Choc occulte
- 1. Cas clinique Barré guillaume Octobre 2015 « Choc Occulte »
- 3. Arrivée au SAU à 14 H 39 TA 176/100 Pouls 99/min Sat 93% en AA ? Temperature 36
- 4. Réévaluation au SAU à 19h11 TA 158/88 Pouls 88/min Temperature 36,7°c Glasgow 13 Dextro 2,78 g/l
- 5. Arrivée en Box à 20h30 Glasgow 10 mouvement spontané MSDt Ischémie MSGc et MIDt TA bras droit 113/87 bras gauche 162/137
- 6. Arrivée en Box à 20h30 HTA, DNID, FA, TTT : previscan, hemigoxine, kenzen, cardensiel, furosemide, metformine, glucor, crestor, basdene, TTT : injection retard neuroleptique Discussion avec famille ( fils et petit fils )
- 7. Arrivée en Box à 20h30
- 8. Arrivée en Box à 20h30 GDS : pH 7,32 pCO2 : 11 pO2 272 sous 9l/min Na+ 131 K+ 4,5 Ca2+ 1,04 Gly 3,12 Lactate > 15 Ht 36 % Hg 11,2 g/dl Bicar 6 Sat 100% sous 9l/min
- 9. TDM cérébral et AngioTDM aortique Pas de dissection aortique, pas d’ischémie mésentérique Foyer de condensation segment inférieur du lobe moyen droit AVC ischémique du gyrus précentral droit
- 11. Biologie
- 12. Biologie
- 13. Biologie
- 14. Echographie cardiaque Cardiomyopathie dilatée , dilatation des 4 cavités et de la veine cave 20 mm pas de valvulopathie, pas de masse, pas de thrombus, péricarde sec, pressions de remplissage normale FEVG 20%
- 15. Acidose métabolique Trou anionique augmenté à 32 Lactate > 15 Type Causes Anion indosé Acidose lactique Hypoxie tissulaire (choc) Biguanides Insuffisance hépatocellulaire Lactate Acidocétoses Diabète Alcool Jeûne βhydroxy-butyrate Intoxications Aspirine Éthylène glycol (antigel) Méthanol Salicylates Glyoxalate, oxalate Formate Insuffisance rénale Sulfates, phosphates, hippurate
- 16. Hypothèses diagnostiques Acidose lactique liée à la metformine Myocardite
- 17. Intoxication par la metformine Incidence 4,5 cas / 100000 patients Physiologie : 60% absorbé par intestin, pic concentration plasmatique 6 heures captation cellule hépatique Élimination rénale forme inchangée
- 18. Intoxication par la metformine 4 actions : Favorise action hypoglycémiante de l’insuline Augmente utilisation et stockage du glucose dans le muscle Diminution absorption/production intestinale du glucose Diminution glycogénolyse hépatique
- 19. Intoxication par la metformine Complications Troubles digestifs : nausée/vomissement, dyspepsie rare pancréatite ou rhabdomyolyse Toxicité hépatique : cytolyse / ictére cholestatique Hypoglycémie ( 2% ) / hyperglycémie avec pancréatite ( mauvais pronostic )
- 20. Acidose lactique intoxication metformine Baisse absorption intestinale : glucose en lactate Inhibition néoglucogénèse hépatique empêche métabolisation du lactate produit muscle Orientation métabolisme vers anaérobie donc production de lactate
- 21. Acidose lactique intoxication metformine Facteurs déclenchants : Insuffisance rénale sur Insuffisance chronique Déshydratation Sepsis Correction hypoglycémie : G5% favorise production lactate Facteur aggravant : cirrhose / insuffisance hépatocellulaire Intoxication volontaire ( moins sévère )
- 22. Acidose lactique intoxication metformine Clinique : asthénie/myalgie trouble digestifs Polypnée Trouble vigilance Défaillance circulatoire ( vasodilatation artérielle, vasoconstriction veineuse )
- 23. Acidose lactique intoxication metformine Biologie : Acidose métabolique sévère pH < 7, Bicarbonates éffondrés Trou anionique élevé Hyperlactatémie majeure jusqu’à 30 mmol/l Acidose compensée par hyperventilation ( hypocapnie ) metforminémie
- 24. Acidose lactique intoxication metformine Traitement : Epuration extra rénale : hémodialyse ( tampon bicarbonate ) ou hémofiltration continue( débit élevé ) Si hyperK+ : hémodialyse Durée 15 heures en moyenne Ttt étiologique Prévention : attention Insuffisant rénal chronique, arrêt si trouble digestif ou infection intercurrente
- 25. MERCI