Apostila dm

INSTITUTO DE PSICOLOGIA VILA GUILHERME
APOSTILA TEÓRICA PARA CURSO DE EXTENSÃO
TEMA DO CURSO:
“DEFICIÊNCIA MENTAL: IMPLICAÇÕES TEÓRICAS PARA O
DIAGNÓSTICO”
Tutora: Marjorie Thibes Ruiz
Mini- Curriculum: Psicóloga Clínica; Especialista em Psicologia Hospitalar e
Neuropsicologia, Pós- graduada em Luto: teoria e técnicas de intervenção;
Docente de cursos de Pós-Graduação da UniSãoPaulo, Psicóloga clínica
também responsável pelo desenvolvimento, execução e coordenação de
projetos na Polícia Militar do Estado de São Paulo.
São Paulo
2010
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SUMÁRIO
1 – Considerações Gerais.................................................................................03
2 – Níveis de Retardamento Mental e suas Implicações nas Habilidades
Adaptativas.......................................................................................................06
3 – Etiologia......................................................................................................09
4 – Relação entre Deficiência Mental e Distúrbios Afetivos e
Comportamentais ..................................................................................................
.........................19
5 – Diagnóstico Diferencial ...............................................................................20
6 – Terapêutica .................................................................................................21
Referências Bibliográficas ..........................................................
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Deficiência Mental
1 – Considerações Gerais
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Atualmente o Retardo Mental ou Deficiência Mental (DM) é considerado
um conjunto de sintomas decorrentes de déficit de inteligência. Desse modo,
não pode ser postulado como uma doença propriamente dita, embora muitas
vezes possa estar relacionado a patologias diversas do funcionamento do
sistema nervoso central, como veremos adiante.
A literatura aponta que inteligência é algo difícil de ser conceituado, pois
segundo Diament (1996) esta não é estabelecida apenas por hereditariedade
genética e nem somente por um único par de genes. Para o autor, é possível
que a inteligência trate-se de uma herança poligênica que atua em combinação
com diversas variáveis ambientais. Além disso, não existe um limite nítido entre
inteligência normal e subnormal, o que também torna difícil estipular um
conceito único para a inteligência.
Marcelli (1998:119) cita Dailly (1976) que define inteligência como
“atividade que permite ao ser humano aprender, conhecer, usar seu saber,
criar, adaptar-se ao mundo e dominá-lo”.
Deste modo, os indivíduos portadores de deficiência mental teriam
dificuldade em adaptar-se ao meio ambiente, pois o prejuízo intelectual
dificultaria o aprendizado e consequentemente a aquisição de conhecimentos e
a capacidade criativa, que possivelmente tornaria insuficiente ou insatisfatória a
capacidade de dominar e interagir com o meio.
Telford & Sawrey (1988:298) enfatizam que a Associação Americana
para a Deficiência Mental (AADM) conceitua retardamento mental como “um
funcionamento intelectual geral significativamente abaixo da média, que existe
concomitantemente com déficits no comportamento adaptativo e que se
manifesta durante o período do desenvolvimento”.
Já Diament (1996:800) postula outra definição de retardo mental da
mesma Associação Americana de Deficiência Mental mencionada no parágrafo
anterior, definindo-a como “todos os graus de defeito mental devidos ou que
levam a um desenvolvimento mental insuficiente, dando como resultante que o
indivíduo é incapaz de competir, em termos de igualdade, com os
companheiros normais, ou é incapaz de cuidar de si mesmo ou de seus
negócios com a prudência normal”.
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Diament (1996:799) ressalta ainda quanto ao conceito de deficiência
mental, o que o Mental Deficiency Act (1927), da Inglaterra, define como “um
estado de parada do desenvolvimento ou de desenvolvimento intelectual
incompleto existente antes dos 18 anos, determinado por causas intrínsecas
ou produzido por doenças e traumatismos”.
Em concordância com as definições acima citadas, o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-IV (2002:73)
postula que o principal critério diagnóstico do retardo mental é o
“funcionamento intelectual inferior à média, acompanhado de limitações
significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes
áreas de habilidades: comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades
sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência,
habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança, devendo ocorrer
antes dos 18 anos”.
