prise-en-charge-infertilité en dans un service de FIV.pdf
- 1. LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ expliquée à vos patients
- 2. Incapacité d’un couple à procréer ou à mener une grossesse à terme au bout d’une année ou plus de rapports sexuels réguliers non protégés (ou 6 mois chez une femme > 35 ans)(1) Infertilité = L’infertilité en France Environ 1 couple sur 7 consulte pour un problème d’infertilité(1) L’assistance médicale à la procréation représente près de 3 % des naissances(2) Plus de 200 000 enfants conçus par fécondation in vitro en 30 ans(2)
- 3. Les causes d’infertilité Le bilan d’infertilité Les traitements de l’infertilité : •Les principales techniques •L’insémination intra-utérine •La FIV •Transfert et conservation des embryons LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ expliquée à vos patients LES CAUSES D’INFERTILITÉ
- 4. Les causes d’infertilité(1) CHEZ LA FEMME CHEZ L’HOMME POUR LE COUPLE INFERTILITÉ IDIOPATHIQUE Près de 40 % des cas Dans 8 % des cas, on ne trouve pas de cause Endométriose 4 % Anomalie des trompes de Fallope 25 % Troubles de l’ovulation 30 % Altération de la glaire cervicale empêchant le passage des spermatozoïdes 4 % Oligospermie (diminution du nombre et de la qualité des spermatozoïdes) Asthénospermie (défaut de mobilité des spermatozoïdes) Tératospermie (spermatozoïdes de forme anormale) Azoospermie (absence totale de spermatozoïdes dans le sperme) Mauvaise circulation du sperme au niveau des voies génitales masculines
- 5. CHEZ LA FEMME Les facteurs de risque d’infertilité Avant 25 ans Dès 26-30 ans Après 45 ans 38 ans FERTILITÉ MAXIMALE Proche de 0 Consommation de toxiques(3-5) Traitement médicamenteux(3) (chimiothérapie par exemple) Exposition à des toxiques(3) (substances chimiques, métaux lourds, polluants organiques) POUR LE COUPLE Tabac Alcool Cannabis Cocaïne Excès de poids/maigreur excessive(3) Certaines maladies(3,4) : génétiques, infectieuses (salpingite), endocriniennes (SOPK), gynécologiques (endométriose) Âge(3,4) CHEZ L’HOMME Obésité ou surpoids(4) Certaines maladies(4) : comme le diabète, l’hypertension, des antécédents urologiques (cancer, infection) Âge(4)
- 6. Les causes d’infertilité Le bilan d’infertilité Les traitements de l’infertilité : •Les principales techniques •L’insémination intra-utérine •La FIV •Transfert et conservation des embryons LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ expliquée à vos patients LE BILAN D’INFERTILITÉ
- 7. En cas de suspicion de troubles de l’ovulation et/ou endocriniens Dosage de : ✔ Glycémie à jeun ✔ Prolactine ✔ Androgènes… Évaluation de la réserve ovarienne en follicules Dosage de : ✔ FSH ✔ LH ✔ Estradiol progestérone ✔ Hormone anti-müllerienne (AMH) non remboursé ✔ TSH Principaux examens réalisés Bilan hormonal(3,6) Réalisé en début de cycle (entre le 2e et le 4e jour du cycle) Courbe de température(3,6) Parfois réalisée sur 3 mois afin d’évaluer si les cycles de la femme s’accompagnent ou non d’une ovulation CHEZ LA FEMME
