Les sequelles des traumatismes thoraciques
- 1. LES SEQUELLES DESLES SEQUELLES DES TRAUMATISMES THORACIQUESTRAUMATISMES THORACIQUES Fréquence – gravitéFréquence – gravité Pronosric vitalPronosric vital immédiatimmédiat Pronostic fonctionnelPronostic fonctionnel SéquellesSéquelles Séquelles pariétales et fonctionnellesSéquelles pariétales et fonctionnelles respiratoiresrespiratoires Séquelles cardio-vasculairesSéquelles cardio-vasculaires
- 2. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique Traumatismes ouverts = pénétrants (armesTraumatismes ouverts = pénétrants (armes blanches...)blanches...) Trauma fermés = AVP, défenestration, sport…Trauma fermés = AVP, défenestration, sport… 2 mécanismes:2 mécanismes: Choc direct: lésions pariétalesChoc direct: lésions pariétales Décélération : lésions viscéralesDécélération : lésions viscérales Quel que soit le mécanisme vulnérant, il fautQuel que soit le mécanisme vulnérant, il faut toujours se souvenir que le traumatisme peuttoujours se souvenir que le traumatisme peut entraîner des blessures de plusieurs organes ouentraîner des blessures de plusieurs organes ou structures à la fois. Le principe de base est qu’il fautstructures à la fois. Le principe de base est qu’il faut toujours traiter les différentes lésions par ordretoujours traiter les différentes lésions par ordre d’importance, c’est-à-dire par le risque d’entraîner lad’importance, c’est-à-dire par le risque d’entraîner la mort ou des séquelles graves à long terme.mort ou des séquelles graves à long terme.
- 3. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique Le traumatisme thoracique le plus fréquent est laLe traumatisme thoracique le plus fréquent est la simple fracture de côte (chute, contusion...)simple fracture de côte (chute, contusion...) volet thoracique = segment de paroi thoracique quivolet thoracique = segment de paroi thoracique qui devient instable parce que plusieurs côtes sontdevient instable parce que plusieurs côtes sont fracturéesfracturées pneumothorax +/- hémothoraxpneumothorax +/- hémothorax Emphysème sous cutanéEmphysème sous cutané Fracture du sternum, clavicule…Fracture du sternum, clavicule…
- 4. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique traumatismes fermés = possibles lésions destraumatismes fermés = possibles lésions des organes internes:organes internes: - soit par écrasement,- soit par écrasement, - soit par déchirure lorsqu’une partie de l’organe est- soit par déchirure lorsqu’une partie de l’organe est relativement mobile alors qu’une autre partie estrelativement mobile alors qu’une autre partie est retenue par des attaches fixes (lésions deretenue par des attaches fixes (lésions de décélération)décélération) plaies pénétrantes du thorax: lésions possibles duplaies pénétrantes du thorax: lésions possibles du cœur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon,cœur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon, œsophage, trachée, etc.œsophage, trachée, etc.