Portanto, a deficiência intelectual influi diretamente nos sintomas do
retardo mental, os quais por sua vez manifestam-se precocemente e delimitam
um desenvolvimento atípico na criança, acometendo-a de forma global. Em
outras palavras, a deficiência mental implica em um atraso global do
desenvolvimento infantil que pode acometer o desenvolvimento físico,
cognitivo, de interação social, de aquisição da linguagem e formas de
comunicação e até de aquisição da personalidade, prejudicando assim, a
autonomia do indivíduo e a forma dele interagir com o mundo.
Discutiu-se até o momento a importância de se considerar o déficit no
funcionamento adaptativo como fator preponderante para o diagnóstico de DM.
Neste sentido, cabe uma definição a respeito dessa nomenclatura.
O DSM-IV (2002:73) define funcionamento adaptativo como “o modo
com o qual o indivíduo enfrenta eficientemente as exigências comuns da vida e
o grau em que satisfaz os critérios de independência pessoal esperados de
alguém de sua faixa etária, bagagem sociocultural e contexto comunitário”.
A mesma fonte (2002) aponta que o funcionamento adaptativo pode ter
influência de vários fatores como: grau de instrução, motivação, características
de personalidade, oportunidades sociais e profissionais e transtornos mentais e
condições médicas gerais.
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Os dados da tabela abaixo foram obtidos de Telford & Sawrey
(1988:301) e mostram alguns critérios para se observar déficits ou atrasos no
comportamento adaptativo de crianças e adolescentes.
1 º Ano de Vida Infância e Adolescência
1) Déficit nas aptidões sensório-
motoras: virar-se, engatinhar,
andar, manipular objetos
1) Déficit na aprendizagem acadêmica.
2) Déficit de comunicação: sorriso
social, gesticulação, fala.
2) Déficit nos juízos de raciocínio ao
lidar com o ambiente.
3) Déficit nas aptidões de autocuidado:
comer, vestir-se, higiene pessoal.
3)Déficit nas aptidões sociais
(participação nas atividades
grupais e relacionamentos
interpessoais eficazes)
4) Déficit na socialização: jogos
imitativos, brincadeiras com outras
crianças, cooperativamente ou em
paralelo, dependendo da idade.
4) No final da adolescência, o déficit no
comportamento adaptativo pode
refletir-se na família e nos deveres
sociais.
Segundo o DSM-IV (2002) existem algumas escalas que medem o
comportamento adaptativo (ex. Escala de Comportamento Adaptativo de
Vineland e Escala de Comportamento Adaptativo para Retardo Mental da
Associação Psiquiátrica Americana). Essas escalas oferecem um escore clínico
que representa um apanhado no desempenho em diversos domínios e
habilidades adaptativas. Entretanto, por basear-se em uma proposta clínica, as
escalas podem ser substituídas pela anamnese, a qual também consistirá em
uma coleta abrangente de dados que poderá ser focada para fornecer as
informações necessárias sobre o funcionamento adaptativo do indivíduo com
suspeita de deficiência mental.
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A partir das definições conceituais de Deficiência Mental é possível
perceber que existe dois principais critérios diagnósticos para a DM, os quais
levam em consideração o potencial intelectual e a capacidade adaptativa.
Ressalta-se que a medição do nível de inteligência (método
psicométrico) trata-se de um importante fator para o diagnóstico de retardo
mental, assim como as considerações diagnósticas de ordem clínica.
Quanto a definição das medidas psicométricas determinantes de retardo
mental ( valores de QI), o DSM-IV (2002:74) estabeleceu a seguinte tabela:
NÍVEL QI
Retardo Mental Leve QI 50-55 a aprox. 70
Retardo Mental Moderado QI 35-40 a 50-55
Retardo Mental Grave QI 20-25 a 35-40
Retardo Mental Profundo QI abaixo de 20 ou 25
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Diament (1996) refere que entre os QI 70 e 90 introduziu-se o conceito
de variações normais de inteligência de forma a substituir o estigma que
acompanhava as designações de limítrofes e borderlines para os indivíduos
que se encontravam entre essa graduação de quociente de inteligência.
