Ileus
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Le document discute des causes d'iléus intestinal et des options thérapeutiques, mettant en lumière que les adhérences postopératoires sont responsables de 80 % des cas. Il souligne l'importance d'un diagnostic précis entre iléus mécanique et paralytique pour déterminer le traitement approprié, qui peut aller d'une intervention chirurgicale à un traitement conservateur. Finalement, le document insiste sur la nécessité d'une évaluation clinique approfondie et de l'utilisation d'imageries pour établir la gravité et la cause de l'iléus.
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nite. Il est nécessaire d’inspecter les orifices herniaires
courants de la paroi abdominale afin de détecter des
hernies incarcérées responsables d’une obstruction in
testinale. Le toucher rectal est une composante essen
tielle de l’examen clinique complet dans le cadre de
troubles du transit intestinal. A l’auscultation, les bruits
intestinaux métalliques aigus sont des signes classiques
d’iléus mécanique. Au stade avancé, il se produit une
paralysie du péristaltisme par épuisement, avec une ab
sence totale de bruits intestinaux.
Analyses de laboratoire
Bien qu’il n’existe pas de paramètres de laboratoire
spécifiques à l’iléus, les analyses de base à réaliser dans
un contexte d’urgence (coagulation, hémogramme,
électrolytes, créatinine, protéine Créactive) constituent
une composante essentielle du bilan initial dans le
cadre d’un iléus. Les paramètres de laboratoire per
mettent en particulier de rechercher des séquelles
inflammatoires, des signes d’un dysfonctionnement or
ganique (par ex. créatinine) et des perturbations élec
trolytiques afin de déterminer le degré de sévérité de
l’iléus.
En complément, l’équilibre acidobasique et le lactate
peuvent être appréciés par gazométrie artérielle. La
présence d’une acidose ou d’un taux élevé de lactate
peuvent être des indices évocateurs d’une hypoperfu
sion intestinale. Toutefois, une hyperlactatémie peut
uniquement être mise en évidence dans env. 40% des
cas d’hypoperfusion intestinale liée à un iléus. Cela
s’explique par le fait que le lactate ne parvient pas à at
teindre la circulation en cas de perturbation de l’écou
lement veineux, et son taux reste donc normal. Ainsi,
l’examen clinique du patient par le médecin traitant reste
fondamental pour détecter précocement une hypoper
fusion intestinale et initier rapidement une intervention.
Exploration radiologique
Radiographie conventionnelle
La radiographie conventionnelle de l’abdomen en décu
bitus dorsal et en décubitus latéral gauche reste toujours
l’examen diagnostique standard pour l’iléus. Elle est
également préconisée dans les Bologna Guidelines, des
recommandations actuelles pour le diagnostic et le trai
tement de l’iléus [1]. La radiographie conventionnelle
permet d’obtenir de premières informations essentielles
comme la présence d’air libre au sein de la cavité abdo
minale en tant que signe d’une perforation intestinale,
la formation de niveaux hydroaériques en tant que
signe d’un trouble du transit intestinal, ainsi que l’am
pleur de la dilatation intestinale en tant qu’indicateur
d’une stase. La présence d’anses intestinales dilatées
sur plus de 3 cm avec des niveaux hydroaériques in
dique un iléus de l’intestin grêle (fig. 1A et B ). La
dilatation du côlon sur >5 cm ou du caecum sur >10 cm
plaide en faveur d’un iléus du côlon.
Des anses intestinales strangulées sans niveau hydro
aérique (par ex. hernie interne) ou un iléus de l’intestin
grêle de localisation très haute ne provoquent pas de
dilatation intestinale. Ainsi, aucun signe radiologique
typique d’iléus n’est retrouvé chez env. 10 à 20% des
patients.
Lavement par Gastrografine
Afin d’objectiver le niveau de l’obstruction intestinale
ou de faire la distinction entre un iléus complet ou par
tiel, il peut être judicieux de réaliser un lavement par
Gastrografine. La présence de produit de contraste
dans le côlon après 6 heures indique que le transit n’est
pas interrompu au sein de l’intestin grêle. Un traite
ment conservateur de l’iléus peut alors être envisagé.
Echographie
L’échographie a une faible valeur dans le diagnostic de
l’iléus, étant donné qu’elle permet de détecter avec fia
bilité uniquement les mouvements péristaltiques de va
etvient (pendulaires) et les éventuelles altérations de la
paroi intestinale. Elle ne permet pas une identification
fiable des niveaux hydroaériques ou de l’air libre.
Tableau 1A
Iléus mécanique.
Causes extraluminales Adhérences et brides
Hernies de la paroi abdominale
Hernies internes
Volvulus
Compression tumorale extraluminale
Causes intramurales Tumeurs intestinales sténosantes
Sténoses inflammatoires
Sténoses postradiques
Causes intraluminales Corps étranger
Bézoards
Calculs biliaires
Invagination
Impaction fécale
Tableau 1B
Iléus paralytique.
Formes primaires Myopathies
Neuropathies
Formes secondaires Causes métaboliques
– Troubles électrolytiques
– Hypothyroïdie
– Urémie
– Diabète sucré
– Porphyrie
– Carence protéique
Causes réflexes
– Iléus postopératoire
– Péritonite
– Sepsis
– Colique biliaire/rénale
– Processus rétropéritonéaux
– Maladies neurologiques-psychiatriques
– Troubles de la vidange vésicale
Causes médicamenteuses-toxiques
– Opiacés
– Antidépresseurs tricycliques
– Dopaminergiques
– Abus de laxatifs
Iléus d’origine
vasculaire
Embolie
Thrombose
Ischémie mésentérique non occlusive
Vascularite](https://image.slidesharecdn.com/ileusfms-02081-180218225249/85/Ileus-2-320.jpg)
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Tomodensitométrie
La tomodensitométrie avec administration de produit
de contraste par voie orale, rectale et intraveineuse est
un examen très pertinent pour l’évaluation du transit in
testinal et de ce fait, de nombreux hôpitaux l’utilisent de
plus en plus comme modalité diagnostique de choix
dans la pratique quotidienne. D’après les recommanda
tions actuelles Bologna Guidelines, elle devrait toutefois
être réservée aux cas pour lesquels l’examen clinique et
la radiographie conventionnelle ne permettent pas de
poser un diagnostic formel d’iléus [1]. La tomodensito
métrie présente le grand avantage de permettre une
appréciation de la cause, de la localisation et du degré
de sévérité d’un iléus mécanique (fig. 1C ). Une stran
gulation de l’intestin peut par ex. être détectée avec une
sensibilité et une spécificité de plus de 90%.