- 5. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique Fracture claviculeFracture clavicule
- 8. Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique RuptureRupture diaphragmatiquediaphragmatique gauchegauche
- 9. Les séquellesLes séquelles Pariétales:Pariétales: Volet impactéVolet impacté Synostoses costalesSynostoses costales Douleurs pariétalesDouleurs pariétales DiaphragmatiquesDiaphragmatiques Parésie ou paralysieParésie ou paralysie Hernie post traumatique à révélation tardiveHernie post traumatique à révélation tardive
- 10. Les séquellesLes séquelles PleuralesPleurales EmpyèmeEmpyème HémothoraxHémothorax Pleurésie enkystéePleurésie enkystée Trachéo-bronchiquesTrachéo-bronchiques Sténose br post traumatiqueSténose br post traumatique Complication de la trachéotomieComplication de la trachéotomie
- 11. Les séquellesLes séquelles ParenchymateusesParenchymateuses Foyer cicatricielFoyer cicatriciel Foyer de suppuration chroniqueFoyer de suppuration chronique Cœur et gros vaisseauxCœur et gros vaisseaux Surtout faux anévrysme de l’isthmeSurtout faux anévrysme de l’isthme Insuffisance valvulaireInsuffisance valvulaire PéricardePéricarde
- 12. SEQUELLES PARIETALES ETSEQUELLES PARIETALES ET FONCTIONNELLESFONCTIONNELLES RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES Facteurs mécaniques :Facteurs mécaniques : ParoiParoi DiaphragmeDiaphragme PlèvrePlèvre Amputation parenchymateuseAmputation parenchymateuse Séquelles bronchiques et parenchymateusesSéquelles bronchiques et parenchymateuses Retentissement sur la fonction respiratoireRetentissement sur la fonction respiratoire Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire plusieursplusieurs degrésdegrés (syndrome restrictif +++)(syndrome restrictif +++)
- 13. IMPUTABILITE DES SEQUELLESIMPUTABILITE DES SEQUELLES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRESFONCTIONNELLES RESPIRATOIRES Fonction : nature des lésions traumatiquesFonction : nature des lésions traumatiques Initiales et séquellairesInitiales et séquellaires État broncho-pulmonaire antérieurÉtat broncho-pulmonaire antérieur Évolution : plusieurs mois de rééducationÉvolution : plusieurs mois de rééducation stabilisation des lésions séquellairesstabilisation des lésions séquellaires incapacité définitiveincapacité définitive à distances des épisodes de surinfectionà distances des épisodes de surinfection
- 14. ELEMENTS CLINIQUES ETELEMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES D’APPRECIATIONPARACLINIQUES D’APPRECIATION Interrogatoire :Interrogatoire : DYSPNEE: SIGNE PRINCIPAL: 5 degrés deDYSPNEE: SIGNE PRINCIPAL: 5 degrés de dyspnéedyspnée Stade 1: effort physique importantStade 1: effort physique important Stade 2: D à la marche en montée allure NStade 2: D à la marche en montée allure N Stade 3: obligation de s’arrêter allure normale –Stade 3: obligation de s’arrêter allure normale – platplat Stade 4: arrêt marche sur le plat / son propreStade 4: arrêt marche sur le plat / son propre rythmerythme Stade 5: efforts minimes vie couranteStade 5: efforts minimes vie courante Episodes d’infection bronchiqueEpisodes d’infection bronchique Douleurs séquellairesDouleurs séquellaires
- 15. EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE RechercheRecherche :: Des déformations pariétalesDes déformations pariétales Cals – enfoncements – douleur à laCals – enfoncements – douleur à la palpationpalpation Une altération de la mécanique ventilatoireUne altération de la mécanique ventilatoire Ampliation thoraciqueAmpliation thoracique Expansion asymétriqueExpansion asymétrique Anomalie auscultatoireAnomalie auscultatoire MatitéMatité Une augmentation de la fréquenceUne augmentation de la fréquence respiratoirerespiratoire
- 16. EXPLORATIONEXPLORATION RADIOGRAPHIQUERADIOGRAPHIQUE Bilan anatomique des séquelles :Bilan anatomique des séquelles : PariétalesPariétales PleuralesPleurales ParenchymateusesParenchymateuses Apprécie la dynamique respiratoireApprécie la dynamique respiratoire Clichés en inspiration et en expiration ou scopieClichés en inspiration et en expiration ou scopie TOMODENSITOMETRIETOMODENSITOMETRIE Bilan plus précis des séquelles pleurales etBilan plus précis des séquelles pleurales et parenchymateusesparenchymateuses