2 – Níveis de Retardamento Mental e suas Implicações nas Habilidades
Adaptativas
A importância de se definir os níveis de retardamento mental através do
método clínico e com auxílio do método psicométrico é exatamente o de ter um
diagnóstico mais preciso e, consequentemente, uma idéia de evolução
prognóstica da deficiência mental. Com a definição do nível ou grau do
retardamento mental é possível indicar uma terapêutica e então definir o que se
esperar do indivíduo acometido.
Segundo Telford & Sawrey (1988), vai ser a partir da definição do nível
de retardamento mental que será possível se pensar na colocação ou
assistência educacional especial, no encaminhamento para serviços sociais,
programas de reabilitação/habilitação ocupacional, encaminhamento para vida
supervisionada num lar grupal, na colocação em oficinas ocupacionais
protegidas, ou (quando o encaminhamento é feito pelo tribunal, em vista de
delinqüência) numa diminuição da responsabilidade criminal e na
institucionalização, ao invés do cumprimento de pena na prisão.
Deste modo, como já foi citado anteriormente, são 4 os níveis de
retardamento mental: Leve, Moderado, Grave e Profundo.
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Segundo o DSM-IV (2002), os deficientes mentais leves geralmente não
são facilmente diferenciados de crianças sem retardo mental até atingirem uma
idade escolar mais avançada, pois costumeiramente desenvolvem habilidades
sociais e de comunicação nos anos pré-escolares e, além disso, possuem
comprometimento mínimo nas áreas sensório-motoras. A maioria dos sujeitos
com deficiência mental se encontram neste nível (representando cerca de 85%
dos indivíduos portadores). Contudo, esses indivíduos são considerados
educáveis, pois através de estimulação adequada, ao final da adolescência
podem chegar a um nível cognitivo e acadêmico mais ou menos equivalente ao
que é exigido na 6ª
série do ensino fundamental. Quando adultos, podem
chegar a adquirir habilidades sociais e profissionais que garantam um sustento
mínimo, sendo possível, portanto, a conquista de autonomia na vida. No
entanto, em algumas ocasiões que envolvam essas habilidades para convívio
social e profissional, podem necessitar de supervisão, orientação e assistência.
Quanto ao retardo mental moderado, o DSM-IV (2002) enfatiza que
provavelmente o nível de desenvolvimento cognitivo dos sujeitos acometidos
não ultrapassa ao que é esperado para uma criança que cursa a 2ª
série do
ensino fundamental. A maioria deles adquire habilidade de comunicação nos
primeiros anos da infância e, com moderada supervisão e estímulo adequado,
adquirem habilidade no autocuidado. Na adolescência pode haver sérias
dificuldades no reconhecimento das convenções sociais, o que por sua vez
dificulta o relacionamento interpessoal. Na idade adulta, a maioria pode
executar trabalhos não qualificados ou semiqualificados sob supervisão, em
oficinas protegidas ou no mercado de trabalho, adaptando-se bem à vida na
comunidade quando supervisionados.
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No retardo mental grave ou severo, quando este não é associado à
alguma patologia que exija cuidados especializados de enfermagem ou alguma
outra espécie de atenção, a maioria dos sujeitos adaptam-se bem a vida em
comunidade, passando a viver sob os cuidados de familiares ou em pensões.
Durante os primeiros anos da infância, são observados déficits significativos na
aquisição da fala ou formas de comunicação. No entanto, é possível que
aprendam a falar no período escolar e, se treinados, adquiram habilidades
elementares de autocuidado e higiene pessoal. Quanto às habilidades
acadêmicas, podem chegar a adquirir familiaridade com o alfabeto,
reconhecendo palavras estritamente necessárias para a sobrevivência quando
estimulados para isso, e até aprender contagem numérica simples. No entanto,
observa-se que a leitura propriamente dita é praticamente impossível, ficando
apenas no nível de uma decifração rudimentar. Tanto no retardo mental grave
quanto no moderado, a estrutura de raciocínio permanece no nível pré-
operatório, o que significa que a idade mental não ultrapassa os 6 – 7 anos. Na
idade adulta podem aprender a executar tarefas simples, mas sempre sob
estrita supervisão (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998).
O retardo mental profundo geralmente está associado a alguma
patologia neurológica, sendo bem freqüentes crises epiléticas nesses casos.