IRM
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a une va
leur négligeable dans le diagnostic de l’iléus en raison
de la durée d’examen et de sa disponibilité limitée.
En cas de doute quant à la modalité d’imagerie à choisir,
il est possible de s’appuyer sur les Appropriateness Cri-
teria du American College of Radiology, qui, consul
tables en ligne, sont régulièrement actualisés [2].
Traitement
Mesures générales
La prise en charge en urgence inclut la décompression
du segment gastrointestinal proximal au moyen d’une
sonde gastrique. La substitution volémique et électroly
tique par thérapie liquidienne intraveineuse peut per
mettre de prévenir le développement d’un syndrome
occlusif. Le contrôle de la diurèse via un cathétérisme
transurétral permet de surveiller la fonction rénale. Il
n’existe pas suffisamment de preuves concernant l’ini
tiation d’une antibiothérapie standard pour contrer le
risque de translocation bactérienne.
Après l’initiation des mesures d’urgence, la stratégie
thérapeutique est définie. En cas d’iléus mécanique
complet avec suspicion de strangulation, ischémie, péri
tonite ou perforation, il est nécessaire de procéder à une
révision chirurgicale immédiate (tab. 2 , fig. 2 ).
Schwenter et al. ont tenté de mettre au point un score
clinicoradiologique capable de prédire le risque
d’ischémie en cas d’obstruction de l’intestin grêle [3].
Ils ont pu montrer que la survenue de trois variables ou
plus (présence de douleurs depuis 4 jours ou plus, dé
fense abdominale, protéine C réactive >75 mg/l, numé
ration leucocytaire >10 G/l, quantité de liquide libre in
trapéritonéal >500 ml, réduction du contraste de la
paroi intestinale à la tomodensitométrie) constituait un
signal d’alarme de strangulation potentielle et devait
donc être activement recherchée.
Traitement conservateur
En cas de subiléus, il est possible d’opter pour un
traitement conservateur si le patient présente un bon
état général. Une hospitalisation et une observation du
patient durant 12 heures par un chirurgien expéri
menté sont absolument nécessaires. Cette évaluation
représente la composante la plus importante du traite
ment conservateur. En cas d’aggravation des symp
tômes et d’échec du traitement conservateur, l’indica
tion d’une opération en urgence doit être réévaluée
(tab. 2).
Le traitement médicamenteux n’a qu’une faible valeur en
cas d’iléus mécanique. Dans une revue Cochrane, il a pu
être montré que le passage du produit de contraste Gas
trografine jusque dans le côlon en l’espace de 24 heures
constituait un facteur prédictif de résolution spontanée de
l’iléus sur adhérences [4]. Les produits de contraste ad
ministrés par voie orale ou entérale ont un effet laxatif.
Des opérations peuvent ainsi en partie être évitées, ce
que raccourcit aussi la durée d’hospitalisation [5].
Les prokinétiques sont contreindiqués en cas d’obs
truction intestinale mécanique étant donné qu’ils dé
clenchent des crampes abdominales aiguës. Les corti
coïdes doivent uniquement être envisagés en cas de
sténoses provoquées par des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin.
Tableau 2
Indications opératoires.
Indication opératoire
absolue
Péritonite
Perforation d’un organe creux
Hernie irréductible
Suspicion d’ischémie / de strangulation
Absence d’amélioration sous traitement conservateur
Tentative de traitement
conservateur
Iléus incomplet
Nombreuses opérations préalables
Tumeur / masse palpable
Figure 2
Patiente de 50 ans: Douleurs abdominales (coliques) depuis 10 heures. Antécédents
d’hystérectomie abdominale il y a 14 ans. En intra-opératoire, découverte d’un iléus par
strangulation dans le petit bassin avec anse de l’intestin grêle présentant de fortes
lésions ischémiques (flèche), causées par des adhérences. Nécessité de réséquer 30 cm
d’iléon par laparatomie.](https://image.slidesharecdn.com/ileusfms-02081-180218225249/85/Ileus-4-320.jpg)
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à de nouvelles adhérences. Une intervention laparosco
pique pour traiter un iléus devrait uniquement être ré
servée à des cas sélectionnés et elle devrait être prati
quée par des chirurgiens expérimentés. En particulier
en cas de survenue d’un iléus pour la première fois ou
de suspicion d’une bride unique, une voie d’abord mini
invasive s’impose pour le traitement de l’iléus (fig. 4A
et B ). En cas d’adhérences étendues, il convient
toutefois d’opter pour une conversion en laparatomie.
Il n’existe pas d’études contrôlées et randomisées ayant
comparé l’adhésiolyse par chirurgie ouverte et l’adhé
siolyse laparoscopique. Des études comparatives non
randomisées montrent toutefois une morbidité moindre
en cas d’intervention laparoscopique.
La stratégie opératoire concrète doit être adaptée en
fonction du niveau de l’obstruction et de la qualité de
l’intestin. Si une résection de l’intestin grêle est néces
saire, une anastomose primaire est le plus souvent pos
sible. Lorsque le côlon est concerné, il convient de tran
cher entre une anastomose primaire avec ou sans
stomie protectrice et une résection segmentaire avec
colostomie terminale.