- 17. Les EXPLORATIONSLes EXPLORATIONS FONCTIONNELLESFONCTIONNELLES RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES Objectivent et évaluent le déficit ventilatoireObjectivent et évaluent le déficit ventilatoire Intérêt pour suivre l’évolution du déficitIntérêt pour suivre l’évolution du déficit stabilisationstabilisation SPIROMETRIE DE REPOSSPIROMETRIE DE REPOS CV – VEMS – TIFFENEAUCV – VEMS – TIFFENEAU Courbes débit–volume (obstruction bronchique)Courbes débit–volume (obstruction bronchique) CPTCPT Tables de références (âge – poids – taille)Tables de références (âge – poids – taille) Déviation > 20% (en fonction de l’état antérieur du sujet)Déviation > 20% (en fonction de l’état antérieur du sujet) GAZOMETRIE SANGUINEGAZOMETRIE SANGUINE Hypoxie – hypercapnieHypoxie – hypercapnie Tests de transfert du COTests de transfert du CO EPREUVE d’EFFORT - Test de marche de 6mnEPREUVE d’EFFORT - Test de marche de 6mn Désaturation à l’effortDésaturation à l’effort discordance dyspnée/ épreuves de reposdiscordance dyspnée/ épreuves de repos
- 18. AUTRES EXAMENSAUTRES EXAMENS ECGECG ECHOCARDIOGRAPHIEECHOCARDIOGRAPHIE SCINTIGRAPHIE PULMONAIRESCINTIGRAPHIE PULMONAIRE CATHETERISMECATHETERISME
- 19. EVALUATION DE L’INCAPACITEEVALUATION DE L’INCAPACITE ANALYSE DES FACTEURS ET DEANALYSE DES FACTEURS ET DE LEUR INCIDENCE FONCTIONNELLELEUR INCIDENCE FONCTIONNELLE Douleurs pariétalesDouleurs pariétales Mobilité costale et diaphragmatiqueMobilité costale et diaphragmatique Amputation lobaire ou segmentaireAmputation lobaire ou segmentaire Fibrose pulmonaireFibrose pulmonaire Séquelles de sténose bronchique ou trachéaleSéquelles de sténose bronchique ou trachéale APPRECIATION DE LA DYSPNEEAPPRECIATION DE LA DYSPNEE Épisodes d’aggravationÉpisodes d’aggravation Épisodes de surinfectionÉpisodes de surinfection
- 20. Séquelles post-traumatiquesSéquelles post-traumatiques ChirurgicalesChirurgicales Séquelles douloureuses isolées: 0 à 10%Séquelles douloureuses isolées: 0 à 10% Plaies, contusions, paralysies diaphragm, rupturePlaies, contusions, paralysies diaphragm, rupture trachéo-bronch, séquelles pleuralestrachéo-bronch, séquelles pleurales Evaluées selon le deficit respiratoireEvaluées selon le deficit respiratoire Hernie diaphragm trouble vent modéré: 10 à 15%Hernie diaphragm trouble vent modéré: 10 à 15% Thoracotomie/ douleurs résiduelles: 0 à 5%Thoracotomie/ douleurs résiduelles: 0 à 5% Exérèses:Exérèses: Segment. : 5 à 15%Segment. : 5 à 15% Lobect : 20 à 40%Lobect : 20 à 40% Pneumon : 40 à 60%Pneumon : 40 à 60%
- 21. LES SEQUELLES CARDIO-LES SEQUELLES CARDIO- VASCULAIRESVASCULAIRES CARDIAQUES : péricarde-myocarde-CARDIAQUES : péricarde-myocarde- coronaires-valves cardiaquescoronaires-valves cardiaques AORTIQUESAORTIQUES VASCULAIRES PERIPHERIQUESVASCULAIRES PERIPHERIQUES Artères – veinesArtères – veines Traumatiques - thrombosesTraumatiques - thromboses
- 22. Séquelles cardiaquesSéquelles cardiaques Les traumatismes thoraciques peuvent intervenir de 3Les traumatismes thoraciques peuvent intervenir de 3 manières différentes :manières différentes : 1. Création de l'affection.1. Création de l'affection. 2. Rôle aggravant d’un état antérieur (affection2. Rôle aggravant d’un état antérieur (affection cliniquement extériorisée).cliniquement extériorisée). 3. Décompensation d'une affection jusque là latente3. Décompensation d'une affection jusque là latente (insuffisance cardiaque, coronarienne)(insuffisance cardiaque, coronarienne) Il peut s'agir :Il peut s'agir : Douleurs thoraciques légères et intermittentes.Douleurs thoraciques légères et intermittentes. Cardiopathie valvulaire : sans ou avec une insuffisanceCardiopathie valvulaire : sans ou avec une insuffisance cardiaque.cardiaque. Insuffisance coronarienne (douleur à l'effort).Insuffisance coronarienne (douleur à l'effort). Séquelles d'un infarctus du myocarde.Séquelles d'un infarctus du myocarde. Péricardite constrictive évoluée.Péricardite constrictive évoluée.
