Les Nouvelles Règles de Transplantation Hépatique pour les patients ayant un Carcinome Hépatocellulaire
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La journée d'hépatologie de 2014 a discuté des nouvelles règles d'accès à la transplantation hépatique pour les patients atteints de carcinome hépatocellulaire (CHC), mettant en avant des critères de sélection basés sur des modèles comme le modèle AFP. Les difficultés d'attribution des greffons ont été soulignées, en raison de la concurrence entre les cas de cirrhose sévère et de CHC, ainsi que des préoccupations concernant l'impact potentiel de ces nouvelles réglementations sur les résultats des greffes. Le document appelle également à des alternatives à la transplantation, tout en restant vigilant sur les risques de récidive et d'évaluation des traitements d'attente.
Les Nouvelles Règles de Transplantation Hépatique pour les patients ayant un Carcinome Hépatocellulaire
- 1. Journée d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire - 13 juin 2014 - Paris Les Nouvelles règles d’accès à la Transplantation hépatique pour les Malades ayant un Carcinome Hépatocellulaire Pr. Gilles Pelletier
- 2. Transplantation Hépatique pour CHC Quoi de Neuf ? • Critères de sélection des meilleurs candidats à la TH • Critères d'attribution des greffons
- 3. Transplantation Hépatique pour CHC • La Transplantation hépatique est le meilleur traitement du CHC sur hépatopathie chronique car elle traite à la fois le cancer et la maladie prédisposante • Chez des malades sélectionnés pour avoir un risque de récidive de l'ordre de 10 % et une survie à 5 ans comparable à la TH pour cirrhose • Si récidive => survie < 6 mois => TH futile
- 4. Transplantation Hépatique pour les Malades Ayant un CHC • Quels critères de sélection ? • Longtemps = critères de Milan • 2012 = modèle AFP = Duvoux C et al Gastroenterology 2012
- 5. Modèle AFP Duvoux C et al. Gastroenterology 2012
- 6. Modèle AFP Duvoux C et al. Gastroenterology 2012
- 7. Validation of the AFP model in an Italian cohort of 684 pts (beyond Milan 24%) Padova Bergamo Roma Modena ILTS 2014
- 8. => le modèle AFP est le modèle de référence de l'ABM depuis le 14 janvier 2013
- 9. Transplantation Hépatique pour CHC • Règles d'attribution des greffons
- 10. Indications de greffe parmi les nouveaux inscrits depuis la mise en place du score national foie
- 11. Règles d'attribution des greffons • => concurrence entre cirrhose grave et CHC pour l'attribution des greffons • Dans un contexte de pénurie
- 13. Règles d'attribution des greffons • 1 Modèle d'attribution basé sur le MELD • 90 % des candidats pour CHC ont un MELD entre 6 et 10 => TH impossible • 2 => Attribution de points toutes les semaines => au bout d'un an, nombre de points équivalent à un MELD 30 => CHC avec MELD bas transplanté en 15 mois
- 14. Règles d'attribution des greffons => difficultés pour transplanter les cirrhoses MELD 26-29 => 25 % de mortalité dans ce sous-groupe en liste d'attente
- 15. Règles d'attribution des greffons • 3 Révision de la régulation de l'attribution des greffons sur la base de 2 principes: – Utilité = faire le meilleur usage des greffons en les attribuant aux malades les plus graves – Equité = accès à la greffe similaire dans les différents groupes d'indication à la TH
- 16. Règles d'attribution des greffons Pour l'indication CHC – Encourager les alternatives à la TH quand cela est possible: résection ou ablation, mais en garantissant un accès rapide à la TH de sauvetage en cas de récidive – Prioriser les greffons pour les malades ayant un CHC évolutif, mal contrôlés par les traitements d'attente
- 17. Règles d'attribution des greffons • Retarder la TH des malades les moins graves ou contrôlés par les traitements d'attente • Reventiler les greffons épargnés vers les malades à plus haut risque de dropout, non contrôlés par les traitements d'attente, à MELD bas
- 18. Traitement aatttteennttee DDoonnnnééeess AABBMM 15 greffons Redistribuable s 90 greffons redistribuables
- 19. Règles d'attribution des greffons • Malades ayant une tumeur unique T1 => TH au MELD • Malades ayant une tumeur unique T2 => inscription sur liste, traitement par résection ou ablation => mis en contre-indication => si récidive, TH en 3 à 6 mois (si dans les critères du score AFP !)
- 20. Règles d'attribution des greffons CHC multifocaux avec score AFP < 3 => chimio-embolisation et TH selon la réponse – Si réponse complète => n'avancent plus ou TH à 12 mois – Si réponse incomplète mais toujours dans le score AFP => TH en 6 à 8 mois (au total)
- 21. Dropout en Fonction de la Réponse Mehta et al Liv Transpl 2013
- 23. Règles d'attribution des greffons • Standardisation des critères d'évaluation et des modalités des traitements d'attente • Nouvel item dans la base = activité du CHC
- 25. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • Risque de dérives pour favoriser l'accès à la greffe • Rigueur nécessaire dans l'évaluation de l'activité du CHC avec des outils fiables
- 26. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • Risque de dégradation des résultats de la TH pour CHC et de perte de chance pour les malades • Pour les malades réséqués, lors de la récidive, un % important de malades ne seront pas dans les critères de TH
- 27. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • La bonne réponse aux traitements d'attente est un des critères majeurs de bons résultats à long terme de la TH et de faible risque de récidive • Or le nouveau système favorise les mauvais répondeurs !
- 28. Règles d'attribution des greffons Inconvénients • In the study by Cucchetti et al ( Liver Transplant 2011) with multivariate analysis, the 2 factors associated with a lower recurrence-free survival were the presence of microvascular invasion in the explant and the absence of response to bridge therapy
- 29. Prise en compte du risque de drop out en fonction de la réponse au traitement d'attente 5-yr recurrence rate = 19,4 % vs 5,5 % Cucchetti et al Liver Transpl 2011
- 30. Règles d'attribution des greffons Inconvénients 17,6 % 5,3 % Kim et al Am J Transplant 2014 -Récidive 17,6 vs 5,3 %
- 31. TH pour CHC en 2014, en Résumé • Nouveaux critères de TH = un progrès probable • Règles d'attribution des greffons = système de gestion de la pénurie de greffons – Quel que soit le système, de nombreux malades ayant une bonne indication de TH ne peuvent pas être transplantés – Le nouveau système a des inconvénients => il évoluera encore !! – Favoriser les alternatives à la TH avec donneurs cadavériques !
- 32. Le point de vue du philosophe • Chaque fois qu'on a voulu changer le monde, il y a eu plus de problèmes qu'avant. François Boucq • Ceux qui pensent qu'il est impossible d'agir sont généralement interrompus par ceux qui agissent. James Baldwin