Fiv en pratique
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Le document aborde les pratiques de la fécondation in vitro (FIV), en commençant par les objectifs de la stimulation ovarienne et la prévention du syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Il détaille les différents protocoles de stimulation en fonction des caractéristiques des patientes et présente les médicaments disponibles ainsi que les critères de surveillance pendant le traitement. Enfin, le document souligne l'importance d'adapter le protocole de stimulation à chaque patiente en tenant compte de divers facteurs tels que l'âge et le statut ovarien.
Fiv en pratique
- 1. La FIV en pratique Dr Ahmed SKHIRI Bizerte le 26/02/2015
- 2. Pas de conflit d’intérêt
- 3. Le But de la Fécondation In Vitro Take home baby
- 4. « Primum non nocere » Eviter SHO Ce qu’il faut éviter pendant la FIV
- 6. SHO Prévention primaire • Adapter la dose de FSH à la patiente (OPK) • Monitorage • Protocole antagoniste • Déclenchement avec Agoniste de GnRH: 2 amp Décapeptyl 0,1 mg
- 7. SHO Prévention secondaire • Annuler le cycle ou pas de transfert après la ponction (tous congeler) • Albumine le jour de la ponction (efficacité controversé) • Dostinex 1 cp par jour pendant 8 jours à débuter le jour de l’HCG • Coasting: max 4j
- 8. SHO Surveillance • Clinique: TA, Poids, Diurèse, Abdomen • Echo: volume ovarien, ascite • Biologique: NFS, hémostase, iono sanguin, fonction rénale, bilan hépatique
- 9. SHO Traitement • Restaurer la volémie: sérum physiologique • Pas de diurétiques • HBPM • Ponction d’ascite
- 11. Objectifs de la Stimulation • Nombre d’ovocytes métaphase II: 10 • Bon endomètre • Déclencher l’ovulation j 9e -13e • Eviter le SHO
- 13. Bon endomètre
- 18. Médicaments disponibles Blocage de l’ovulation
- 19. Médicaments disponibles Déclenchement de l’ovulation
- 20. Médicaments disponibles Supplémentation de la phase lutéale
- 23. Dossier CNAM
- 24. Prix des médicaments • Ménopur 75 boite de 5: 166 d (33 d) • Gonal F 75: 34 d • Fostimon 75: 33 d • Mérional 75: 28 d • Décapeptyl 3mg: 304 d • Décapeptyl 0,1: 68 d • Cétrotide 0,25: 55 d
- 25. Dossier prise en charge CNAM • Madame: – Bilan hormonal – HSG • Monsieur: Spermogramme • Couple: Sérologies: – HIV – Hépatite B – Hépatite C – Syphilis – Chlamydiae – Mycoplasme
- 30. Protocoles classiques • Protocole long « agoniste long » • Protocole court « agoniste court » • Protocole antagoniste • Le choix du protocole de stimulation doit être adapté à chaque patiente • Le protocole idéal n’est pas encore établi
- 31. Protocoles classiques • Step down • Step Up • Séquentiel (Step Up/Step down)
- 33. R (Step - down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
- 34. R (Step - up) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
- 35. R Séquentiel (Step - up/ Step - down) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
- 37. • Le choix du protocole dépend de: – Le statut ovarien (FSH, LH, E2, AMH, CFA) – L'âge de la femme – L’IMC – Les réponses antérieures – La notion d’OPK
- 38. Types de patientes Normo-répondeuses – Femmes jeunes < 30 - 35 ans – FSH j 3 < 10 -12 – Dosage d’AMH > 1 - 1,5 ng/ml – Compte des Follicules Antraux (CFA) j 3 > 10
- 39. Types de patientes Mauvaises répondeuses – Age > 35 -38 ans – FSH > 10 – 12 – AMH < 1,5 ng/ml – CFA < 10 – Notion de mauvaise réponse ovarienne
- 40. Types de patientes Hyper-répondeuses – OPK – AMH > 5 ng/ml
- 42. Protocole antagoniste • Pourquoi? – Protocole court – Facile à expliquer et à surveiller – Réduction du cout (moins de FSH) – Pas (ou très peux) de risque de SHO • Pour qui? – Normono – répondeuses (indiqué ) – Hypér- répondeuses (indiqué ++) – Mauvaises répondeuses (discutable)
- 43. Quelques notions de base • Cycle de FIV: 16 à 18j • Début ttt: j2 • Durée de stimulation 9 à 10 j • Monitorage: – J 5-6 – J 8-9 • Ponction j11-12 • Transfert : – j2 – j3 (embryon 4 à 8 cellules) – j5 (blastocyste)
- 44. Début ttt R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Quelques notions de base
- 45. Pré traitement • N’est pas obligatoire. • Planifier la FIV • Cohorte folliculaire homogène • Acide Folique
- 46. Début J2 durée 15 à 21 j R Samedi Jeudi La pilule contraceptive
- 47. Écho+E2 Écho + E2 Ponction Transfert
- 48. Écho+E2 Écho + E2 Écho + E2 Ponction Transfert