Prévention
Les mesures prophylactiques visent à prévenir les ad
hérences postopératoires. La fréquence des récidives
après traitement opératoire d’un iléus sur adhérences
ou bride est élevée (15 à 30%) [6]. Des études ont mon
tré que le traitement conservateur d’un iléus sur adhé
rences était associé à une fréquence similaire des réci
dives, mais avec un délai plus court jusqu’à la survenue
de la récidive.
La prévention des adhérences postopératoires reste un
problème irrésolu à ce jour. L’incidence moyenne d’un
iléus mécanique après opération abdominale s’élève à
env. 5%. D’une manière générale, les mesures prophy
lactiques consistent à éviter toute préparation intra
opératoire inutile et à minimiser la perte de sang. Ainsi,
les adhérences sont généralement moins nombreuses
après une intervention laparoscopique qu’après des
chirurgies ouvertes.
Des agents chimiques, tels que Seprafilm®
(acide hya
luronique/carboxyméthylcellulose) et Adept® (solution
d’icodextrine 4%), destinés à éviter les adhérences post
opératoires ne se sont pas imposés dans la pratique rou
tinière, bien que quelques études aient démontré des
effets positifs.
ILÉUS PARALYTIQUE
L’iléus paralytique est causé par un dysfonctionnement
de l’intestin, mais la lumière intestinale est libre de tout
obstacle. La liste des causes potentielles est longue
(tab. 1B). Globalement, il convient de distinguer trois
groupes: causes métaboliques, causes réflexes et causes
médicamenteusestoxiques. Le plus souvent, l’iléus
paralytique survient suite à une opération (iléus post
opératoire) et est lié à une hyperactivité réflexe du sys
tème nerveux sympathique. La paralysie postopératoire
revêt une importance majeure sur le plan clinique et
économique car elle constitue un facteur de morbidité
considérable et allonge souvent la durée d’hospitali
sation.
Diagnostic
Anamnèse et examen clinique
Le tableau clinique de l’iléus paralytique est globale
ment identique à celui de l’iléus mécanique, mais il est
néanmoins dominé par les vomissements et la disten
sion abdominale et moins par les douleurs. Les bruits
abdominaux sont typiquement absents («silence com
plet»).
Un iléus d’origine vasculaire, qui est une forme spéci
fique d’iléus paralytique, doit être activement recherché
lorsque les facteurs de risque correspondants sont pré
sents (âge avancé, fibrillation auriculaire, artériosclé
rose), car cette affection est associée à une morbidité et
mortalité élevées en cas de diagnostic tardif. En cas de
suspicion d’iléus d’origine vasculaire, l’initiation rapide
d’un traitement radiologique interventionnel et/ou
chirurgical a un impact déterminant sur le pronostic.
Analyses de laboratoire
En cas d’iléus paralytique, il est judicieux de réaliser, en
cas de suspicion clinique correspondante, des analyses
de laboratoire élargies, incluant par ex. le dosage de
l’urée, de la thyréostimuline (TSH), du glucose ou de
l’albumine, afin de rechercher une cause métabolique.
Exploration radiologique
Le diagnostic d’imagerie est semblable à celui de l’iléus
mécanique. Toutefois, dans la pratique quotidienne, il
est fréquent, en particulier pour l’iléus postopératoire,
de ne pas réaliser de radiographie conventionnelle en
cas d’anamnèse typique et de signes cliniques clas
siques. En revanche, la tomodensitométrie joue un rôle
de plus en plus grand. En plus de l’évaluation de la dis
tension intestinale, elle permet également d’identifier
des causes éventuelles de paralysie, comme un abcès
intraabdominal ou une insuffisance anastomotique.
Prévention et traitement
En cas d’iléus d’origine médicamenteusetoxique et
d’iléus métabolique, la prise en charge consiste avant
tout à interrompre la prise des médicaments respon
sables (par ex. opiacés) ou à traiter la maladie sousja
cente.
En cas d’iléus réflexe, en particulier postopératoire, la
question d’une éventuelle prophylaxie occupe l’avant
plan. A cet effet, des schémas de prise en charge inter
disciplinaires ont été développés afin de réduire les
taux de complications postopératoires et ainsi, la sur
venue d’une paralysie postopératoire. Dans ce contexte,
le concept le plus moderne s’appelle ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery). Les composantes du concept
ERAS qui s’opposent au développement d’une paralysie
postopératoire incluent entre autres le renoncement à
une préparation préopératoire avant résection colique,
le recours privilégié à la voie d’abord laparoscopique](https://image.slidesharecdn.com/ileusfms-02081-180218225249/85/Ileus-6-320.jpg)
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plutôt qu’à la chirurgie ouverte, la substitution liqui
dienne restrictive en périopératoire et l’analgésie par
cathéter épidural. Ces mesures visent à limiter la néces
sité de recourir aux opioïdes systémiques, à permettre
une mobilisation postopératoire précoce et à obtenir
une réalimentation postopératoire rapide.
En revanche, le traitement médicamenteux de l’iléus
paralytique est controversé. Les médicaments prokiné
tiques, qui stimulent la motilité intestinale, sont très
souvent utilisés dans la pratique clinique quotidienne.
Ce faisant, il convient de tenir compte du segment intes
tinal qui est ciblé par le mécanisme d’action:
Le métoclopramide (Paspertin®, Primperan®), un anti
émétique, entraîne une augmentation du tonus gastri
que, associée à un relâchement du pylore et à une
stimulation du péristaltisme duodénal et jéjunal. Des
études ont montré que ce médicament permettait de ré
duire les nausées postopératoires, mais pas la durée de
l’iléus postopératoire. Cela est tout à fait sensé sachant
que le métoclopramide n’a aucune influence sur le pé
ristaltisme colique, qui joue pourtant un rôle clé dans
l’iléus paralytique.