Há evidente comprometimento sensório-motor e nas demais aquisições
normais do processo de desenvolvimento infantil, o que observa-se
precocemente, já nos primeiros anos de vida. A linguagem é quase inexistente,
reduzida apenas a algumas poucas palavras. O nível mental não ultrapassa 2
ou 3 anos. É possível que o desenvolvimento motor e as habilidades de higiene
e comunicação melhorem com treinamento, e que também consigam executar
tarefas simples sob estrita supervisão. Geralmente esses indivíduos se
beneficiam em ambiente altamente estruturado e com auxílio e supervisão
constante de um cuidador (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998).
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De acordo com o DSM-IV (2002), a evolução do quadro de deficiência
mental é influenciado pelo curso das condições médicas gerais associadas e
também à fatores ambientais, como por exemplo oportunidades educacionais,
sócio-econômicas e de estimulação. Se as condições médicas forem estáticas,
ou com uma evolução da patologia pouco significativa, a evolução do quadro
de deficiência mental deverá ser mais variável e dependerá mais das
condições sócio-ambientais.
3 – Etiologia
A Etiologia da Deficiência Mental é bastante vasta e, portanto, não
caberia aqui abordar de forma extensa e detalhada todas as condições
médicas e ambientais implícitas neste quadro. O propósito será, portanto, citar
brevemente as principais causas da DM para que o leitor possa conhecer os
diferentes fatores envolvidos. O conhecimento das causas da DM possibilita,
em alguns casos, a adoção de medidas preventivas e também pode auxiliar
muito na definição do diagnóstico, bem como na escolha precoce da
intervenção terapêutica apropriada à cada caso, visando a definição dos
cuidados médicos necessários e a adaptação do indivíduo em sociedade. Isto
pode contribuir com a melhora da qualidade de vida, tanto do portador de
deficiência mental quanto de seus familiares ou cuidadores.
Como já foi visto, a deficiência mental não é considerada uma doença e
sim um complexo sintomatológico inerente a causas distintas que estão
basicamente associadas a fatores orgânicos (causas pré, peri e pós-natais) e a
fatores psicossociais (privação afetiva, cultural e econômica, incluindo a
subdesnutrição) (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998, Telford & Sawrey, 1988).
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Segundo Marcelli (1998) e Diament (1996), os fatores orgânicos da DM
possuem duas classes: a debilidade endógena e a debilidade exógena. A
primeira, dita endógena, seria de origem constitucional, ou seja, sem nenhuma
etiologia evidente; e a deficiência mental seria então atribuída a
hereditariedade poligênica. A segunda, dita exógena, corresponderia aos casos
em que se encontra uma etiologia orgânica de qualquer natureza (lesional,
malformativa, infecciosa, tóxica, entre outras.)
Ainda quanto aos Fatores Orgânicos, é possível separá-los em causas
pré, peri e pós-natais.
Segundo Telford & Sawrey (1988), as alterações genéticas podem ser
incluídas nas causas pré-natais. Dentre essas, o retardamento mental causado
por gen dominante seria uma delas. Trata-se de um único gen dominante
defeituoso e raro que é enquadrado em patologias tais como: coréia de
Huntington, esclerose tuberosa, nerofibrimatose, ataxia cerebelar hereditária,
ataxia de Freidreich. Ressalta-se, no entanto, que a transmissão do gen
dominante defeituoso é muito limitada porque as doenças associadas a essa
condição causam retardo mental grave. Dessa forma, a maioria dos retardados
mentais não se reproduzem, seja em decorrência de esterilidade, seja por falta
de oportunidade. Entretanto, indivíduos não tão gravemente afetados podem
transmitir os gens defeituosos às gerações futuras, podendo também ocorrer
casos esporádicos em virtude de mutação gênica de um gameta.
Diament (1996) e Telford & Sawrey (1988) referem que outra causa
genética seria o retardamento mental causado por gen recessivo. Essa causa
teria uma freqüência muito maior do que a anterior e nela o retardamento
mental ocorreria devido a patologias provenientes de um único gen recessivo.
Como exemplo pode-se citar a doença de Tay-Sachs, o gargulismo, a
microcefalia genética e alguns Erros Inatos do Metabolismo (EIM), tais como as
aminoacidopatias (dentre as quais destaca-se a fenilcetonúria), os EIM dos
carboidratos (destacando-se a galactosemia), as neurolipidoses
(leucodistrofias), e as mucopolissacaridoses.
