimestre 3 % 5.3 % 2.9 % 2.7 % 2.7 % 2.9 % 95 % CI: 2.5 -3.4) (0.88 – 1.32) (1.6 – 4.3) (0.3 – 10) # 164 / 5555 205 / 7483 17 / 643 2 / 70 Fuente: Ford N, Calmy A, Mofenson L Safety of efafvirenz in the first trimester of pregnancy: an updated systematic review and meta-analysis AIDS 2011: (18) 2304
- 36. Tasas comparativas de los defectos congénitos de los ARV ampliamente utilizado en el primer trimestre Exposición al primer trimestre ARV Defectos/nacidos vivos Prevalencia (95% CI) Indinavir 2/285 2.1% (0.8-4.5%) Lopinavir 16/738 2.2%(1.2-3.5%) Atazanavir 12/502 2.4% (1.2-4.1%) Estavudina 19/797 2.4% (1.4-3.7%) Ritonavir 33/1401 2.4% (1.6-3.3%) Tenofovir 26/1092 2.4%(1.6-3.5%) Nevirapina 25/987 2.5%(1.6-3.7%)
- 37. Tasas comparativas de los defectos congénitos de los ARV ampliamente utilizado en el primer trimestre Exposición al primer trimestre ARV Defectos/nacidos vivos Prevalencia (95% CI) Emtricitabina 17/641 2.7% (1.5-4.2%) Efavirenz 17/623 2.7%(1.6-4.3%) Abacavir 22/744 3.0% (1.9-4.5%) Lamivudina 118/3864 3.1% (2.5-3.7%) Zidovudina 118/3620 3.3% (2.7-3.9%) Nelfinavir 46/1193 3.9%(2.8-5.1%) Didanosina 19/406 4.7%(2.8-7.2%) Fuente: The AniretroviralPregmancy register Interim report 1 January 1989 through 31 January 2011
- 38. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV EN EMBARAZO a.- Mujer con VIH sin TAR que consulta en etapas tempranas del embarazo • Esquema de elección : TDF + 3TC (o FTC) + EFV preferentemente en formulación combinada (atripla) • Esquemas alternativos: AZT+3TC+EFV. AZT+3TC+NVP. TDF+3TC (o FTC) + NVP
- 39. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV EN EMBARAZO Para el Recién Nacido: • No lactancia • AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas a dosis de 4 mg./Kg. de peso cada 12 horas por 4 semanas. • En caso de que la madre haya recibido TAR menos de 4 semanas durante el embarazo, prolongar la profilaxis con AZT al RN hasta 6 semanas
- 40. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV EN EMBARAZO b.- Mujeres con VIH y sin tratamiento que se presentan en labor de parto. • Componente intraparto: AZT 2 mg/Kg. en la 1 hora AZT 1 mg/Kg./hora hasta ligar cordón NVP monodosis de 200mg. Si no hay AZT iv, 300 mg de AZT vo iniciándose 12 horas antes de la cesárea y mantenerse hasta el nacimiento
- 41. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV EN EMBARAZO • Componente postparto: Para la madre: AZT+ 3TC (300mg+150mg) cada 12 horas x 7 días Para el RN: Si la madre recibió NVP para PTMI se considera el uso combinado de 3 fármacos AZT+3TC+NVP. Si la madre no recibió NVP en la labor de parto: AZT jarabe a las 6-8 horas de nacido a dosis de 4 mg/Kg c/12 horas x 6 semanas. NVP una primera dosis de 2 mg/Kg en las primeras 12 horas de vida y una segunda dosis a las 72 horas
- 42. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV EN EMBARAZO • Componente postparto: Esquemas alternativos a.- Si no se dispone de AZT iv: 300 mg de AZT c/3 horas vo, iniciándose 12 horas antes de la cesárea o al inicio de labor de parto y se debe mantener hasta el nacimiento. b.- AZT+3TC vo (300-150 mg) al inicio y continuar con AZT 300 mg c/3 horas hasta el nacimiento
- 43. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV EN EMBARAZO c.- RN de madre VIH+ que no recibió ningún tratamiento profiláctico para PTMI Iniciar profilaxis con ARV tan pronto como el RN pueda tolerar la alimentación con AZT+3TC+NVP con el siguiente esquema: Primera semana: A partir de las 4-6 horas de vida iniciar 3TC a 2 mg/Kg. c/12 horas + AZT a 4 mg/Kg. c/12 horas por 6 semanas. En caso de que RN no toleren vía oral se deberá administrar AZT por vía iv.
- 44. NUEVOS ESQUEMAS DE ARV EN EMBARAZO • Se administrará NVP a 2 mg/Kg. día, iniciándose la primera dosis lo antes posible (primeras 12 horas de vida). Suspender del 2 al 4 día y reiniciar a partir del 5 día, se administrará a 4 mg/Kg./día hasta los 15 días de vida. Una vez interrumpido el tratamiento con NVP, mantener AZT+ 3TC x 15 días más, para disminuir desarrollo de resistencia a NVP. Duración total de profilaxis 4 semanas, las 2 primeras AZT+ 3TC+NVP y las 2 últimas AZT+3TC.
- 45. GRACIAS
Notas del editor
- #25: L&apos;amélioration progressive des stratégies a permis une réduction importante des taux de TME, y compris dans les pays à faible niveau de ressources.