10 neoadjuvância em câncer de esôfago quando o que fazer com c cr
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Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro
10 neoadjuvância em câncer de esôfago quando o que fazer com c cr
- 1. Neoadjuvância em Câncer de Esôfago: Quando? O que fazer com cCR? Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro Departamento de Cirurgia Abdominal Hospital do Câncer AC Camargo – SP
- 2. Não possuo conflitos de interesse;
- 3. Introdução Incidência: 1% de todos os tumores 6% dos tumores gastrointestinais Adenocarcinoma e CEC > 90% Alta variabilidade na incidência: Tipo histológico, áreas geográficas, gênero, raça, etnia, hábitos e status socioeconômico.
- 4. Epidemiologia Incidência homens por 100mil habitantes Maior incidência na Ásia central e sudeste (50 a 200 casos / 100.000 habitantes) Regiões da Europa Cinturão asiático China, Irã, Afeganistão, Rússia, Índia, Mongólia Cone sul Sudeste da África 482.000 casos novos e 407.000 óbitos/ano (mundo, 2008) IARC
- 5. Epidemiologia BRASIL 8º incidência 6º mortalidade 4H:1M região sul (> 20 casos novos/ 100mil)
- 6. Carcinoma de Esôfago Mudança na incidência de acordo com tipos histológicos 35 30 CEC Incidência / 100 000 25 20 15 10 Adenocarcinoma 5 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97
- 7. Carcinoma de Esôfago CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
- 8. Carcinoma de Esôfago CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
- 10. Resultados CEC Adenoca
- 11. T1
- 12. Carcinoma de Esôfago Cirurgia – Tratamento de escolha e com maiores chances de cura
- 13. Carcinoma de Esôfago - Cirurgia - Procedimento cirúrgico Transhiatal/diafragmática Trans-torácicos Ivor Lewis Toracotomia esquerda (China) Toraco-abdominal esquerda (China) Três incisões (McKeonwn)
- 14. Carcinoma de Esôfago 20 <20 18 <10 16 14 <10 Mortalidade (%) 12 <10 10 Alto Volume <10 8 Baixo Volume <10 >20 6 >20 >20 >15 4 >20 >15 2 0 Colorretal Pulm ão Estôm ago Fígado Pâncreas Esôfago Número de casos-ano/sede Ribeiro, 2010
- 15. Resultados cirurgia – braço controle em estudos randomizados em doença ressecável Estudo, Inclusão * N (Cir) Histologia SG 3 anos (%) Walsh, 1996 Ressecável 55 Adeno 6 Urba , 2001 Ressecável 50 CEC + Adeno 15 Bossett , 1997 T1-3, N0-1 139 CEC 35 MRC, 2002 Ressecável 402 CEC + adeno 25 Intergroup, 1998 T1-3, N0-1 227 CEC+ Adeno 26 M AGIC, 2006 ≥ T2 N0 253 Adeno 30 FFCD, 2007 (abst.) NA 111 Adeno 35 Burmeister, 2005 T1-3,N0-1 128 CEC+ Adeno 31 CALGB, 2008 T1-3, N0-1 26 CEC+ Adeno 16 (5anos) * > 90-95% T2 N0 ou maior
- 16. Abordagem Terapêutica • Cirurgia: • Tratamento com potencial curativo • 2/3 inoperáveis ao diagnóstico ( T, N, M ou KPS) • À exploração cirúrgica: 1/3 R1 ou R2
- 17. Abordagem Terapêutica Tratamento Tratamento Cirúrgico Exclusivo Multimodal • Tratamento Neoadjuvante • Tratamento Perioperatório • Tratamento Adjuvante
- 18. Por que tratamento multidisciplinar? • 70 a 80% dos pacientes submetidos a ressecção curativa tem metástases linfonodais • < 60% com doença locorregional pode ser submetido a cirurgia curativa • > 50% metástases à distância ao diagnóstico
- 19. Por que tratamento multidisciplinar? • Tratamento pré-operatório – Racional: • Tratamento precoce da doença micrometastática • Descarta cirurgia desnecessária – progressão precoce • Quimiosensibilidade in vivo • Downstaging - > % R0 • pCR - Sobrevida • ↑ % de pacientes expostos ao tratamento multimodal
- 20. Por que tratamento multidisciplinar? • Nível de evidência: 1A • Mas: • Estudos com baixo poder estatístico (dificuldade de recrutamento) • Esquemas de tratamento muito heterogêneos • Falta de padronização do procedimento cirúrgico • Maior parte dos estudos incluíram CEC e Adenocarcinoma para um mesmo esquema terapêutico;
- 22. Radioterapia adjuvante Período: 1966-2003 Histologia: CEC em 100% dos estudos BMC medicine 2004, 2:1-17
- 23. Quimioterapia adjuvante Período: até 07/2007 – 1001 pacientes Histologia: > CEC em 100% dos estudos p: 0.021 para heterogeneidade The Journal of International Medical Research, 2008;26-875-882
- 24. RDT/QT adjuvante vs. Cirugia isolada INT 0116 556 pacientes (84% LND+) Adenocarcinoma 20% TEG SGm 36 m vs 27m p: 0.005 N Engl J Med 2001;345:725-30