- 8. Sonde d’échographie Sonde d’échographie Principaux examens réalisés CHEZ LA FEMME Échographie avec CFA réalisée par un échographiste spécialisé(3,6) L’échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée en début de cycle permet : • l’évaluation de la réserve ovarienne par comptage des follicules antraux • la recherche de kystes Ovaire normal Ovaire polykystique (SOPK) Ovaire pauci-folliculaire CFA : Compte des Follicules Antraux
- 9. Principaux examens réalisés Bilan des trompes(3,4) (examens de contraste) • HyCoSy • Hystérosalpingographie CHEZ LA FEMME Hystérosalpingographie HyCoSy : Hystérosalpingosonographie de contraste
- 10. Hystéroscope équipé d’une micro-caméra Principaux examens réalisés Bilan utérin(3) • Échographie +/- IRM • Hystéroscopie CHEZ LA FEMME • Hystérosonographie à la recherche de fibromes, de polypes, d’adénomyose, de synéchies... Hystéroscopie Hystérosonographie
- 11. Principaux examens réalisés CHEZ LA FEMME Autres examens si nécessaire(3,6) • Coelioscopie Sérologies(3) • VIH, syphilis, hépatite B, hépatite C • Chlamydiae • Rubéole, toxoplasmose, varicelle Coelioscopie
- 12. Principaux examens réalisés Le spermogramme(3,6) • Analyse de 3 paramètres principaux : nombre de spermatozoïdes, mobilité et forme (morphologie) Autres examens si nécessaire(3) • Examens génétiques, échographie testiculaire et prostatique, dosages hormonaux CHEZ L’HOMME Sérologies(3,6) • VIH, syphilis, hépatite B, hépatite C • Chlamydiae • Test de migration survie (TMS) permettant d’évaluer la qualité et la survie des spermatozoïdes • Spermoculture : recherche de germes NORMAL ANORMAL Morphologie Concentration Mobilité
- 13. Les causes d’infertilité Le bilan d’infertilité Les traitements de l’infertilité : •Les principales techniques •L’insémination intra-utérine •La FIV •Transfert et conservation des embryons LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ expliquée à vos patients LES TRAITEMENTS DE L’INFERTILITÉ
- 14. Les principales techniques Insémination intra-utérine(7) Stimulation simple(8) • Stimulation mono ou bi-folliculaire et insémination du sperme : - du conjoint (IAC) - ou d’un donneur (IAD) • Médicament par voie orale en 1re intention • Médicament par voie injectable en 2e intention IAC : Insémination Artificielle intra-Couple IAD : Insémination Artificielle avec Don de sperme
- 15. Les principales techniques Fécondation in vitro (FIV)(7) Stimulation pluri-folliculaire Ponction des ovocytes Mise en fécondation Avec les spermatozoïdes dans un milieu de culture adapté, pour FIV classique Injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte sous contrôle d’un microscope, pour FIV ICSI Transfert du ou des embryons ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection
- 16. Protocole pour insémination intra-utérine(8) Insémination intra-utérine Déclenchement par hCG (SC) si 1 à 2 follicule(s) matures(9) Prise de sang + échographie Stimulation par gonadotrophines (SC) Environ 10 jours 34 à 36 heures Recueil du sperme Règles Un traitement par progestérone peut être prescrit le soir de l’insémination hCG : Hormone Chorionique Gonadotrope SC : Sous-Cutanée
- 17. L’insémination intra-utérine(10) Le médecin, à l’aide d’un fin cathéter, dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte.
