Echodoppler pénien
- 1. ANALYSE D’ARTICLE A propos de l’echodoppler pénien : Le pic systolique de vitesse sanguine (PSV) est-il prédictif d’insuffisance érectile et de coronaropathie silencieuse même en l’absence d’injection intracaverneuse? Corona G, Fagioli G, Mannucci E, Romeo A, MD, Rossi M, Lotti F, Sforza A, Morittu S, Chiarini V, Casella G, Di Pasquale G, Bandini E, Forti G, Maggi M. Penile doppler ultrasound in patients with Erectile Dysfunction (ED): role of Peak Systolic Velocity measured in the flaccid state in predicting arteriogenic ED and silent coronary artery disease. J. Sex Med. 2008 ; 5:2623–2634. Article analysé par les Drs Christophe.BONNIN * et Patrick.BOUILLY** Contexte La dysfonction érectile (DE) est une pathologie fréquente liée à l’âge. Plus qu’un symptôme, elle peut considérée comme le reflet de la santé globale et notamment cardiovasculaire d’un patient, et sa découverte être l’opportunité d’un dépistage des facteurs de risque cardio- vasculaire. Récemment, la DE a notamment été associée au syndrome métabolique et au déficit androgénique. Le syndrome métabolique est étroitement associé à l’hypogonadisme chez les sujets ayant une DE. La reconnaissance d’un déficit en testostérone est important car il peut induire une DE ou diminuer la réponse aux inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5). Les facteurs reliant DE, hypogonadisme, syndrome métabolique et le risque cardiovasculaire global sont probablement l’adiposité viscérale et l’insulino-résistance. Il a également été montré que l’existence ou l’apparition d’une DE est associée à une augmentation des évènements cardio-vasculaires, et que l’origine vasculo-tissulaire d’une DE établie par le Pharmaco-Echo-Doppler Pénien (PEPD) était prédictive de ces évènements cardio-vasculaires. Le PEDP est actuellement considéré comme le gold standard pour établir la nature vasculo-tissulaire d’une DE. Bien que peu invasif, il est relativement peu utilisé en raison de son coût et de l’absence de standardisation. Il est également opérateur-dépendant comme toutes les explorations ultrasonores, et est soumis à des causes d’erreur d’interprétation comme l’hyperadrénergie du patient et les variantes anatomiques des artères caverneuses. Mancini (1) avait montré qu’un Pic Systolique de Vitesse au repos (PSVr) > 12.5 cm/s était prédictif d’un Pic Systolique de Vitesse post-injection (PSVpi) > 30 cm/s. 1
- 2. L’absence d’injection intra-caverneuse (IIC) entraîne un moindre coût, une durée d’examen plus courte et l’absence d’effet indésirable telle qu’une érection prolongée. Néanmoins, les artères caverneuses et leurs variations anatomiques sont mieux individualisables après injection (2). Objectif de l’étude Etablir la validité de la mesure du PSV au repos et sa corrélation avec le PSV post-injection dans une cohorte de patients non sélectionnés, consultant pour une DE. Méthodologie 1346 patients consultant pour DE pour la première fois ont été inclus de Janvier 2001 à Février 2008 et soumis à un questionnaire SIEDY (Structured Interview on Erectile Dysfunction). Le questionnaire SIEDY analyse 3 domaines de la DE : organique, relationnel et psychique. Les facteurs de risque CV étaient relevés en accord avec le National Cholesterol Education Project Adult Treatment Panel III. L’estimation du risque CV global à 10 ans était réalisée selon le Progetto Cuore individual score. Les patients ont également été soumis au Middlesex Hospital Questionnaire modifié (MHQ) pour screener les troubles psychiques. Tous les patients ont bénéficié d’un PEPD avec mesure du PSVr puis d’un PSV enregistré 20 mn après injection de 10 µg de PGE1 (PSVpi). L’insuffisance artérielle était définie par un PSVpi < 25 cm/s. Par ailleurs, de Septembre 2007 à Février 2008, une série consécutive de 20 patients présentant un diabète de type II non compliqué, indemnes de coronaropathie diagnostiquée par ECG de repos, a été explorée par scintigraphie myocardique de stress (adénosine) à la recherche d’une coronaropathie silencieuse, en accord avec les recommandations de l’American Diabetes Association et réalisée et interprétée selon les critères de l’American Society of Nuclear Cardiology. Résultats