D.e un facteur prédictif du risque cardiovasculaire
- 1. DYSFONCTION ERECTILE (D.E): FACTEUR PREDICTIF DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ? Dr P.BOUILLY Médecin vasculaire-sexologue 95000-CERGY-PONTOISE Journée médico-chirurgicale vasculaire PARIS – 25 septembre 2009 GELEV
- 2. D.E ET MALADIES VASCULAIRES Il y a encore quelques années, la prise en charge de la D.E et de la maladie cardio-vasculaire étaient distinctes…
- 3. 1999 Le premier consensus de PRINCETON publiait ses recommandations pour la prise en charge de l’activité sexuelle et de la D.E chez les hommes avec une maladie cardio-vasculaire. De Busk et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardio-vascular disease: The Princeton Consensus Panel. Am J.cardiol. 2000;86: 175-181.
- 4. 2005 Second consensus de PRINCETON Nouvelles recommandations: Prise en compte de la D.E comme marqueur du risque chez le patient asymptomatique sur le plan cardiaque. Kostis. J et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the second Princeton Consensus Conference). Am J.Cardiol.2005;96 : 313-21.
- 5. « Is impotence an arterial disorder? » A study of arterial risk factors in 440 impotent men. VIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.D THE LANCET – January 26, 1985 , 181-184 .
- 6. IS IMPOTENCE AN ARTERIAL DISORDER ? Il y était démontré 3 données essentielles : 1-Chez un homme souffrant de D.E , plus il y a de F.R.A. , plus la probabilité d’une participation organique est importante. 2- Plus il y a de F.R cardio-vasculaires , plus sévère est l’atteinte érectile . 3- A partir de deux F.R.A , l’atteinte érectile est certainement organique. Réactualisée par toutes les études épidémiologiques récentes . FACTEURS DE RISQUE C.V ET I.E : UNE RELATION BIEN ETABLIE EN 2009 …
- 7. RISQUE RELATIF (RR) ET DYSFONCTION ERECTILE Diabète RR: 4,6 Hypertension RR: 1,4 Tabagisme RR: 1,3 Hypercholestérolèmie RR: 1,1 Comorbidité cardiaque RR: 1,1 Association Diabète et HTA RR: 8,3 F.A ALLAERT . congrès SFA . PARIS . 16/01/04.
- 8. L’érection : Baromètre de la santé générale et vasculaire de l’homme Is impotence an arterial disease ? Virag.R, Bouilly.P, Frydman.D The Lancet- January 26- 1985 - 181-184. tabac diabète cholestérol hypertension Plus les F.R.A. sont nombreux, plus l ’impuissance a de probabilité d’être organique! Alcool obésité Syndrome métabolique
- 10. FACTEURS DE RISQUE ARTERIELS ET INSUFFISANCE ERECTILE L’ athérome est la première cause de dysfonction érectile organique. La prévalence de l’insuffisance érectile est plus élevée lors de cardiopathie notamment ischémique et de pathologie vasculaire périphérique.
- 11. Population Cardiologique : Facteurs de risque communs avec ceux de I.E Dyslipidémie HTA Diabète Tabagisme Iatrogénèse Populations particulièrement concernées
- 12. 25% hommes > 40 ans avec I.E développeront une maladie Coronarienne. 50% hommes de 45- 55 ans avec I.E sans symptôme cardiaque ont un risque élevé d’infarctus dans les 4 à 12 ans ! STEEL et al. European urology- 2003. D.E: Symptôme prédictif
- 13. D.E : Symptôme prédictif Risque d’infarctus du myocarde est 3 à 4 fois plus élevé si D.E est présente entre 40 à 50 ans . BLUMENTALS et al. IJIR.2004;16:350-3. D.E = risque majeur d’ischémie coronarienne silencieuse (OR 14.8) chez le diabétique . GAZZARUSO et al. CIRCULATION. 2004.110:22-26.
- 14. D.E : Symptôme prédictif D.E = risque majoré - d’atteintes carotidiennes BOCCIO et al. - J.UROL. 2005-17:526-9. - Et d’artériopathie des membres inférieurs. VICARI et al. - IJIR. 2005-17:277-82.
- 15. D.E : Symptôme prédictif Une artériopathie est présente chez 75% des patients en cas de D.E et la fréquence serait corrélée à la sévérité de la D.E. Les patients avec D.E ont plus fréquemment des plaques athéroscléreuses au niveau fémoral et carotidien que les patients sans D.E (66% vs 36%). FORESTA et al. Asymetric development of peripheral atherosclerosis in patients with erectile dysfunction: an ultrasonographic study. Atherosclerosis.2008 Apr; 197 (2): 889-95.
- 16. I.E précède l'angine de poitrine dans 67%. Délai moyen de 38.8 mois (étude sur 300 patients). P.MONTORSI et al. European urology. 2003 ; 44 : 352-354. I.E augmente significativement le risque d’AVC et d’accidents coronariens. dans les 10 ans . A.PONHOLZER et al. European urology 48-2005,512-518. D.E: Symptôme prédictif
- 17. D.E : Symptôme prédictif THOMPSON et al. ont retrouvé dans une importante étude randomisée du National Cancer Institute aux USA à propos du cancer de prostate que chez les hommes souffrant d’une D.E au début de l’étude ou apparaissant par la suite, le risque de maladie cardio-vasculaire a été augmenté de 45% ( OR : 1.45) avec un suivi sur 7 ans. Thompson.IM et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA.2005; 294(23): 2996-3002.
- 18. D.E : Symptôme prédictif L’atteinte coronaire pluri-tronculaire semble mieux corrélée à la D.E que l’atteinte mono-tronculaire, ainsi que le caractère chronique de la coronaropathie par rapport au syndrome coronaire aigu. Montorsi et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement:the COBRA trial. Eur.Heart j. 2006 Nov; 27(22):2632-9.
- 19. D.E : Symptôme prédictif Série de 300 patients coronariens ayant eu une coronarographie : Parmi ceux-ci, 49% présentaient D.E. Pour 67% d’entre eux , celle-ci précédait l’angor avec une moyenne d’environ 3 ans. KLONER et al. J.Urol. 2003 ; 170: S46-S50.
- 20. D.E : Symptôme prédictif Si l’incidence de la coronaropathie augmente avec l’âge dans la population générale, il semble que le risque coronaire soit plus élevé dans la tranche d’âge 40-49 ans qu’après 50 ans. Par conséquent, une D.E chez un homme jeune serait associée à un risque accru de coronaropathie future. Ponholzer A et al. Vascular risk factorsand erectile dysfunction in a cohort of healthy men. Int.J.Impotence Res. 2006 sept-oct ;18(5):489-493.
- 21. D.E : Symptôme prédictif Chez les patients diabétiques de type 2 qui présentent une coronaropathie silencieuse documentée en coronarographie, la D.E multiplie par 2 le risque d’événements cardio-vasculaires et de décès à 4 ans. Gazzaruso al. J.Am. Coll. Cardiol.2008 ; 51(21):2040-2044. Un PSV inférieur à 13 cm/sec serait également à la fois prédictif d’insuffisance artérielle pénienne et de coronaropathie silencieuse diagnostiquée par scintigraphie chez les patients diabétiques. 2- Corona G et al. J.Sexual Med.2008 Nov ;5 (11):2623-34.
- 22. Ainsi, après 45 ans il est désormais reconnu qu’une D.E en présence de FRCV est le plus souvent une maladie vasculo-tissulaire dont l’expression est modulée par des facteurs génétiques,psychologiques et relationnels,mais qui partage plusieurs FRCV avec les pathologies cardiaques et artérielles.
- 23. DYSFONCTION ENDOTHELIALE Une altération de la fonction endothéliale semble être le lien étiologique entre la D.E et les maladies cardiovasculaires par son rôle majeur dans la relaxation de la musculature lisse médiée par le monoxyde d’azote (NO). Costa.C, Virag.R. The endothelial erectile dysfunction connection: An essential update. J.sex.Med, 2009, sept ;6(9): 2390-404.
- 24. DYSFONCTION ENDOTHELIALE La D.endothéliale serait considérée comme l’équivalent d’une altération fonctionnelle précoce qui précède le changement structurel de la paroi vasculaire (plaque, sténose).
- 25. DYSFONCTION ENDOTHELIALE La dysfonction endothéliale est probablement le facteur physiopathologique commun à la dysfonction érectile et aux principaux FRCV : diabète, tabac, HTA, dyslipidémie. Il est hautement suggéré que La D.E serait donc bien souvent le signe d’appel d’une autre pathologie cardio-vasculaire pouvant engager le pronostic vital. Miner MM et al. Erectile dysfunction: a sentinel marker for cardiovascular disease in primary care. Clev Clin J Med.2007;74 (suppl 3).
- 26. Penile NO release test ( PNORT ) en pratique temps 0 occlusion 5mn 1mn post levée occlusion
- 27. CRITERES CLINIQUES DE GRAVITE D’UNE I.E VASCULAIRE Une atteinte érectile vasculaire grave sera évoquée : Apparition progressive et partielle avant de devenir totale. (Questionnaire IIEF-5 effondré). Devant La permanence du trouble depuis plus d’un an qui est un critère clinique essentiel de gravité. Devant le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaires présents et la sévérité de l’atteinte vasculaire globale. Interrogatoire et examen clinique +++.