Outre son action principale, l’érythromycine, un antibio
tique du groupe des macrolides, stimule les récepteurs
de la motiline au niveau intestinal et favorise la vidange
gastrique. Elle a montré un effet bénéfique en cas de
gastroparésie, mais aucun effet sur l’atonie intestinale
postopératoire n’a pu, ici non plus, être mis en évi
dence.
La néostigmine (Prostigmin®
), un inhibiteur des choli
nestérases qui stimule le système nerveux parasympa
thique et est utilisé dans le traitement de la pseudoobs
truction colique aiguë (syndrome d’Ogilvie), a montré
des résultats décevants dans le traitement de l’iléus
postopératoire.
Les laxatifs (Paragol®
, Movicol®
, Metamucil®
, etc.) sont
souvent utilisés dans la pratique clinique quotidienne.
La preuve de leur efficacité dans le traitement de la pa
ralysie intestinale fait toutefois défaut.
Conclusion
En conclusion, l’iléus constitue une maladie intestinale
complexe, qui peut avoir différentes causes et implique
une composante systémique menaçante. Pour prendre
des décisions thérapeutiques optimales, il convient de
s’appuyer sur une démarche diagnostique ciblée et sur
une évaluation clinique différenciée.
Correspondance:
Dr Stefan Breitenstein
Facharzt für Chirurgie, spez. Viszeralchirurgie
Klinik für Viszeral- undThoraxchirurgie
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
CH-8401 Winterthur
stefan.breitenstein[at]ksw.ch
Références
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Ileus
- 1. 813 CURRICULUM Iléus – causes et options thérapeutiques Eva Arna*, Ralph Fabian Stärklea*, Jan Soykab, Stefan Breitensteina Kantonsspital Winterthur; a Klinik für Viszeral- undThoraxchirurgie, b Institut für Radiologie und Nuklearmedizin * Les deux auteurs ont contribué à part égale à cet article. Introduction En Europe, environ 10 à 20% des hospitalisations en urgence sont attribuables à un trouble du transit intes tinal. Environ 5% de toutes les laparotomies sont réa lisées en raison d’un iléus. Les adhérences et brides postopératoires sont les causes les plus fréquentes (jusqu’à 80% des cas) d’opérations dans le cadre d’un trouble du transit intestinal. Il est question d’iléus lorsque le péristaltisme intestinal est perturbé. Les causes possibles sont multiples (tab. 1A et B ). Lors de l’évaluation diagnostique, il convient en premier lieu de faire la distinction entre un obstacle au transit intestinal (iléus mécanique) et une perturbation du péristaltisme intestinal (iléus paralytique). Le terme «subiléus» désigne habituellement une occlu sion intestinale incomplète dans le cadre d’un iléus mé canique. Physiopathologie La distension intestinale constitue la caractéristique centrale de l’iléus. En cas d’iléus mécanique, la dilata tion se produit suite à une stase du contenu intestinal en amont de l’obstruction tandis qu’en cas d’iléus para lytique, il y a une paralysie des muscles de la paroi in testinale. Si la cause n’est pas supprimée, la distension est à l’origine d’un trouble de la microcirculation de la paroi intestinale qui, à son tour, peut être responsable d’une nécrose pariétale et d’une perforation. Une pro lifération bactérienne, un œdème de la paroi intestinale et une perte de la capacité de résorption provoquent une déperdition hydrique, électrolytique et protéique au niveau intraluminal et interstitiel. Il en résulte une dés hydratation avec déséquilibres électrolytiques et toxi cité systémique. Au cours de la phase terminale qui s’ensuit, un choc septiquetoxique hypovolémique est à l’origine d’une défaillance multiviscérale. Ces processus physiopathologiques sont désignés par le terme «syn drome occlusif» dans la littérature. ILÉUS MÉCANIQUE La cause la plus fréquente d’occlusion intestinale est l’obstruction mécanique (60%), qui affecte l’intestin grêle dans env. 70% des cas. Il convient de faire la dis tinction entre obstruction extraluminale, intramurale et intraluminale (tab. 1A). L’iléus de l’intestin grêle est le plus souvent causé par des adhérences, des brides ou des hernies. L’iléus mécanique du côlon est quant à lui le plus souvent provoqué par des cancers colorectaux. Pour l’iléus sur bride ou adhérences, il faut faire la dis tinction entre l’obstruction simple et l’occlusion à anse fermée (closed loop obstruction). Dans le cadre de l’obs truction simple, la lumière intestinale est occluse à un endroit; le segment intestinal proximal à l’obstacle est dilaté, tandis que le segment intestinal distal à l’obs tacle est collabé. Dans le cadre de l’occlusion à anse fer mée, un segment intestinal est strangulé en deux points. Dans ce cas, le mésentère est le plus souvent aussi tou ché et il y a un risque de perturbation de la perfusion intestinale (nécrose). Diagnostic Anamnèse A l’anamnèse, les symptômes typiquement associés à l’iléus, tels que les douleurs, les nausées, les vomisse ments, la rétention des matières fécales et des gaz et l’augmentation de la circonférence abdominale, occupent l’avantplan. Il est essentiel de demander au patient s’il a au préalable subi des interventions abdominales. En fonction de la localisation de l’obstruction, les symp tômes peuvent varier fortement. Alors que l’iléus de l’intestin grêle s’accompagne souvent de crampes abdo minales douloureuses et de vomissements en jet, l’iléus du côlon se manifeste plutôt par une constipation et un météorisme. Examen clinique Lors de l’inspection visuelle, il convient d’être particu lièrement attentif à la présence d’une distension abdo minale et de cicatrices opératoires. Lors de la palpation, il faut rechercher des tumeurs et des signes de périto Ralph F. Stärkle Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt financier ou personnel en rapport avec cet article. Eva Arn Quintessence Pour le traitement, il est essentiel de faire la distinction entre l’iléus de l’intestin grêle et l’iléus du côlon, entre l’iléus mécanique et l’iléus para lytique, et entre l’iléus complet et l’iléus incomplet. L’iléus complet constitue une situation menaçant le pronostic vital. Non traité, il se solde par un choc septiquetoxique hypovolémique avec défaillance multiviscérale. Le traitement d’un iléus complet est en principe chirurgical. Les preuves en faveur des prokinétiques et des laxatifs dans le traite ment de l’iléus paralytique sont faibles. Forum Med Suisse 2014;14(44):813–819