Une corrélation significative a été retrouvée entre le PSVr et le PSVpi avec, en choisissant comme cut-off 13 cm/s, des sensibilité et spécificité de respectivement 67% et 92% pour un PSVpi < 25 cm/s, et des sensibilité et spécificité de respectivement 72% et 75% pour un PSVpi < 35 cm/s. Les patients rapportant une DE sévère selon le questionnaire SIEDY (érection suffisante pour une pénétration dans moins de 25% des occasions) avaient des PSVr et PSVpi significativement plus bas (respectivement 14.7 vs 15.9 cm/s et 43.9 vs. 50.1 cm/s ; p< 0.001). Les patients ayant un PSVr < 13 cm/s présentaient plus souvent une DE sévère (OR 1.46), de même que les patients ayant un PSVpi < 25 cm/s (OR 1.77) ou < 35 cm/s (OR 1.37) (p< 0.05 dans tous les cas). Après ajustement par rapport au poids et au BMI, la testostérone totale et la testostérone libres n’étaient pas corrélées aux PSV. Un risque CV > 20% selon le Progetto Cuore individual score était prédicteur d’un PSV bas (63% des cas pour PSVr et 66% pour le PSVpi, p< 0.0001). En analyse multivariée, les symptômes d’anxiété étaient négativement corrélés avec le PSVpi mais pas avec le PSVr. 9 des 20 patients (45%) diabétiques explorés par scintigraphie myocardique de stress avaient une réserve coronaire diminuée (dont 4 avec > 10% de défauts de perfusion). La prévalence de la DE sévère était similaire chez les patients avec ou sans réserve coronaire diminuée. Le PSV était concomitamment enregistré avant et après administration d’adénosine. Il augmentait de façon significative chez tous les patients, mais chez les 2
- 3. patients avec réserve coronaire diminuée, les PSV avant et après injection d’adénosine étaient significativement plus bas que chez les patients avec réserve coronaire normale. La sensibilité et la spécificité d’un PSVr < 13 cm/s pour détecter une réserve coronaire diminuée étaient respectivement de 67 et 73%, et la précision diagnostique de 80%. Discussion Les associations européennes et américaines d’urologie ne recommandent pas le PEPD en première intention dans le bilan d’une DE, car le considérant comme un examen chronophage, coûteux, opérateur-dépendant et non standardisé. Il a été, depuis quelques années, suggéré que le PEDP pourrait être utile dans le dépistage des patients à haut risque cardio-vasculaire. Cependant, ce test aurait une grande spécificité mais une faible sensibilité dans cette indication ce qui ne le rend pas performant. La comparaison entre PSV au repos et après injection a fait l’objet de très peu d’études. Dans ce travail incluant la plus grande série publiée de patients, les auteurs démontrent une corrélation significative entre PSVr et le PSVpi. Un PSVr < 13 cm/s est prédictif d’un PSVpi diminué avec une précision diagnostique > 80% (89% si < 25cm/s et 82% si < 35 cm/s). Les critiques concernant l’enregistrement du PSV au repos ne reposent d’après les auteurs sur aucun argument convaincant. Il avait été rapporté une valeur discriminante faible de cette méthodologie, mais elle avait été effectuée sur une série de seulement 6 patients ! Des PSVr et PSVpi diminués sont tous deux associés à un risque cardio-vasculaire élevé. Pour la première fois, les auteurs démontrent également qu’un PSVr < 13 cm/s prédit une baisse de la réserve coronaire évaluée par scintigraphie de stress avec une précision diagnostique de 80%. Ces résultats nécessitent néanmoins d’être confirmés sur de plus larges études, notamment chez les patients non diabétiques. Les auteurs signalent également que chez ces patients non seulement les PSVr sont plus bas, mais également les PSV après administration d’adénosine lors de la scintigraphie. Chez les patients diabétiques, l’âge, le BMI, la durée d’évolution du diabète, la qualité du contrôle glycémique et le risque cardiovasculaire n’étaient pas corrélés avec la présence ou l’absence d’une baisse de la réserve coronaire, confirmant de précédentes études n’ayant pas montré d’association entre présence, sévérité d’une coronaropathie silencieuse et nombre de facteurs de risque. En revanche, les antécédents familiaux de coronaropathie, l’AOMI, la microalbuminurie et la rétinopathie étaient prédictifs de coronaropathie silencieuse. Il a