- 26. Estudos de tratamento Neoadjuvante QT Perioperatória
- 28. Estudos de tratamento Neoadjuvante RDT/QT CIR vs. CIR isolada QT Neoadjuvante Cir vs. Cir Isolada
- 29. • Estudos prospectivos e randomizados • 1983 – 2006 • QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Isolada • 10 Estudos • QT neo + Cirurgia X Cirurgia Isolada • 9 Estudos
- 30. • Sobrevida Global - RDT/QT CIR vs. CIR isolada 13% ganho absoluto SG em 2 anos
- 31. • Sobrevida Global – QT/RTx CIR x Histologia
- 32. • Sobrevida Global – QT Neoadjuvante
- 33. • Sobrevida Global – QT Neoadjuvante x Histologia
- 34. • Sobrevida Global – ARR e NNT
- 35. • Estudos prospectivos e randomizados: • CEC exclusivo ou > 70% • Até 2006 • Modalidades de tratamento: • QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva • 9 Estudos • QT neo + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva • 8 Estudos • QT/RTx neo + Cirurgia X QT/RTX exclusiva • 3 Estudos
- 36. • Taxa de ressecção R0 - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
- 37. • Sobrevida Global - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
- 38. • Morbidade - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
- 39. • Mortalidade - RDT/QT CIR vs. CIR isolada
- 40. • Estudo Prospectivo e Randomizado Multicêntrico Holandês • Câncer de Esôfago e TEG cT1N1 / cT2-3N0-1M0 • Estadiamento Pré-operatório: EDA, ECO-EDA, CT T/A/P • 2004 – 2008 • 366 pacientes: • 188 – Cirurgia Exclusiva • 178 – QT/RTx neoadjuvante Cirurgia • Carbo/Taxol x5 + 41.4 Gy (23 x1,8)
- 42. Toxicidade G3/4: - 5% Anorexia - 6% Leucopenia
- 43. • 94% dos pacientes arrolados para o grupo QT/RTx CIR foram submetidos a todas as fases do tratamento • Taxa de irressecabilidade à cirurgia: 4% x 13% (p=0,002) • Ressecção R0: 92% X 69% (p<0,001) • pCR – 29%: • 23% Adenoca • 49% CEC (p=0,008) • 31% ypN1 X 75% pN1 (p<0,001)
- 44. HR = 0,657; 95% CI 0,495 – 0,871
- 45. O Que fazer diante de cCR?
- 46. A Cirurgia é sempre necessária?
- 47. Estudos de QT/RTx Exclusivas QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes CIR
- 48. QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes CIR Alemão Francês • 172 pct, CEC • 259 pct, 88,8% CEC • T3, T4, N0 ou N1 (TC e ECO-EDA) • T3, T4, N0 ou N1 • Randomização: • Tratamento de Indução:QT, RT • ½ QT, RT (40Gy) Cir (46Gy), • ½ QT, RT (65Gy) sem cirurgia • Randomização: • SL recorrência local maior no grupo • Cirurgia cirúrgico (64.3% vs 40.7%, P = 0.003) • +QT/RTx (66 Gy) sem cirurgia • Maior Mortalidade (cir.: 12.8% vs • Mortalidade maior no grupo 3.5%, P= 0.03) cirúrgico (9.3% vs 0.8%, P = 0.02) • Sem diferença estatística na • Recidiva local (cir.: 34% vs 43%). Sobrevida global • Sem diferença estatística na Sobrevida global Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al.. J Clin Oncol 2005; 23: 2310–2317. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al.. J Clin Oncol 2007; 25: 1160–1168.
- 49. Críticas • Pacientes com persistencia de doença após tratamento multimodal foram privados da cirurgia • Alemão: (1994 a 2002), 5 de 11 centros < 10 pcts. • Francês: (1993 a 2000), RC sintomas e EED. • Técnicas de radioterapia ultrapassadas morbi-mortalidade cirúrgica ** Cirurgia não padronizada nos 2 estudos (qualquer técnica)
- 50. v SG SLD
- 51. • 86% foram avaliados RC • 16,3% das RC • 6 % das esofagectomias
- 52. • Definir RC por exames convencionais é difícil, muitas falhas • Controle locorregional com RQT exclusiva é sub-ótimo • Resultados de tratamento cirúrgico são melhores em centros de grande volume onde a mortalidade é baixa • Paciente deve conhecer seu maior risco de recidiva se RQT definitiva, assim como > risco de mortalidade operatória • ***A resposta a RQT identifica um grupo com melhor prognóstico
- 54. O Que fazer em casos com cCR • Aguardamos estudos com o seguinte desenho: • QT/RTx Identificar os pacientes com cCR – EDA, ECO-EDA, TC e PET • Randomização DESTE grupo de Pacientes para cirurgia vs Observação
- 56. Estadio II (IB?) a IIIc
- 57. Estadio II (IB?) a IIIc
- 58. Conclusões • A esofagectomia é a principal forma de tratamento do câncer do esôfago • A associação das modalidades terapêuticas trouxe aumento de ressecções R0, ganhos em sobrevida e controle locorregional.