- 2. CURRICULUM Forum Med Suisse 2014;14(44):813–819 814 nite. Il est nécessaire d’inspecter les orifices herniaires courants de la paroi abdominale afin de détecter des hernies incarcérées responsables d’une obstruction in testinale. Le toucher rectal est une composante essen tielle de l’examen clinique complet dans le cadre de troubles du transit intestinal. A l’auscultation, les bruits intestinaux métalliques aigus sont des signes classiques d’iléus mécanique. Au stade avancé, il se produit une paralysie du péristaltisme par épuisement, avec une ab sence totale de bruits intestinaux. Analyses de laboratoire Bien qu’il n’existe pas de paramètres de laboratoire spécifiques à l’iléus, les analyses de base à réaliser dans un contexte d’urgence (coagulation, hémogramme, électrolytes, créatinine, protéine Créactive) constituent une composante essentielle du bilan initial dans le cadre d’un iléus. Les paramètres de laboratoire per mettent en particulier de rechercher des séquelles inflammatoires, des signes d’un dysfonctionnement or ganique (par ex. créatinine) et des perturbations élec trolytiques afin de déterminer le degré de sévérité de l’iléus. En complément, l’équilibre acidobasique et le lactate peuvent être appréciés par gazométrie artérielle. La présence d’une acidose ou d’un taux élevé de lactate peuvent être des indices évocateurs d’une hypoperfu sion intestinale. Toutefois, une hyperlactatémie peut uniquement être mise en évidence dans env. 40% des cas d’hypoperfusion intestinale liée à un iléus. Cela s’explique par le fait que le lactate ne parvient pas à at teindre la circulation en cas de perturbation de l’écou lement veineux, et son taux reste donc normal. Ainsi, l’examen clinique du patient par le médecin traitant reste fondamental pour détecter précocement une hypoper fusion intestinale et initier rapidement une intervention. Exploration radiologique Radiographie conventionnelle La radiographie conventionnelle de l’abdomen en décu bitus dorsal et en décubitus latéral gauche reste toujours l’examen diagnostique standard pour l’iléus. Elle est également préconisée dans les Bologna Guidelines, des recommandations actuelles pour le diagnostic et le trai tement de l’iléus [1]. La radiographie conventionnelle permet d’obtenir de premières informations essentielles comme la présence d’air libre au sein de la cavité abdo minale en tant que signe d’une perforation intestinale, la formation de niveaux hydroaériques en tant que signe d’un trouble du transit intestinal, ainsi que l’am pleur de la dilatation intestinale en tant qu’indicateur d’une stase. La présence d’anses intestinales dilatées sur plus de 3 cm avec des niveaux hydroaériques in dique un iléus de l’intestin grêle (fig. 1A et B ). La dilatation du côlon sur >5 cm ou du caecum sur >10 cm plaide en faveur d’un iléus du côlon. Des anses intestinales strangulées sans niveau hydro aérique (par ex. hernie interne) ou un iléus de l’intestin grêle de localisation très haute ne provoquent pas de dilatation intestinale. Ainsi, aucun signe radiologique typique d’iléus n’est retrouvé chez env. 10 à 20% des patients. Lavement par Gastrografine Afin d’objectiver le niveau de l’obstruction intestinale ou de faire la distinction entre un iléus complet ou par tiel, il peut être judicieux de réaliser un lavement par Gastrografine. La présence de produit de contraste dans le côlon après 6 heures indique que le transit n’est pas interrompu au sein de l’intestin grêle. Un traite ment conservateur de l’iléus peut alors être envisagé. Echographie L’échographie a une faible valeur dans le diagnostic de l’iléus, étant donné qu’elle permet de détecter avec fia bilité uniquement les mouvements péristaltiques de va etvient (pendulaires) et les éventuelles altérations de la paroi intestinale. Elle ne permet pas une identification fiable des niveaux hydroaériques ou de l’air libre. Tableau 1A Iléus mécanique. Causes extraluminales Adhérences et brides Hernies de la paroi abdominale Hernies internes Volvulus Compression tumorale extraluminale Causes intramurales Tumeurs intestinales sténosantes Sténoses inflammatoires Sténoses postradiques Causes intraluminales Corps étranger Bézoards Calculs biliaires Invagination Impaction fécale Tableau 1B Iléus paralytique. Formes primaires Myopathies Neuropathies Formes secondaires Causes métaboliques – Troubles électrolytiques – Hypothyroïdie – Urémie – Diabète sucré – Porphyrie – Carence protéique Causes réflexes – Iléus postopératoire – Péritonite – Sepsis – Colique biliaire/rénale – Processus rétropéritonéaux – Maladies neurologiques-psychiatriques – Troubles de la vidange vésicale Causes médicamenteuses-toxiques – Opiacés – Antidépresseurs tricycliques – Dopaminergiques – Abus de laxatifs Iléus d’origine vasculaire Embolie Thrombose Ischémie mésentérique non occlusive Vascularite