- 23. IMPUTABILITE AUIMPUTABILITE AU TRAUMATISMETRAUMATISME Facile : sujet jeune – sans antécédent CVFacile : sujet jeune – sans antécédent CV Difficile : sujet âgé, facteurs de risquesDifficile : sujet âgé, facteurs de risques État pathologique antérieurÉtat pathologique antérieur Cumul causal ?Cumul causal ?
- 24. LES SEQUELLES CARDIAQUESLES SEQUELLES CARDIAQUES EVALUATION : PERIODE DEEVALUATION : PERIODE DE STABILISATIONSTABILISATION Examens répétésExamens répétés ELEMENTS D’APPRECIATION:ELEMENTS D’APPRECIATION: INTERROGATOIRE : SIGNESINTERROGATOIRE : SIGNES FONCTIONNELS ELEMENTS MAJEURSFONCTIONNELS ELEMENTS MAJEURS DOULEUR : ANGORDOULEUR : ANGOR DYSPNEEDYSPNEE ASTHENIE – SYNCOPESASTHENIE – SYNCOPES CHARGE THERAPEUTIQUECHARGE THERAPEUTIQUE
- 25. 4 STADES CLINIQUES4 STADES CLINIQUES N. Y. H. A.N. Y. H. A. Stade I : activité physique habituelle sansStade I : activité physique habituelle sans dyspnée ni angordyspnée ni angor Stade II : limitation de l’activité physique à l’effortStade II : limitation de l’activité physique à l’effort Stade III : limitation importante de l’activité avecStade III : limitation importante de l’activité avec gêne pour des efforts minimesgêne pour des efforts minimes Stade IV : symptômes permanents, même auStade IV : symptômes permanents, même au reposrepos
- 26. EXAMENS PARACLINIQUESEXAMENS PARACLINIQUES APPRECIENT L’INCAPACITEAPPRECIENT L’INCAPACITE ECG : peu spécifique – troubles de laECG : peu spécifique – troubles de la repolarisation ou de la conductionrepolarisation ou de la conduction EPREUVE D’EFFORTEPREUVE D’EFFORT ECHOCARDIOGRAPHIE – DOPPLERECHOCARDIOGRAPHIE – DOPPLER Étude valvulaireÉtude valvulaire Contractilité myocardiqueContractilité myocardique Fraction d’éjectionFraction d’éjection SCINTIGRAPHIESCINTIGRAPHIE Lésions coronaires et myocardiquesLésions coronaires et myocardiques
- 27. EVALUATION DEEVALUATION DE L’INCAPACITEL’INCAPACITE 1- TRAUMATISME MYOCARDIQUE1- TRAUMATISME MYOCARDIQUE 2- VALVULOPATHIE POST-TRAUMATIQUE2- VALVULOPATHIE POST-TRAUMATIQUE 3- ATTEINTE DU PERICARDE3- ATTEINTE DU PERICARDE
- 28. ATTEINTE MYOCARDIQUEATTEINTE MYOCARDIQUE CONTUSION MYOCARDIQUECONTUSION MYOCARDIQUE Hypokinésie localiséeHypokinésie localisée Généralement régressive en 3 à 6 moisGénéralement régressive en 3 à 6 mois INFARCTUS DU MYOCARDEINFARCTUS DU MYOCARDE Contusion étendueContusion étendue Atteinte coronaire : vaisseau sain ou athéromateuxAtteinte coronaire : vaisseau sain ou athéromateux Évolution d’une nécroseÉvolution d’une nécrose Insuffisance coronaire post traumatiqueInsuffisance coronaire post traumatique Douleurs résiduellesDouleurs résiduelles Épreuve d’effortÉpreuve d’effort Scintigraphie myocardiqueScintigraphie myocardique CoronarographieCoronarographie Taux d’incapacité fonction du stadeTaux d’incapacité fonction du stade
- 29. ATTEINTE MYOCARDIQUEATTEINTE MYOCARDIQUE Insuffisance cardiaque résiduelleInsuffisance cardiaque résiduelle Majoration d’une cardiopathie ischémiqueMajoration d’une cardiopathie ischémique Zone d’hypokinésie post traumatiqueZone d’hypokinésie post traumatique Atteinte valvulaireAtteinte valvulaire DYSPNEE :élément essentiel d’évaluationDYSPNEE :élément essentiel d’évaluation IntérêtIntérêt :: Epreuve d’effortEpreuve d’effort Mesure de la consommation d’oxygèneMesure de la consommation d’oxygène Gamma angiocardiographieGamma angiocardiographie Taux d’incapacité fonction du stadeTaux d’incapacité fonction du stade