- 18. FIV conventionnelle ou FIV/ICSI Protocole long/agoniste(11) hCG : Hormone Chorionique Gonadotrope SC : Sous-Cutanée IM : Intra-Musculaire Déclenchement par hCG (SC) si ≥ 3 follicule(s) matures Prise de sang + échographie Prise de sang + échographie Stimulation par gonadotrophines (SC) Environ 12 jours Recueil du sperme Ponction Agoniste retard de la GnRH IM (1 injection) ou Pendant les règles ou à J18-22 Agoniste court de la GnRH SC ou voie nasale (1 administration /jour) Transfert Environ 15 à 20 jours 36h 2 à 5 jours
- 19. FIV conventionnelle ou FIV/ICSI Protocole court/agoniste quotidien(11) Agoniste court de la GnRH SC ou voie nasale Déclenchement par hCG (SC) si ≥ 3 follicule(s) matures Prise de sang + échographie Prise de sang + échographie Stimulation par gonadotrophines (SC) Environ 12 jours Recueil du sperme Ponction Transfert 36h 2 à 5 jours Règles hCG : Hormone Chorionique Gonadotrope SC : Sous-Cutanée
- 20. FIV conventionnelle ou FIV/ICSI Protocole antagoniste(11) Un pré-traitement peut être prescrit (estrogène ou pilule contraceptive) Voie orale STIMULATION de la fonction ovarienne Antagoniste GnRH, SC Déclenchement par hCG (SC) si ≥ 3 follicule(s) matures Prise de sang + échographie Prise de sang + échographie Stimulation par gonadotrophines (SC) Environ 12 jours Recueil du sperme Ponction Transfert 36h 2 à 5 jours Règles hCG : Hormone Chorionique Gonadotrope SC : Sous-Cutanée
- 21. Soutien de la phase lutéale en FIV et FIV/ICSI(11) Déclenchement Recueil du sperme Ponction Transfert 36h 2 à 5 jours Protocole de stimulation Progestérone Soutien de la phase lutéale par progestérone par voie vaginale ou orale ou sous-cutanée ou intra-musculaire Pour faire en sorte que l’endomètre soit réceptif, et qu’il soit ainsi capable d’interagir avec l’embryon afin de favoriser l’implantation.
- 22. Ponction ovocytaire(11) Le prélèvement des ovocytes se réalise par ponction folliculaire, par voie vaginale et sous contrôle échographique sous anesthésie locale ou générale au cours d’une hospitalisation de quelques heures.
- 23. Évolution et choix de l’embryon(12) Les embryons sont fécondés, cultivés et observés Embryon de bonne qualité Exemple à J3 Embryon de mauvaise qualité Qualité embryonnaire : évaluation du nombre, de la taille des embryons et de la présence de fragments. Le nombre d’embryons à transférer et la date de transfert seront discutés avec l’équipe médicale. En priorité, 1 embryon sera transféré et 2 dans certains cas. Embryon après fécondation Zygote Embryon à 2 cellules J3 - Embryon à 8 cellules Morula Blastocyste J2 - Embryon à 4 cellules
- 24. Diagnostic génétique pré-implantatoire(13) Technique pour les couples à haut risque de transmission d’une maladie génétique grave (présente chez l’un des conjoints ou dans la famille). Sélection des embryons impérative pour s’assurer que les embryons transférés ne présentent pas l’anomalie génétique familiale. Ex. : mucoviscidose, hémophilie, myopathie de Duchêne. Analyses génétiques
- 25. Les causes d’infertilité Le bilan d’infertilité Les traitements de l’infertilité : •Les principales techniques •L’insémination intra-utérine •La FIV •Transfert et conservation des embryons LA PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ expliquée à vos patients
- 26. Transfert des embryons(10) Les embryons sont transférés deux, trois ou cinq jours après la ponction dans l’utérus de la patiente. Le transfert s’effectue à l’aide d’un cathéter inséré dans le col de l’utérus par voie vaginale, éventuellement sous contrôle échographique pour passer le col. Un dosage de la progestérone peut être proposé avant le transfert.