- 49. Début J20: Oromone 2 mg*2/j Arrêt 1er jour des règles Stimulation J2-J3 Estrogène R
- 50. Écho + E2 Ponction Transfert Écho+E2Règles
- 51. Écho + E2 Écho + E2 Ponction Transfert Écho+E2Règles
- 53. Ovitrelle 250 R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste) Cetrotide 0,25 FSH 225 UI (2 à 4 amp) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
- 54. Stimulation Ovarienne • Premier monitorage j 5 ou j 6 • Adapter la dose de FSH • Début de blocage (cetrotide)
- 55. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (Step Up) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 FSH 3 amp/j Estradiolémie < 200 FSH 4 amp/j
- 56. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (Step down) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 FSH 3 amp/j Estradiolémie > 500 écho: tendance à l’hypérstim FSH 2 amp/j
- 57. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (même dose) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 Estradiolémie > 200 et < 500 FSH 3 amp/j même dose
- 58. Stimulation Ovarienne • Quand débuter le Cetrotide 0,25? 1. Protocole Fixe: j6 ou j7 2. Protocole flexible: – E2 > 400 (500) – Et/ou à l’écho: follicule > 14 mm Comment? Injection quotidienne à 18h (ou 19h) en même temps que la FSH
- 59. Stimulation Ovarienne • Deuxième monitorage j 8 ou j 9 • Critères de déclenchement: – Follicules >= 16 mm – Estradiol = 250 – 300 par follicule mature À 21h pour une ponction entre 7h et 9h
- 60. Ovitrelle 250 R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (protocole antagoniste) Cetrotide 0,25 FSH 225 UI (2 à 4 amp) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
- 61. Supplémentation de la phase lutéale
- 63. Protocole agoniste long • Pourquoi? – Dit « classique » – Facile à expliquer et à surveiller – Souplesse pour l’équipe • Pour qui? – Normono – répondeuses (indiqué) – Hypér- répondeuses (discutable) – Mauvaises répondeuses (discutable) • Inconvénients – Long – Cout élevé (consommation FSH) – Risque de SHO
- 64. Protocole agoniste long • Durée: 25 à 30 jours • Désensibilisation: j20-J22 du cycle précèdent – Décapetyl 3 mg: une injection unique en im (durée de blocage 6 semaines) – Décapeptyl 0,1 à débuter j20 du cycle précédents: une ampoule par jour • Critères de désensibilisation – Règles – Si pas de règles après 15 jours: Dosage d’E2 < 50 + écho: endomètre fin, pas de kyste ovarien > 3cm
- 65. Ovitrelle 250 R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne (protocole agoniste long) FSH 225 UI (2 à 3 amp) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
- 67. Protocole agoniste court • Pourquoi? – court – Effet flare-up (élévation FSH endogène) • Pour qui? – Mauvaises répondeuses (indiqué) – Normono – répondeuses (discutable) – Hypér- répondeuses (contre indiqué)
- 68. Protocole agoniste court • Déca 0,1 à partir du J2: une ampoule par jour • Stimulation J3-J4: 3 à 4 ampoules par jour
- 69. R Monitorage Monitorage Ponction Transfert écho+ E2 écho+E2 Stimulation Ovarienne Protocole agoniste court FSH 225 à 300 UI Ovitrelle 250 Déca 0,1 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
- 75. Cas cliniques
- 84. Merci
Notes de l'éditeur
- #4: grossesse évolutive et accouchement d’un bébé en bon état
- #5: signifie littéralement « d'abord, ne pas nuire » Eviter le Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne (SHO)
- #15: Avoir un nombre correct d’ovocytes matures (métaphase II) le jour de la ponction (10 en moyenne pour une normo répondeuse) Avoir un bon endomètre le jour de transfert Déclencher l’ovulation entre le 9e et 13e jour de stimulation pour ne pas rater la fenêtre implantatoire Eviter le Syndrome d’hypérstimulation
- #16: Avoir un nombre correct d’ovocytes matures (métaphase II) le jour de la ponction (10 en moyenne pour une normo répondeuse) Avoir un bon endomètre le jour de transfert Déclencher l’ovulation entre le 9e et 13e jour de stimulation pour ne pas rater la fenêtre implantatoire Eviter le Syndrome d’hypérstimulation
- #17: Avoir un nombre correct d’ovocytes matures (métaphase II) le jour de la ponction (10 en moyenne pour une normo répondeuse) Avoir un bon endomètre le jour de transfert Déclencher l’ovulation entre le 9e et 13e jour de stimulation pour ne pas rater la fenêtre implantatoire Eviter le Syndrome d’hypérstimulation
- #60: schéma