- 3. CURRICULUM Forum Med Suisse 2014;14(44):813–819 815 Figure 1 Patient de 80 ans: Présence depuis 10 jours de douleurs abdominales récidivantes et de vomissements répétés. Pas d’antécédents d’opérations abdominales. A Radiographie abdominale en incidence antéro-postérieure, décubitus dorsal: dilatation pathologique des anses de l’intestin grêle sur une longueur pouvant atteindre 4 cm (double flèche). B Radiographie abdominale en décubitus latéral gauche: plusieurs niveaux hydro-aériques (flèches) évocateurs d’un iléus mécanique. C Tomodensitométrie destinée à identifier la cause de l’obstruction. Au niveau de l’iléon moyen, visualisation d’un calcul biliaire intraluminal, aux contours calcifiés, d’une taille de 2,3 cm (flèche rouge), avec dilatation du segment proximal de l’intestin grêle (iléus biliaire). Rétrécisse- ment (flèche blanche) du segment intestinal distal à l’obstacle avec anses intestinales collabées. A B C
- 4. CURRICULUM Forum Med Suisse 2014;14(44):813–819 816 Tomodensitométrie La tomodensitométrie avec administration de produit de contraste par voie orale, rectale et intraveineuse est un examen très pertinent pour l’évaluation du transit in testinal et de ce fait, de nombreux hôpitaux l’utilisent de plus en plus comme modalité diagnostique de choix dans la pratique quotidienne. D’après les recommanda tions actuelles Bologna Guidelines, elle devrait toutefois être réservée aux cas pour lesquels l’examen clinique et la radiographie conventionnelle ne permettent pas de poser un diagnostic formel d’iléus [1]. La tomodensito métrie présente le grand avantage de permettre une appréciation de la cause, de la localisation et du degré de sévérité d’un iléus mécanique (fig. 1C ). Une stran gulation de l’intestin peut par ex. être détectée avec une sensibilité et une spécificité de plus de 90%. IRM L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a une va leur négligeable dans le diagnostic de l’iléus en raison de la durée d’examen et de sa disponibilité limitée. En cas de doute quant à la modalité d’imagerie à choisir, il est possible de s’appuyer sur les Appropriateness Cri- teria du American College of Radiology, qui, consul tables en ligne, sont régulièrement actualisés [2]. Traitement Mesures générales La prise en charge en urgence inclut la décompression du segment gastrointestinal proximal au moyen d’une sonde gastrique. La substitution volémique et électroly tique par thérapie liquidienne intraveineuse peut per mettre de prévenir le développement d’un syndrome occlusif. Le contrôle de la diurèse via un cathétérisme transurétral permet de surveiller la fonction rénale. Il n’existe pas suffisamment de preuves concernant l’ini tiation d’une antibiothérapie standard pour contrer le risque de translocation bactérienne. Après l’initiation des mesures d’urgence, la stratégie thérapeutique est définie. En cas d’iléus mécanique complet avec suspicion de strangulation, ischémie, péri tonite ou perforation, il est nécessaire de procéder à une révision chirurgicale immédiate (tab. 2 , fig. 2 ). Schwenter et al. ont tenté de mettre au point un score clinicoradiologique capable de prédire le risque d’ischémie en cas d’obstruction de l’intestin grêle [3]. Ils ont pu montrer que la survenue de trois variables ou plus (présence de douleurs depuis 4 jours ou plus, dé fense abdominale, protéine C réactive >75 mg/l, numé ration leucocytaire >10 G/l, quantité de liquide libre in trapéritonéal >500 ml, réduction du contraste de la paroi intestinale à la tomodensitométrie) constituait un signal d’alarme de strangulation potentielle et devait donc être activement recherchée. Traitement conservateur En cas de subiléus, il est possible d’opter pour un traitement conservateur si le patient présente un bon état général. Une hospitalisation et une observation du patient durant 12 heures par un chirurgien expéri menté sont absolument nécessaires. Cette évaluation représente la composante la plus importante du traite ment conservateur. En cas d’aggravation des symp tômes et d’échec du traitement conservateur, l’indica tion d’une opération en urgence doit être réévaluée (tab. 2). Le traitement médicamenteux n’a qu’une faible valeur en cas d’iléus mécanique. Dans une revue Cochrane, il a pu être montré que le passage du produit de contraste Gas trografine jusque dans le côlon en l’espace de 24 heures constituait un facteur prédictif de résolution spontanée de l’iléus sur adhérences [4]. Les produits de contraste ad ministrés par voie orale ou entérale ont un effet laxatif. Des opérations peuvent ainsi en partie être évitées, ce que raccourcit aussi la durée d’hospitalisation [5]. Les prokinétiques sont contreindiqués en cas d’obs truction intestinale mécanique étant donné qu’ils dé clenchent des crampes abdominales aiguës. Les corti coïdes doivent uniquement être envisagés en cas de sténoses provoquées par des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Tableau 2 Indications opératoires. Indication opératoire absolue Péritonite Perforation d’un organe creux Hernie irréductible Suspicion d’ischémie / de strangulation Absence d’amélioration sous traitement conservateur Tentative de traitement conservateur Iléus incomplet Nombreuses opérations préalables Tumeur / masse palpable Figure 2 Patiente de 50 ans: Douleurs abdominales (coliques) depuis 10 heures. Antécédents d’hystérectomie abdominale il y a 14 ans. En intra-opératoire, découverte d’un iléus par strangulation dans le petit bassin avec anse de l’intestin grêle présentant de fortes lésions ischémiques (flèche), causées par des adhérences. Nécessité de réséquer 30 cm d’iléon par laparatomie.