- 27. Transfert d’embryon congelé/cycle naturel(14) Option déclenchement (hCG) Transfert À partir de J8 : contrôle pour détecter l’ovulation J1 Date du transfert en fonction de l’âge de l’embryon au moment de sa congélation Prise de sang + échographie Règles Progestérone Soutien de la phase lutéale par progestérone par voie vaginale ou orale ou sous-cutanée ou intra-musculaire hCG : Hormone Chorionique Gonadotrope
- 28. Transfert d’embryon congelé avec traitement hormonal substitutif (14) Transfert À partir de J8 : contrôle pour évaluer l’endomètre J1 Date du transfert en fonction de l’âge de l’embryon au moment de sa congélation Prise de sang + échographie Règles Estrogène (voie orale, vaginale ou transcutanée) À partir de J1 du cycle ou patch Progestérone Soutien de la phase lutéale par progestérone par voie vaginale ou orale ou sous-cutanée ou intra-musculaire
- 29. Transfert d’embryon congelé/cycle stimulé(14) Option antagoniste GnRH, SC Prise de sang + échographie Stimulation ovarienne par gonadotrophines Doses faibles Transfert Règles Déclenchement (hCG) Date du transfert en fonction de l’âge de l’embryon au moment de sa congélation Progestérone Soutien de la phase lutéale par progestérone par voie vaginale ou orale ou sous-cutanée ou intra-musculaire hCG : Hormone Chorionique Gonadotrope
- 30. Conservation des embryons et “Freeze all”(10,15) Conservation des embryons Les embryons obtenus à partir d’un cycle de FIV ne font pas tous l’objet d’un transfert immédiat. En effet, pour limiter le risque de grossesse multiple, 1 ou 2 embryons sont habituellement transférés dans l’utérus de la femme. Les embryons dits surnuméraires et qui possèdent des critères de développement satisfaisants sont conservés pour un transfert ultérieur. Freeze all Dans certains cas particuliers : • risque d’hyperstimulation ovarienne • qualité inadéquate de l’endomètre • transfert impossible pour raisons médicales ou personnelles ➜ Congélation de tous les embryons congelables (“freeze all”) pour transfert ultérieur Embryon congelé Paillette dans l’azote liquide Recueil et préparation des ovocytes Transfert Recueil et préparation des spermatozoïdes Congélation des embryons Fécondation in vitro Culture des embryons Examen des embryons
- 31. Références 1. De Mouzon J. Epidémiologie de l‘infertilité. Physiologie, pathologie et thérapie de la reproduction chez l’humain. Springer, Paris. 2011:113-119. 2. https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/memos-demo/focus/combien-d-enfants-naissent-grace-a-une-assistance-medicale/ 3. CNGOF. Item 37-UE2-Stérilité du couple : conduite de la première consultation. In : Gynécologie obstétrique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015:49-58. 4. Yazbeck C. Infertilité du couple : la première consultation. In : CNGOF et Frydman R. Infertilité. Prise en charge globale et thérapeutique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2016:87-92. 5. Agence de la biomédecine. Le guide de l’assistance médicale à la procréation. Février 2016. Disponible sur : https://www.agence- biomedecine.fr/IMG/pdf/ guideamp2016.pdf. Consulté le 27/02/2018. 6. Bettahar-Lebugle K. Bilan initial d’un couple hypofécond. In : Poncelet C et Sifer C. Physiologie, pathologie et thérapie de la reproduction chez l’humain. Paris : Springer, 2011:153-161. 7. Le guide de l’assistance médicale à la procréation de l’agence de biomédecine. https://www.procreation-medicale.fr 8. Afssaps. Les médicaments inducteurs de l’ovulation : les gonadotrophines. Recommandations. Actualisation 2007. 9. Splingart C. Inséminations intra-utérines : indications, réalités, résultats. In : CNGOF et Frydman R. Infertilité. Prise en charge globale et thérapeutique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2016:115-120. 10. Belaisch-Allard J. Assistance médicale à la procréation, techniques et protocoles. Actualités pharmaceutiques. 2017;56:29-36. 11. Fanchin R. La stimulation ovarienne pour fécondation in vitro : les protocoles courants. In : CNGOF et Frydman R. Infertilité. Prise en charge globale et thérapeutique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2016:121-132. 12. https://pmafertilite.com/qualite-embryonnaire/ 13. Brochure diagnostic pré-implantatoire. Agence de biomédecine. https://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/2015_brochure_dpi_vdef.pdf 14. Mackens S et al. Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing. Human Reprod. 2017;32: 2234–2242. 15. Brochure conservation des embryons. Agence de biomédecine. https://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/2012_brochure_ conservation_embryons_vdef.pdf ENV-583-2019-03-01 Crédit Photo : © Sigrid Olsson - PhotoAlto / GraphicObsession