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Tanto as aminoacidopatias quanto os EIM de carboidratos manifestam-
se no período neonatal, geralmente logo após a introdução da dieta láctea
(natural ou artificial), e as características sintomatológicas mais comuns são
deterioração neuropsicomotora e convulsões. Já nas nerolipidoses e
mucopolissacaridoses os sinais e sintomas se manifestarão mais tardiamente
(Diament, 1996).
O autor (1996) enfatiza que os EIM desencadeiam Encefalopatias
Crônicas da Infância de caráter evolutivo ou progressivo, já que a lesão
encefálica devido a ineficiência metabólica pode progredir e lesionar ainda mais
o Sistema Nervoso Central (SNC).
De acordo com Diament (1996) e Telford & Sawrey (1988), os EIM são
responsáveis por muitos dos casos de deficiência mental geneticamente
determinada e consistem em defeitos congênitos do metabolismo de diversas
substâncias, tais como açucares, amônia, fenilalanina, entre outras. Os gens
produziriam um metabolismo defeituoso dessas substâncias e isso afetaria o
desenvolvimento e o funcionamento do SNC.
As crianças doentes geralmente teriam pais aparentemente normais,
porém o defeito seria proveniente da herança de dois genes recessivos
semelhantes e afetados, um herdado do pai e outro da mãe.
Mais uma das causas genéticas da deficiência mental seria as
aberrações cromossômicas. O número normal de cromossômos nos seres
humanos é de 46. Em algumas patologias de ordem genética ocorre um
número anormal de cromossômos no indivíduo, como é caso da Síndrome de
Down, que por conta da trissomia do cromossômo 21, ao invés de 46, o
indivíduo passa a ter 47 cromossômos.
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Outra patologia cromossômica que resulta em deficiência mental é a
Síndrome do X-frágil, também conhecida como Síndrome de Martin Bell. Trata-
se esta de uma herança ligada ao sexo. Segundo Diament (1996) essa
síndrome se constitui numa das causas mais comuns de deficiência mental
severa. O cromossômo do X-frágil é ligado ao X, o que significa que homens
afetados passam seu cromossômo afetado a todas as suas filhas e a nenhum
de seus filhos, e que a mulher portadora passa seu X-frágil a metade de suas
filhas e filhos. Inicialmente pensou-se que só os homens fossem afetados e
portanto desenvolvessem deficiência mental. Porém, exames mais apurados
mostraram que 1/3 a 1/2 das mulheres portadoras do X-frágil também podem
apresentar déficit mental, ou então falta de habilidade para lembrar de material
verbal, síndrome parietal, com disgrafia, discalculia, agnosia digital, e
desorientação esquerda-direita.
Segundo Telford & Sawrey (1988), a herança poligênica seria outra
causa genética atribuída ao retardo mental. Nesta, o retardamento mental
ocorreria devido a influência do envolvimento de muitos genes afetados
herdados dos pais. No entanto, o DSM-IV (2002) ressalta que a herança
genética do Retardo Mental é discutida em fatores pré-disponentes e por mais
esforços que se tenha feito até o momento, em 30-40% dos casos não é
possível determinar qualquer etiologia para a DM.
Para Diament (1996) as malformações cerebrais também podem ter
origem genética. No entanto, a maioria ocorre devido a causas desconhecidas
ou prováveis causas tóxico-infecciosas ligadas a fatores ambientais.
Quanto às causas ambientais pré-natais da deficiência mental Telford
Sawrey (1988) citam o traumatismo físico pré-natal, possivelmente gerado por
tentativa de aborto malsucedida e por acidente com a mãe durante o período
gestacional. Essas situações poderiam atingir o feto a ponto de causar lesão no
SNC e causar rebaixamento do nível intelectual.
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Telford & Sawrey (1988) também consideram a desnutrição materna no
período gestacional (desnutrição intra-uterina) como possível causa de
rebaixamento no nível intelectual da criança, pois a gestação consiste num
período crítico e, portanto, vulnerável a subnutrição, já que é aqui que estará
acontecendo o crescimento e desenvolvimento do tecido nervoso. Assim
sendo, déficits de vitamina e de outros componentes essenciais obtidos na
alimentação parecem ser responsáveis pelo crescimento lento e subnormal do
feto e, consequentemente, por um provável rebaixamento cognitivo devido ao
prejuízo que as deficiências vitamínicas causariam ao SNC em
desenvolvimento.