- 59. Conclusões • Pacientes com doença localmente avançada (T1b – T4a) têm benefícios importantes com os tratamentos combinados. • A neoadjuvância – QT/RTx ou QT perioperatória – é a forma mais segura e eficaz de garantir que os pacientes recebam o tratamento multimodal
- 60. Conclusões • cCR – ótimo fator prognóstico – a ser usado como tal e não para contraindicar a cirurgia nos pacientes aptos. • Perspectivas: estudos com novos quimioterápicos, drogas alvo , marcadores moleculares e o PET-CT que determinem resposta ao tratamento
- 61. 10 - 11 de novembro de 2012 VIII Simpósio Internacional do PECOGI Videolaparoscopia em Cirurgia Oncológica Convidado Internacional: Dr. Pascal Wintringer, Paris, Fr www.accamargo.org.br/eventos
- 62. Hospital A.C. Camargo Departamento de Cirurgia Abdominal Dr. Felipe José Fernández Coimbra Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro Dr. Alessandro Landskron Diniz Dr. Wilson Luiz da Costa Jr Dr. André Luís de Godoy drhebersalvador@gmail.com
Notas do Editor
- #12: A AJCC recentementeatualizou o estadiamento da doença e atécertopontolevouemconsideração o queexpusemosatéaqui, incluindo o grauhistológicotambémcomovariáveldefinidora de prognostico
- #13: Resultandoemcurvas de sobrevidasatécertopontobemdistintas e quetraduzem,novamente a agressividade da doença com grave prejuizoàsobrevidamesmoemestadiosiniciais.
- #14: Segundo organizadores é um estadiamento ordenado pelo comportamento biológico, não apenas sequencial
- #15: Além das caracteristicas de agressividadedeterminadaspelabiologia molecular do cancer de esofago, um dado histológicoexplica de forma consistenteospessimosresultados do tratamentodestadoença. A ricatrama vascular linfática do órgãoatingeamplamente as camadasmaisinternas da paredeesofágica, incluindo a muscular da mucosa e a submucosa, propiciando a tãodeletériadisseminaçaolinfáticaprecoce
- #16: Postoisso, talcomonasdemaisneoplasias do tratodigestivo, a cirurgia se apresentacomotratamento de escolha e com maiores chances de cura, e istoaindaéverdade `a luz das evidênciasatuais, comoveremos a seguir
- #18: Um dado extremamenteimportante no quedizrespeitoàcirurgiaé o impactoque o volume cirurgicoapresentasobre a mortalidadepós-operatória, com um incremento de 3x nestepercentualquandocomparamoscentros com menosoumaisque 20 procedimentosanuais, destacando a prementenecessidade de centralização regional destacirurgia, talvezmaisquequalqueroutrapara o câncer do aparelhodigestivo.
- #20: Qual a justificativa para estratégias de tto combinado
- #21: Qual a justificativa para estratégias de tto combinado
- #22: Qual a justificativa para estratégias de tto combinado
- #23: Constatada a necessidade de tratamento multimodal naimensamaioria dos pacientes, poderíamos responder a pergunta de paraquemdeveserindicada a neoadjuvânciabasicamenteavaliando o resultado dos estudos de tratamentopós-operatório, quesãodecepcionantesparadizer o mínimo.
- #24: De forma resummidanãohábenefício no tratamentoradioterápicoadjuvantepara o CEC
- #25: Assimcomonãoadiantaem nada oferecermos, apósumacirurgiacompleta mas com diagnósticopósoperatório de fatores de mauprognostico, taiscomo um T>1 oulinfonodos + o tratamentoquimioterápico
- #26: Umconsolopodeser dado se se considerarválida a extrapolação dos resultados do estudo de Radio e Quimioassociadasadjuvantesparacâncergástrico e o fato de que 20% destespacienteseramportadores de adenocarcinoma da TEG, mas foramtratado com gastrectomia.
- #27: O frances selecionou apenas os respondedores para entrar no estudo.Avaliacao posterior do frances dos que não haviam respondido mostraram que os não respondedores operados tiveram sobrevida semelhante ao grupo radio e quimio e cirurgia do estudo (conclusao do proprioStahl)
- #28: T0N1 6% das esofagectomias e 16,3% das respostas completas, 20 CASOS, APENAS 6 CEC. Foram usados pet eda, e ecoendoscopia. Esse resultado deminui a importancia do re-estadiamentoposneoadjuvancia...pois são pacientes passiveis de cirurgia curativa após uma excelente respota a neo, melhor grupo para operacao. A esofagectomia de resgate é muito morbida. Ainda não há comparação da ciruria imediata versus resgate. A sobrevida destes pacientes é a mesma do EC II operado
- #29: Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma
- #30: Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma