Insuffisance cardiaque

 impact économique considérable sur le système de
santé
 Nombre d'insuffisants cardiaques est d'environ 500 000
 120 000 nouveaux cas chaque année
 Incidence 4 ‰ chez les hommes et 3 ‰ chez les femmes de 55 à 64 ans
 Incidence 50 ‰ chez les hommes et 85 ‰ chez les femmes de 85 à 94
ans
 L'âge moyen de survenue de l'insuffisance cardiaque est de 73.5 ans deux
tiers des patients ont plus de 70 ans
 Environ 3.5 millions de consultations et 150 000 hospitalisations par an,
sont réalisées pour insuffisance cardiaque
 La durée moyenne de séjour est de 11 jours. Plus de 24000 décès annuels
sont en rapport avec une insuffisance cardiaque
 Les dépenses liées à l'insuffisance cardiaque représentent plus de 1 %
des dépenses médicales totales
 L'insuffisance cardiaque est un problème majeur de santé publique, et il
l'est de plus en plus. Cela doit nous inciter à traiter nos patients au mieux,
et à mettre plus en œuvre les mesures de prévention.
Dr Gabin LEGROS cardiologue

 Défaillances organiques et processus
dégénératifs
 Insuffisance cardiaque, artérielle, veineuse
 L'œdème aigu pulmonaire cardiogénique et
lésionnel

› Définition
 Incapacité du cœur à assurer ses fonctions (circulation, transport
d'oxygène) dans le cadre d'une vie normale, c'est-à-dire quels que
soient les circonstances (repos et efforts)
› On distingue
 Une insuffisance cardiaque gauche
 une insuffisance cardiaque droite
 une insuffisance cardiaque globale (Gauche+Droite)
Maladie grave de plus en plus fréquente (en raison du
vieillissement de la population et de l’efficacité des
thérapeutiques cardiologiques (HTA, IDM, trouble du rythme…)

 Elément principal = ventricule (moteur de la
pompe)
 Particularité le ventricule Droit gère une
pression basse veineuse et agit comme une
pompe de pré-charge pour le ventricule
Gauche (le VD c’est le lève palette et le VG
c’est le camion)
 NB la définition de la pré et de la post charge de la pompe cardiaque sera donnée sur le
schéma n°2 à venir

 Atteinte de la contractilité du myocarde
 Obstacle à l’éjection
 L’élévation de la pression d’aval
 Trouble du remplissage

Après IDM par
ex.
Patient âgé
HTA

 La loi de Starling décrit le fonctionnement
du ventricule. Le cœur se dilate et s'adapte à
la pré-charge en changeant sa force de
contractilité.
 Dans les limites physiologiques, le cœur
éjecte tout le sang qui lui parvient en ne
permettant pas une accumulation excessive
de sang dans les veines

 Dilatation des ventricules : loi de Starling permet de
compenser dans premier temps, mais lors d'une grosse dilatation
diminution débit cardiaque par insuffisance mitrale.
 Augmentation des pressions en amont
→exemple : VG défaillant, augmentation de la pression de OG,
augmentation de la pression des capillaires, OAP
→exemple : VD défaillant, augmentation de la pression de OD,
augmentation de pression VCI et VCS, augmentation de la pression
des jugulaires, œdème des membres inférieurs, hépatomégalie
douloureuse)
 Baisse des pressions en aval (exemple : pression
artérielle basse, baisse de la vascularisation générale en particulier
rénale) NB le cerveau est l’organe qui est toujours privilégié (les
troubles de conscience sur bas débit cardiaque sont des signes de
très mauvais pronostic)

 Hypertension artérielle
 Valvulopathies aortiques (insuffisance,
rétrécissement) et mitrales (rétrécissement,
insuffisance)
 Cardiomyopathie = maladie du muscle lui même
› Zone cicatricielle post infarctus
› toxique (alcool, chimiothérapie = classe des
Anthracycline)
› Primitives (myopathies)
› atteinte virale ou parasitaire (Chagas)
› rythmique (le muscle s'épuise suite à une augmentation
du rythme)

1. Tachycardie toujours présente c’est l’adaptation n°1 du
cœur à son insuffisance (sauf si traitement ralentisseur
comme β Bloquant) +/- bruit de galop à l’auscultation
cardiaque.
2. Dyspnée : Classification de la NYHA (4 stades)

 dyspnée de repos (stade
IV NYHA)
› de décubitus
(augmentation du retour
veineux)
› dyspnée paroxystique
nocturne
› orthopnée = nécessité de
respirer et donc dormir
assis (sub OAP)
› asphyxie
(OedèmeAiguPulmonaire) =
SAMU
OAP = Crépitants à l’auscultation

 Bas débit cardiaque +/- état de choc
cardiogénique
1. Chute tensionnelle
2. insuffisance rénale fonctionnelle
3. Marbrures
4. Troubles de conscience, asthénie