- 28. Avant tout quantifier le déficit érectile IIEF-5 : Indice International de la fonction érectile > 19 « Normal » 16-19 « légère » 10-15 «moyenne » < 10 «sévère »
- 29. ATTEINTE VASCULO-TISSULAIRE La seule évaluation objective (quel est son degré ? Quelle est son étiologie ? ) et prédictive validée d’une atteinte vasculo-tissulaire pénienne est l’échodoppler pénien avec stimulation pharmacologique par injection intracaverneuse de drogues vaso-actives .
- 30. Echo-doppler pénien et Cardiopathie ischémique. Groupe épreuve effort nle : moy. V systol: 34,6 cm/sec Groupe épreuve effort perturbée : V systol: 22,0 cm/sec Si V systol < 35 cm/sec 41,9 % Patho.ischémique coro. Si V systol > 35 cm/sec 3,7 % Patho.ischémique coro Sensibilité 92,9 % / spécificité . 59,1 % 60 patients consécutifs Y.KAWANISHI and all. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. . IJIR . vol 13 - 2001 : 100 – 103.
- 31. LE PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN Matériel : Un appareil Echo-Doppler pulsé couleur : - 1 sonde 3,5 MHz - 1 sonde de 10-13 MHz Un chronomètre .
- 32. Si F.R.A. et âge > 45ans Ou Si échec traitement d’épreuve chez jeunes. ECHODOPPLER VASCULAIRE *aorte, M.I., pénien* + Inj . intracaverneuse systématique 5 à 10 g PGE 1. Approche anatomique et dynamique Artères caverneuses +++.
- 33. EN PRATIQUE … Exploration des artères abdominales et des artères honteuses internes (vélocité: 20 à 30cm/sec). Exploration des artères dorsales et des artères caverneuses 3 minutes et 5 minutes après IIC de 5 à 10 µg de PGE1. Exploration de la veine dorsale profonde à 5 et à 10 minutes de l ’injection. Appréciation de l ’albuginée et du septum.
- 34. Echo-Doppler : PARAMETRES INSUFFISANCE D’APPORT ARTERIEL : PSV: Vitesses systoliques inférieures à 25 cm/sec . Si asymètrie des vitesses systoliques maximales entre les 2 artères caverneuses avec différence de plus de 10 cm / sec . Temps de montée systolique supérieur à 0,07 sec (indépendant de la correction d’angle). Accélération inférieure à 4 m / S² . IPP inférieur à 0,70 ( Normal : supérieur à 0,91 ) Courbe avec aspect amorti et ascension ralentie, durée du flux augmentée ,amplitude faible .
- 35. Atteinte artérielle sévère: PSV inférieur à 20 cm/ sec
- 36. INCOMPETENCE VEINO-OCCLUSIVE Si persistance de vitesses diastoliques élevées >5cm/sec Enregistrement direct d’un flux dans la veine dorsale profonde
- 37. INSUFFISANCE ERECTILE APRES 45 ANS + F.R.A. : SYMPTOME SENTINELLE ET DONC, FACTEUR PREDICTIF CARDIOVASCULAIRE PRINCIPALEMENT CORONARIEN ! SURTOUT S’IL EXISTE UNE ATTEINTE VASCULO-TISSULAIRE PENIENNE.
- 38. D.E : ANNEES 2000 … UN DEFI : LA PREVENTION ! Toute D.E d’origine vasculo-tissulaire est un signe d’appel pour une évaluation cardio-vasculaire et une prise en charge encore plus précoce de la maladie vasculaire principalement chez le patient diabétique.
- 39. Que faire si l’on veut être préventif ? Tout patient avec des Facteurs de risque CV doit être interrogé et évalué quant à sa sexualité (IIEF, bilan biologique et hormonal). Tout patient présentant une DE et des facteurs de risque vasculaire doit avoir une évaluation fonctionnelle et morphologique de l’état vasculaire de l’érection. Pharmaco-doppler PNORT ( Penile NO Release Test) Si l’atteinte vasculaire pénienne est avérée: évaluation cardiaque et vasculaire Scanner abdominal Coroscanner Echographie sous Dobutamine
- 40. CONCLUSION La D.E doit donc être considérée en 2009 comme un facteur prédictif et pronostique d’événements cardio-vasculaires cliniques chez les hommes de plus de 45 ans en présence d’un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires.
- 41. CONCLUSION Toutefois, des études prospectives randomisées sont encore néanmoins nécessaires pour établir précisement la sensibilité, la spécificité et le rapport coût / efficacité de la D.E comme facteur prédictif précoce de maladies cardiovasculaires principalement coronaires.
- 42. CONCLUSION En 2009, le diagnostic d’une D.E doit immédiatement motiver une recherche et une prise en charge des principaux facteurs de risque cardio-vasculaires.