- 5. CURRICULUM Forum Med Suisse 2014;14(44):813–819 817 En cas d’iléus mécanique du côlon, qui est le plus souvent dû à une tumeur sténosante, une opération est incon tournable. Toutefois, en l’absence de perforation intes tinale consécutive, celleci n’a souvent pas de caractère d’urgence. Dans l’intervalle, il est possible de poser une stomie ou de placer un stent colique par voie endosco pique afin de soulager l’intestin. Après résolution de la distension intestinale et traitement du syndrome occlu sif, une chirurgie semiélective, qui est associée à un risque opératoire moindre, peut être pratiquée. La mise en place d’un stent en cas d’iléus du côlon est un geste complexe sur le plan technique et elle est également as sociée à un certain risque de complications (macro ou microperforation, déplacement du stent). Le recours à des stents dans le cadre d’une stratégie thérapeutique palliative peut constituer une solution efficace et peu contraignante. En cas de cancer rectal profond, la pose d’un stent est compliquée voire impossible. Traitement chirurgical La laparotomie reste la voie d’abord de choix pour le traitement chirurgical de l’iléus (fig. 3 ). Outre la levée de l’obstruction symptomatique, le traitement standard inclut également une révision systématique de l’en semble du tractus gastrointestinal. Il y a actuellement controverse quant à savoir s’il faut réaliser une adhé siolyse complète de l’intestin grêle ou s’il faut unique ment supprimer l’obstacle au transit. Toute manipula tion au niveau de l’intestin peut en principe donner lieu Figure 3 Patiente de 69 ans: depuis 3 jours, douleurs (crampes) avec rétention des matières fécales et des gaz par la suite. Antécédents de résection sigmoïdienne, rectopexie et appendicectomie il y a 12 ans. En intra-opératoire, découverte d’une bride (flèche) au niveau de l’hypogastre, reliant l’intestin grêle et la paroi abdominale. L’intestin grêle est enroulé autour de la bride. Dilatation du segment intestinal proximal (*) et collapsus du segment intestinal distal (†). Figure 4 Patiente de 31 ans: depuis 4 jours, douleurs abdominales et rétention fécale. Antécédents d’annexectomie gauche il y a 8 ans. A La tomodensitométrie montre au niveau de l’iléon terminal un rétrécissement (flèche) lié à une bride, avec forte dilatation des anses de l’intestin grêle au niveau proximal et collapsus au niveau distal. B La laparoscopie confirme la présence d’une bride (flèche), reliant l’annexe droite et la paroi intestinale. Cette bride est sectionnée par voie laparoscopique. A B
- 6. CURRICULUM Forum Med Suisse 2014;14(44):813–819 818 à de nouvelles adhérences. Une intervention laparosco pique pour traiter un iléus devrait uniquement être ré servée à des cas sélectionnés et elle devrait être prati quée par des chirurgiens expérimentés. En particulier en cas de survenue d’un iléus pour la première fois ou de suspicion d’une bride unique, une voie d’abord mini invasive s’impose pour le traitement de l’iléus (fig. 4A et B ). En cas d’adhérences étendues, il convient toutefois d’opter pour une conversion en laparatomie. Il n’existe pas d’études contrôlées et randomisées ayant comparé l’adhésiolyse par chirurgie ouverte et l’adhé siolyse laparoscopique. Des études comparatives non randomisées montrent toutefois une morbidité moindre en cas d’intervention laparoscopique. La stratégie opératoire concrète doit être adaptée en fonction du niveau de l’obstruction et de la qualité de l’intestin. Si une résection de l’intestin grêle est néces saire, une anastomose primaire est le plus souvent pos sible. Lorsque le côlon est concerné, il convient de tran cher entre une anastomose primaire avec ou sans stomie protectrice et une résection segmentaire avec colostomie terminale. Prévention Les mesures prophylactiques visent à prévenir les ad hérences postopératoires. La fréquence des récidives après traitement opératoire d’un iléus sur adhérences ou bride est élevée (15 à 30%) [6]. Des études ont mon tré que le traitement conservateur d’un iléus sur adhé rences était associé à une fréquence similaire des réci dives, mais avec un délai plus court jusqu’à la survenue de la récidive. La prévention des adhérences postopératoires reste un problème irrésolu à ce jour. L’incidence moyenne d’un iléus mécanique après opération abdominale s’élève à env. 5%. D’une manière générale, les mesures prophy lactiques consistent à éviter toute préparation intra opératoire inutile et à minimiser la perte de sang. Ainsi, les adhérences sont généralement moins nombreuses après une intervention laparoscopique qu’après des chirurgies ouvertes. Des agents chimiques, tels que Seprafilm® (acide hya luronique/carboxyméthylcellulose) et Adept® (solution d’icodextrine 4%), destinés à éviter les adhérences post opératoires ne se sont pas imposés dans la pratique rou tinière, bien que quelques études aient démontré des effets positifs. ILÉUS PARALYTIQUE L’iléus paralytique est causé par un dysfonctionnement de l’intestin, mais la lumière intestinale est libre de tout obstacle. La liste des causes potentielles est longue (tab. 1B). Globalement, il convient de distinguer trois groupes: causes métaboliques, causes réflexes et causes médicamenteusestoxiques. Le plus souvent, l’iléus paralytique survient suite à une opération (iléus post opératoire) et est lié à une hyperactivité réflexe du sys tème nerveux sympathique. La paralysie postopératoire revêt une importance majeure sur le plan clinique et économique car elle constitue un facteur de morbidité considérable et allonge souvent la durée d’hospitali sation. Diagnostic Anamnèse et examen clinique Le tableau clinique de l’iléus paralytique est globale ment identique à celui de l’iléus mécanique, mais il est néanmoins dominé par les vomissements et la disten sion abdominale et moins par les douleurs. Les bruits abdominaux sont typiquement absents («silence com plet»). Un iléus d’origine vasculaire, qui est une forme spéci fique d’iléus paralytique, doit être activement recherché lorsque les facteurs de risque