Cravioto, Milán e Villicaña (1996:1084) acrescentam que, “na espécie
humana, o período de aceleração do crescimento cerebral estende-se desde a
trigésima semana de gestação até, pelo menos, o final do segundo ano de
vida. durante esse período, se as condições não são adequadas para permitir
o crescimento e desenvolvimento normal do cérebro, existe maior
probabilidade de risco de dano permanente”.
Diament (1996) e Telford & Sawrey (1988) afirmam que outro fator
ambiental significativamente preocupante no que tange à incidência de
retardamento mental é a exposição da gestante à radioatividade e também à
poluição ambiental. A exposição, principalmente nos 3 primeiros meses de
gravidez, pode implicar em malformações no feto, defeitos congênitos,
incluindo espinha bífida, deformações cranianas e microcefalia, além de poder
provocar mutações genéticas de diferentes espécies, podendo o retardo mental
acompanhar ou não algumas dessas patologias.
Os agentes tóxicos e as drogas teratogênicas também se constituem em
fatores ambientais de risco pré-natal para a deficiência mental. Já é provado
que remédios, hormônios e drogas lícitas e ilícitas (álcool, cigarro, maconha,
cocaína, heroína, morfina, etc.) são agentes potencialmente tóxicos para o feto
em desenvolvimento por atravessarem a barreira placentária e penetrarem na
circulação fetal, podendo estas causar déficits cognitivos diversos, tais como
hiperatividade e déficit de atenção, influindo negativamente no desempenho
intelectual da criança, e também podendo se constituir em causa para o
desenvolvimento do quadro de retardamento mental (Telford & Sawrey, 1988).
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Infecções pré-natais na mãe também podem resultar em crianças com
deficiência mental por poderem resultar em encefalopatias. As principais
doenças infecciosas causadoras de danos no SNC do feto seriam a sífilis, a
rubéola, a varíola e o citomegalovírus (este último como principal causador
virótico de retardamento mental devido a infecção materna no período pré-
natal). A hepatite infecciosa, bem como a gripe asiática, a malária, o tifo, a
caxumba e o sarampo, são apontadas pela literatura como possíveis causas de
DM, mas ainda há numerosas dúvidas quanto ao papel dessas doenças na
DM. A listeriose e o estreptococo hemolítico no grupo B são bactérias que
quando infectam a gestante podem causar danos que resultam déficits
cognitivos, assim como o parasita ou protozoário causador da toxoplasmose
(Diament, 1996).
As doenças acima citadas que são causadas por vírus, bactérias e
protozoários ou parasitas, conseguem ultrapassar a barreira placentária,
podendo causar múltiplos danos ao feto em desenvolvimento, acometendo
principalmente os sistemas auditivo, visual, cardíaco e o sistema nervoso
central (Telford & Sawrey, 1988).
Diament (1996) ressalta que infecções viróticas e bacterianas (listeriose
e estreptococo beta-hemolítico) também podem ser causas de deficiência
mental adquiridas no período perinatal.
Deste modo, quanto às causas perinatais do retardamento mental,
merece destaque a anoxia ou hipoxia que consiste em uma redução no nível
de oxigênio abaixo das necessidades fisiológicas do bebê. Geralmente a
anoxia é resultante de situações adversas ou intercorrências no parto, como
quando ocorre asfixia do bebê por aspiração excessiva de líquido amniótico;
quando, por qualquer razão, a criança não respira por algum tempo depois do
nascimento; quando o cordão umbilical forma um nó em torno do pescoço da
criança impedindo-a de respirar; e quando a placenta se desprende cedo
demais. A falta de oxigenação cerebral por um período prolongado decorrentes
da anoxia é que levaria à lesão no SNC, morte neuronal, podendo isto resultar
em retardamento mental e outras complicações mais sérias (Telford &
Sawrey, 1988).