- 30. LES VALVULOPATHIES POST-LES VALVULOPATHIES POST- TRAUMATIQUESTRAUMATIQUES Insuffisance valvulaireInsuffisance valvulaire Aortiques : 2/3 casAortiques : 2/3 cas Mitrales : 1/3 casMitrales : 1/3 cas Tricuspidiennes : exceptionnelleTricuspidiennes : exceptionnelle Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique Souffle diastolique au décours du traumatismeSouffle diastolique au décours du traumatisme Défaillance cardiaque brutaleDéfaillance cardiaque brutale Remplacement valvulaire s’imposeRemplacement valvulaire s’impose Problèmes et complications de la prothèseProblèmes et complications de la prothèse Insuffisance mitraleInsuffisance mitrale Rupture et dysfonctionnement d’un pilierRupture et dysfonctionnement d’un pilier OAP d’évolution galopante mortel en quelques joursOAP d’évolution galopante mortel en quelques jours RVM rapideRVM rapide
- 31. LES VALVULOPATHIESLES VALVULOPATHIES POST-TRAUMATIQUESPOST-TRAUMATIQUES Insuffisance tricuspidienneInsuffisance tricuspidienne Rare : mieux toléréeRare : mieux tolérée Manifestations tardives (plusieurs années)Manifestations tardives (plusieurs années) APPRECIATION DE L’INCAPACITE PERMANENTEAPPRECIATION DE L’INCAPACITE PERMANENTE Contraintes thérapeutiquesContraintes thérapeutiques Surveillance cardiologiqueSurveillance cardiologique En l’absence d’insuffisance cardiaque résiduelle (à chiffrerEn l’absence d’insuffisance cardiaque résiduelle (à chiffrer en plus) l’incapacité permanente est de l’ordre de …10%en plus) l’incapacité permanente est de l’ordre de …10% Le remplacement valvulaire nécessite 3 mois d’ITT, unLe remplacement valvulaire nécessite 3 mois d’ITT, un délai de consolidation de 6 mois en post-opératoiredélai de consolidation de 6 mois en post-opératoire Réserves : risque de désinsertion prothétique –Réserves : risque de désinsertion prothétique – d’endocardite sur prothèse de thrombose valvulaire oud’endocardite sur prothèse de thrombose valvulaire ou d’accidents sous anticoagulantsd’accidents sous anticoagulants
- 32. ATTEINTE PERICARDIQUEATTEINTE PERICARDIQUE Rarement isoléeRarement isolée Risque de luxation du cœur avec défaillanceRisque de luxation du cœur avec défaillance cardiaque aiguecardiaque aigue Secondairement : risque de péricardite constrictiveSecondairement : risque de péricardite constrictive (évolution d’un hémopéricarde passé inaperçu ou non(évolution d’un hémopéricarde passé inaperçu ou non traité)traité) Le plus souvent : tableau d’épanchementLe plus souvent : tableau d’épanchement péricardique d’évolution subaiguepéricardique d’évolution subaigue Diagnostic échocardiographiqueDiagnostic échocardiographique Possibilité de récidivePossibilité de récidive Consolidation au bout de 12 à 18 moisConsolidation au bout de 12 à 18 mois Sans séquelle propreSans séquelle propre Douleurs ou dyspnée résiduelles atteinteDouleurs ou dyspnée résiduelles atteinte myocardique ou coronaire ?myocardique ou coronaire ?