 Secondaire (la plus fréquente) à une insuffisance cardiaque gauche par
augmentation des pressions dans les poumons puis avec l'évolution,
augmentation des pressions dans les artères pulmonaires
 Augmentation de la pression des artères pulmonaires Maladies respiratoires
(cœur pulmonaire chronique ), emphysème, silicose, bronchite chronique,
embolie pulmonaire (cœur pulmonaire aiguë)
 Atteinte contractilité du ventricule Atteintes propres VD (ischémie : infarctus du
ventricule Droit ; cardiomyopathie Dysplasie arythmogène du ventricule Droit)
 Atteinte des valves tricuspides ou pulmonaires
insuffisance tricuspide
rétrécissements pulmonaires (congénital enfants)

 Hépatomégalie et hépatalgie d'efforts (car le foie est
entouré d'une capsule non extensible)
 reflux hépato-jugulaire (on appuie sur le foie et on voit une
turgescence des jugulaires)
 turgescence des jugulaires
 œdème des membres inférieurs, blancs, mous, prenant le
godet, indolore, déclives (collectée à la base du corps)
 prise de poids (2 à 3 kilos) de manière rapide 2 à 3 jours
 ascite (dans le péritoine)
 signe de la maladie causale (exemple : respiratoire)

 ECG (tachycardie++++, passage en
fibrillation atriale ou tachycardie atriale focale
rapide+++, signe d’infarctus, signe
d’hypertrophie ventriculaire si HTA)
 Radio de Thorax (cardiomégalie = gros
cœur, OAP)
 Biologie (dosage du NT pro BNP = hormone
de l’insuffisance cardiaque, insuff rénale,
infection …)

 Echocardiographie = examen indispensable de référence.
→Dilatation OG et VG, mesure de la PAPS, E/Ea, E/Vp, dP/dT, flux
veineux pulmonaire…
→diminution de contractilité : baisse de la fraction déjections
Vol diastole – Vol systole
Fraction d’éjection = ------------------------------------------------
Vol diastole
Normal 50 à 75 % = vidange en systole
→permet le diagnostic cause = étiologie (valves, infarctus...)
 Coronarographie = dépistage d’une pathologie coronarienne sous
jacente
 Epreuve d’effort métabolique (pic de VO² max) lors de la stabilité
clinique (plusieurs semaines après la décompensation)
 IRM Cardiaque

 Diminuant la pression aval du ventricule
défaillant (post-charge)
 diminuant la pression en amont, de
remplissage (pré-charge)
 diminuant la charge sodée, baisse du
volume circulant
 stimuler la contractilité

 Le patient est assis dans son lit, ne pas l'allonger ! ! ! laisser à jeun
 Urgence vitale prise en charge en déchocage ou en réanimation (USIC)
 prendre la tension artérielle, le pouls, la saturation, monitoring ECG
 mettre en place :
› une voie veineuse de bon calibre
› une oxygénothérapie par voie nasale à haut débit (6 à12 l) en cas de désaturation grave il
faut impérativement une ventilation non invasive par CPAP (continuous positive
airway pressure) ou BiPAP avec ventilateur.
› si la tension artérielle est conservée, un vasodilatateur (RISORDAN*) en Bolus puis en
SAP
› Si patient agité Morphinique (5mg IV puis 5 mg sous cutané) vasoplégiant limite
rapidement la précharge
› Uniquement si hypervolémie (EchoCoeur) un traitement diurétique en IVD ou SAP
(LASILIX* ou BURINEX®) ce traitement n’est certainement pas systématique
› en cas de baisse de TA choc cardiogénique, un traitement tonicardiaque en I. V. par
voie veineuse centrale (SAP) DOBUTREX* (Dobutamine) à adapter au poids et à la
gravité abaques en γ/Kg/min.
› Héparine dose préventive se discute
› Sonde vésicale Dr Gabin LEGROS cardiologue

› Surveillance clinique
 Tension artérielle toutes les 5 minutes
 scope, saturométre (vérifier les alarmes sonores)
 dyspnée
 diurèse de 24H (compensation par potassium selon diurèse)
 conscience épuisement nécessitant une intubation après sédation pour
ventilation invasive
› En fonction de l'évolution
 Apparition d'une diurèse importante si hypervolémie et utilisation de
diurétique.
 en cas de diurèse insuffisante, il faudra suspecter un état de choc
(insuffisance rénale fonctionnelle) introduire un traitement tonicardiaque en
I. V. sur voie veineuse centrale(Dobutamine)
 si évolution asphyxiante, une intubation orotrachéale avec ventilation
assistée sera nécessaire ou masque pour ventilation non invasive.
 utilisation de la CPAP ou BiPAP (respirateur), garde une pression
constante des alvéoles pour refaire passer le liquide plasmatique dans les
capillaires

 Traiter la cause : Chirurgie si valvulopathie,
Angioplastie ou pontages coronaires si
cardiopathie ischémique, traitement d’un trouble
rythmique choc électrique ou cardioversion
médicamenteuse pour une fibrillation atriale,
traitement de l’HTA…
Nb : en cas de défaillance cardiaque terminale on
peut discuter une assistance circulatoire
transitoire ou permanente en vue de réaliser
une greffe cardiaque.