correspondants sont pré sents (âge avancé, fibrillation auriculaire, artériosclé rose), car cette affection est associée à une morbidité et mortalité élevées en cas de diagnostic tardif. En cas de suspicion d’iléus d’origine vasculaire, l’initiation rapide d’un traitement radiologique interventionnel et/ou chirurgical a un impact déterminant sur le pronostic. Analyses de laboratoire En cas d’iléus paralytique, il est judicieux de réaliser, en cas de suspicion clinique correspondante, des analyses de laboratoire élargies, incluant par ex. le dosage de l’urée, de la thyréostimuline (TSH), du glucose ou de l’albumine, afin de rechercher une cause métabolique. Exploration radiologique Le diagnostic d’imagerie est semblable à celui de l’iléus mécanique. Toutefois, dans la pratique quotidienne, il est fréquent, en particulier pour l’iléus postopératoire, de ne pas réaliser de radiographie conventionnelle en cas d’anamnèse typique et de signes cliniques clas siques. En revanche, la tomodensitométrie joue un rôle de plus en plus grand. En plus de l’évaluation de la dis tension intestinale, elle permet également d’identifier des causes éventuelles de paralysie, comme un abcès intraabdominal ou une insuffisance anastomotique. Prévention et traitement En cas d’iléus d’origine médicamenteusetoxique et d’iléus métabolique, la prise en charge consiste avant tout à interrompre la prise des médicaments respon sables (par ex. opiacés) ou à traiter la maladie sousja cente. En cas d’iléus réflexe, en particulier postopératoire, la question d’une éventuelle prophylaxie occupe l’avant plan. A cet effet, des schémas de prise en charge inter disciplinaires ont été développés afin de réduire les taux de complications postopératoires et ainsi, la sur venue d’une paralysie postopératoire. Dans ce contexte, le concept le plus moderne s’appelle ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Les composantes du concept ERAS qui s’opposent au développement d’une paralysie postopératoire incluent entre autres le renoncement à une préparation préopératoire avant résection colique, le recours privilégié à la voie d’abord laparoscopique
- 7. CURRICULUM Forum Med Suisse 2014;14(44):813–819 819 plutôt qu’à la chirurgie ouverte, la substitution liqui dienne restrictive en périopératoire et l’analgésie par cathéter épidural. Ces mesures visent à limiter la néces sité de recourir aux opioïdes systémiques, à permettre une mobilisation postopératoire précoce et à obtenir une réalimentation postopératoire rapide. En revanche, le traitement médicamenteux de l’iléus paralytique est controversé. Les médicaments prokiné tiques, qui stimulent la motilité intestinale, sont très souvent utilisés dans la pratique clinique quotidienne. Ce faisant, il convient de tenir compte du segment intes tinal qui est ciblé par le mécanisme d’action: Le métoclopramide (Paspertin®, Primperan®), un anti émétique, entraîne une augmentation du tonus gastri que, associée à un relâchement du pylore et à une stimulation du péristaltisme duodénal et jéjunal. Des études ont montré que ce médicament permettait de ré duire les nausées postopératoires, mais pas la durée de l’iléus postopératoire. Cela est tout à fait sensé sachant que le métoclopramide n’a aucune influence sur le pé ristaltisme colique, qui joue pourtant un rôle clé dans l’iléus paralytique. Outre son action principale, l’érythromycine, un antibio tique du groupe des macrolides, stimule les récepteurs de la motiline au niveau intestinal et favorise la vidange gastrique. Elle a montré un effet bénéfique en cas de gastroparésie, mais aucun effet sur l’atonie intestinale postopératoire n’a pu, ici non plus, être mis en évi dence. La néostigmine (Prostigmin® ), un inhibiteur des choli nestérases qui stimule le système nerveux parasympa thique et est utilisé dans le traitement de la pseudoobs truction colique aiguë (syndrome d’Ogilvie), a montré des résultats décevants dans le traitement de l’iléus postopératoire. Les laxatifs (Paragol® , Movicol® , Metamucil® , etc.) sont souvent utilisés dans la pratique clinique quotidienne. La preuve de leur efficacité dans le traitement de la pa ralysie intestinale fait toutefois défaut. Conclusion En conclusion, l’iléus constitue une maladie intestinale complexe, qui peut avoir différentes causes et implique une composante systémique menaçante. Pour prendre des décisions thérapeutiques optimales, il convient de s’appuyer sur une démarche diagnostique ciblée et sur une évaluation clinique différenciée. Correspondance: Dr Stefan Breitenstein Facharzt für Chirurgie, spez. Viszeralchirurgie Klinik für Viszeral- undThoraxchirurgie Kantonsspital Winterthur Brauerstrasse 15 CH-8401 Winterthur stefan.breitenstein[at]ksw.ch Références 1 Di Saverio, S, F Coccolini, M Galati, N Smerieri, WL Biffl, L Ansaloni, G Tugnoli, GC Velmahos, M Sartelli, C Bendinelli, GP Fraga, MD Kelly, FA Moore, V Mandala, S Mandala, M Masetti, E Jovine, AD Pinna, AB Peitzman, A Leppaniemi, PH Sugarbaker, HV Goor, EE Moore, J Jee kel, and F Catena. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evi dencebased guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013. 2 American College of Radiology.ACR Appropriateness Criteria.Available from: http://www.acr.org/QualitySafety/AppropriatenessCriteria. 3 Schwenter, F, PA Poletti, A Platon, T Perneger, P Morel, and P Gervaz. Clinicoradiological score for predicting the risk of strangulated small bowel obstruction. Br J Surg. 2010;97:1119–25. 4 Abbas, S, IP Bissett, and BR Parry. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Data base Syst Rev. 2007;CD004651. 5 Branco, BC, G Barmparas, B Schnuriger, K Inaba, LS Chan, and D De metriades. Systematic review and metaanalysis of the diagnostic and therapeutic role of watersoluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2010;97:470–8. 6 Barmparas, G, BC Branco, B Schnuriger, L Lam, K Inaba, and D Deme triades. The incidence and risk factors of postlaparotomy adhesive small bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2010;14:1619–28.