- 33. ATTEINTES AORTIQUESATTEINTES AORTIQUES Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique Mécanisme : traumatisme par décélérationMécanisme : traumatisme par décélération Rupture généralement incomplète (sous-Rupture généralement incomplète (sous- adventicielle)adventicielle) Élargissement du médiastinÉlargissement du médiastin Scanner – IRM angioScanner – IRM angio Possibilité de diagnostic tardifPossibilité de diagnostic tardif Faux anévrysme post-traumatiqueFaux anévrysme post-traumatique Réparation chirurgicale sous CECRéparation chirurgicale sous CEC Séquelles à distance quasi-nullesSéquelles à distance quasi-nulles Evaluation : clinique – doppler – scanner (IRM?)Evaluation : clinique – doppler – scanner (IRM?) En l’absence de séquelles ischémiques tauxEn l’absence de séquelles ischémiques taux d’incapacité permanente de … 10%
- 34. LES SEQUELLESLES SEQUELLES ARTERIELLESARTERIELLES Secondaires : plaies artérielles ou contusionSecondaires : plaies artérielles ou contusion Hémorragie et ischémieHémorragie et ischémie RéparationRéparation Suture simpleSuture simple PontagePontage Résultats fonction de la présence ou nonRésultats fonction de la présence ou non d’ischémie résiduelled’ischémie résiduelle Complications tardives : infection,Complications tardives : infection, anévrysme, sténoses, thromboses : réservesanévrysme, sténoses, thromboses : réserves pronostiquespronostiques Surveillance régulière : clinique – dopplerSurveillance régulière : clinique – doppler Taux d’incapacité permanente deTaux d’incapacité permanente de ………………………..10%………………………..10%
- 35. LES SEQUELLES VEINEUSESLES SEQUELLES VEINEUSES Soit lésion directe : par plaie ou contusion avecSoit lésion directe : par plaie ou contusion avec délabrements musculo-cutané et lésions osseuses etdélabrements musculo-cutané et lésions osseuses et vasculo-nerveusesvasculo-nerveuses Troubles trophiques résiduelsTroubles trophiques résiduels Comparaison avec le membre contro-latéralComparaison avec le membre contro-latéral Soit thrombose veineuse à distance du traumatisme :Soit thrombose veineuse à distance du traumatisme : complication du décubituscomplication du décubitus Risque d’embolie pulmonaireRisque d’embolie pulmonaire Évaluation des lésions veineuses périphériques et du litÉvaluation des lésions veineuses périphériques et du lit vasculaire pulmonairevasculaire pulmonaire Séquelles localesSéquelles locales DouleursDouleurs Troubles trophiquesTroubles trophiques ClaudicationClaudication Echo-Doppler : stase – continence valvulaireEcho-Doppler : stase – continence valvulaire Examen comparatifExamen comparatif Taux d’incapacitéTaux d’incapacité
- 36. 6 degrés d’IVC6 degrés d’IVC 1 et 2: apparition de varicosités et ou de1 et 2: apparition de varicosités et ou de varices superficiellesvarices superficielles 3: apparition d’œdème3: apparition d’œdème 4 5 ET 6: degrés évolués de l’insuffisance4 5 ET 6: degrés évolués de l’insuffisance veineuse jusqu’à l’ulcère (troublesveineuse jusqu’à l’ulcère (troubles trophiques)trophiques)
- 37. Insuffisance veineuse légère: oedèmesInsuffisance veineuse légère: oedèmes modérés + varices (classe III)modérés + varices (classe III) Charge thérapeutiqueCharge thérapeutique 0 à 10%0 à 10% Insuffisance veineuse moyenne (classe III-Insuffisance veineuse moyenne (classe III- IV)IV) 10 à 20%10 à 20% Insuffisance veineuse importanteInsuffisance veineuse importante Troubles trophiques – Charge thérapeutique++Troubles trophiques – Charge thérapeutique++ 20 à 60%20 à 60%