été montré qu’au cours du pharmacotest pénien, l’anxiété pouvait réduire la relaxation des cellules musculaires lisses caverneuses et induire un diagnostic faussement positif. Dans cette étude, le PSVpi est négativement corrélé avec les symptômes d’anxiété, contrairement au PSVr. Il semble donc que le PSVr soit moins sensible au stress. Enfin, si le Doppler pénien au repos ne permet pas de donner de renseignement quant à l’existence d’une fuite veineuse, les auteurs objectent que le PEDP ne permettrait pas non plus d’affirmer une fuite veineuse, et ne remplace pas la caversonométrie-caversonographie. Les auteurs comparent également le coût des explorations (400 dollars vs 100 dollars). Conclusions Cette étude montre que l’exploration des artères caverneuses pourrait être réalisée en routine par un écho-Doppler sur une verge à l’état flaccide, avec une précision diagnostique de 80% par rapport au pharmaco-écho-Doppler. Le PSV au repos permettrait de dépister chez les patients diabétiques une baisse de la réserve coronaire, mais cela reste à confirmer sur de plus larges études. 3
- 4. Limites de l’étude et commentaires Peut-on vraiment s’affranchir aujourd’hui d’une injection intra-caverneuse (IIC) lors qu’on réalise un écho-Doppler pénien ? Un des intérêts de l’IIC est la meilleure visualisation des artères caverneuses et de leurs variations anatomiques, ce qui concoure à une plus grande fiabilité de l’exploration en réalisant également une véritable épreuve d’effort pénienne. S’agissant d’un examen qui dépend d’un opérateur qui, selon certains auteurs, aurait la nécessité de pratiquer au minimum 200 explorations par an pour être performant (2), l’IIC nous semble apparaitre comme nécessaire voir indispensable à la sécurité diagnostique compte tenu de la faible utilisation globale de cette exploration, qui n’est actuellement pas recommandée de première intention en France également (3). Outre la reconnaissance de l’origine vasculo-tissulaire d’une DE, un objectif important de l’écho-Doppler pénien est de dépister précocement les patients ayant une DE avec un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire, à la recherche notamment d’une coronaropathie silencieuse et ce particulièrement chez le patient diabétique. Dans cette étude, Corona démontre à la fois que le PSV de repos est corrélé au PSV après injection de PGE1 avec une bonne précision diagnostique, et qu’un PSVr < 13 cm/s est prédictif d’une baisse de la réserve coronaire en scintigraphie de stress. Cependant, ce dernier résultat concerne une très petite série de patients diabétiques, et sera à confirmer sur de plus larges séries de patients diabétiques et non diabétiques. Par ailleurs, les auteurs soulignant l’effet moins anxiogène de la mesure du PSVr, mais il aurait été intéressant de connaitre aussi la valeur prédictive d’un PSV après injection de PGE1 sur la baisse de la réserve coronaire chez ces patients, le PSV n’ayant semble-t-il été enregistré qu’après administration d’adénosine. Enfin, le coût de l’examen est évoqué comme argument en faveur de l’absence d’injection, mais il faut préciser que le surcoût est en France seulement celui de la PGE1 : soit de l’ordre de 25 Euros. Quant au risque d’érection prolongée, il est peu fréquent lorsqu’il est utilisé une dose de 5 à 10µg de PEG1 (0.1%) Dans un futur proche, une standardisation du PEDP s’avère nécessaire : tant dans ses conditions d’enregistrement notamment son timing, que dans la nature et la dose de la drogue vaso-active à injecter. Références : 1 - Mancini, Bartolini, Maggi, Innocenti, Villari & Forti . Duplex ultrasound evaluation of cavernosal peak systolic velocity and waveform acceleration in the penile flaccid state: clinical significance in the assessment of the arterial supply in patients with erectile dysfunction. Int J Androl. 2000 Aug;23(4):199-204. 2 - Aversa A, Sarteschi LM. The role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. J Sex Med. 2007 Sep;4(5):1437-47 3 - AIHUS (Association Inter Hospitalo Universitaire de Sexologie). Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile. 2005. • * Médecin vasculaire – NICE – 06. • ** Médecin vasculaire – sexologue – CERGY-PONTOISE- 95. 4