› les diurétiques
Diminuent la charge sodée en augmentant l'excrétion rénale du sodium, diminue le
retour veineux en augmentant la compliance veineuse A prendre matin ou midi
les principaux utilisés sans les diurétiques de l’anse (de Henlé)
la furosémide (LASILIX* en cp de 20mg, 40, 60, 500mg et amp de 20 et 250mg)
le bumétanide (BURINEX* en cp à 1mg et amp à 0,5 ; 2 et 5 mg)
Diurétiques thiazidiques (ESIDREX® 25 à 50mg)
l'élimination du sodium s'accompagne d'une élimination potassique, donc : tout
traitement diurétique devra conduire à une supplémentation en potassium
 Surveillance
Poids, diurèse, ionogramme, créatinine (insuffisance rénale fonctionnelle du au
traitement)
> ALDACTONE ou EPLERENONE (INSPRA*) « Anti hormone » (anti Aldosterone)

 Inhibiteur de l ’enzyme de conversion (IEC) +/- antagonistes du récepteur de type
1 de l’Angiotensine 2 (ARA2)
Ce sont des vasodilatateurs artériels
Les plus employés dans l'insuffisance cardiaque sont les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion (enzyme qui permet la transformation de l'Angiotensine 1 en
Angiotensine 2) l'Angiotensine 2 est une hormone vasoconstrictive augmentant la
post-charge
› IEC: Captopril : LOPRIL* en cp à 25 et 50mg sécables RENITEC*, ZESTRIL*, TRIATEC*,
COVERSYL®
› ARA2: ATACAND®, APROVEL®, COZAAR®…
Effets indésirables
Hyperkaliémie
insuffisance rénale
toux nocturne sèche
éruptions cutanées
agueusie (perte du goût)
Contre-indications
Grossesse, allergie,
sténose bilatérale des
artères rénales
Surveillance
Potassium
créatinine
tension artérielle (debout)

› Les béta-bloquants
Longtemps contre-indiqué, ils sont utilisés depuis 1996
KREDEX® CARDENSIEL® ou SELOZOK®
 Mécanismes d'action
Blocage des récepteurs bêta des catécholamines, diminue les troubles du rythme, baisse la
fréquence cardiaque et augmente la fraction d’éjections
démarrage à très faible dose, augmentation très progressive
Contre-indications
Décompensation pendant les 6 semaines
précédentes (relative souvent introduit dès les 48h
d’hospitalisation)
Effets indésirables
Bradycardie
hypotension
Bronchospasme (asthme)
syndrome de Raynaud
Surveillance
Fréquence cardiaque
tension artérielle
ECG
signes d'insuffisance cardiaque
aggravée

 PROCORALAN® (Ivabradine) 5 à 7.5mgX2/j
 Dans insuff cardiaque systolique si la fréquence cardiaque
est > 75/min
 Agit uniquement sur le Nœud sinusal en ralentissant le coeur

› Traitement tonicardiaque (Non indispensable)
Les digitaliques (DIGOXINE* cp à 0,25mg ; amp à 0,5mg)
 Effets
Inotrope + (augmente la contractilité cardiaque)
Chronotrope - (diminue le cœur)
Dromotrope - (baisse de la conduction)
Bathmotrope + (augmente l'excitabilité du myocarde)
Dosages sanguins indispensables car présentent un index thérapeutique faible
Digoxinémie efficace entre 1 et 2ng/L, au dessus de 2ng/L, dose toxique
Faire un ECG
 Signe de surdosage
Troubles digestifs +++
troubles visuels (vision des couleurs)
troubles du rythme cardiaque (extrasystoles ventriculaires, tachycardie, bloc auriculo-ventriculaire)
favorisée par l'âge du patient (baisse de la fonction rénale), l'hypokaliémie, hypoxie, hypercalcémie, insuffisance rénale
 Contre-indications
Troubles de la conduction non appareillé, hyperexcitabilité, insuffisance rénale sévère…
› Vasodilatateurs veineux : dérivés nitrés (RISORDAN*), diminue le retour veineux (non
indispensable)
› Anticoagulants, O² thérapie si insuffisance cardiaque terminale et enfin EPO
(erythropoïetine) si anémie (non systématique)

 Repos si décompensation
 Surveillance du poids au moins 3 fois par semaine et appel du
médecin traitant si prise pondérale supérieure à 3kg par rapport
au poids sec de sortie d’hôpital.
 réadaptation fonctionnelle si absence de décompensation
 régime hyposodé (pas de sel dans l'assiette, éviter les plats tout
prêts, éviter les fromages, éviter les charcuteries, éviter les eaux
gazeuses trop chargée en sel) Attention au sel caché
 restriction hydrique (1,5 l par jour) si Hyponatrémie uniquement
 arrêt de l'alcool, du tabac
 Intérêt des réseaux d’insuffisant cardiaque (cardiologue,
médecin traitant et IDE)
 Hospitalisation à domicile ou soins palliatifs si insuffisance
cardiaque terminale

Prothèse
mécanique
Bioprothèse

 Transitoire = ECMO  Permanente
Cathéters
Cœur
Pompe

 Taper dans recherche gabin legros
Dr Gabin LEGROS Cardiologue

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