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Os autores (1988) referem que outra causa perinatal seriam as lesões
traumáticas no nascimento devido à pressão mecânica diretamente empregada
na cabeça (por fórceps), ou devido as fortes contrações uterinas que podem
lesionar o cérebro, provocando oclusão do cordão umbilical e impedindo o fluxo
sangüíneo, venoso ou arterial, do cérebro. Crianças prematuras seriam mais
prejudicadas nessa situação pelo fato da estrutura cerebral do bebê prematuro
ser mais frágil do que a do bebê à termo. Essas situações podem acarretar
lesões intracranianas que podem ter como conseqüência o retardamento
mental da criança.
Diament (1996) afirma que os quadros encefalopáticos mais comuns
associados à anoxia perinatal e aos traumas de parto, consistem nos quadros
conhecidos por paralisia cerebral (PC).
O autor (1996) refere mais duas causas perinatais que podem implicar
em deficiência mental. Seriam estas a prematuridade e o baixo peso ao
nascimento, que freqüentemente estão associados.
São vários os fatores que podem levar ao nascimento prematuro e ao
baixo peso ao nascimento, sendo as condições sócio-econômicas e a
subnutrição materna durante o período gestacional umas dessas. Outros
fatores estariam relacionados à idade materna (ou muito jovem ou muito velha),
o pouco ganho ou ganho excessivo de peso da mãe durante a gestação, o
número de gestações anteriores, fumo ou uso de drogas.
O baixo peso ao nascimento está mais diretamente associado à
deficiência alimentar materna na gestação, o que por sua vez implicaria em
déficits intelectuais futuros na criança ou subseqüentes problemas de
aprendizagem. Além disso, o bebê que nasce à termo mas que é “Pequeno
para a Idade Gestacional (PIG)” devido à causas ambientais que agiram sobre
ele em ambiente externo ou intra-uterino, torna-se um subnutrido intra-uterino,
e geralmente apresenta um número maior de seqüelas no SNC, com déficits
intelectuais maiores do que aquele bebê verdadeiramente prematuro, com
idade gestacional baixa.
Por último, é importante mencionar as causas orgânicas pós-natais
possivelmente responsáveis pelo retardamento mental.
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Dentre essas, a primeira delas trata-se das infecções, tais como as
meningencefalites (meningite) e as encefalites (inflamações no cérebro). A
primeira consiste em inflamação das membranas que revestem o cérebro, e
pode ser causada por qualquer microrganismo patogênico (vírus, bactérias ou
protozoários). É comum a ocorrência de seqüelas permanentes após o
desenvolvimento do quadro de meningite. As seqüelas são de variados tipos,
dentre as quais pode-se citar a cegueira, a surdez e a suspensão no
desenvolvimento mental (Telford &Sawrey, 1988).
Os autores (1988) afirmam que as encefalites são causadas por um
grupo de vírus que podem ter ou não afinidade com o SNC. Algumas vezes, as
complicações neurológicas que evoluem para quadros de encefalites são
provenientes de sarampo, caxumba, varicela e escarlatina. Os sintomas pós-
encefalíticos incluem perturbações motoras das mais diferentes ordens,
incluindo, por exemplo, parkinsonismo e paralisia cerebral; mudanças na
personalidade e retardamento e deterioração mental generalizada, com sérias
perturbações nas funções visual e perceptual e declínio significativo no nível de
inteligência.
Outra encefalopatia crônica da infância pode ser ocasionada pela
nerocisticercose.
Segundo Diament (1996) os traumas cranianos também são causas
significativas de deficiência mental pós-natal. Esses podem ser decorrentes de
ferimentos por arma de fogo, acidentes automobilísticos, quedas, entre outros,
que causam lesão anatomopatológica do encéfalo e geram as mais variadas
espécies de sinais e sintomas, que irão se constituir de acordo com o local e
extensão da lesão no cérebro.
O autor (1996) refere os episódios convulsivos após crises febris
prolongadas e a epilepsia refratária como outras causas que podem afetar de
forma definitiva o SNC, acarretando em déficit de inteligência e aprendizagem,
levando ao retardamento mental. Além dessas, o autor ainda refere as
doenças desmielinizantes do SNC (primárias ou pós-infecciosas) como mais
um fator de risco para a DM.
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Também se constituiriam em causas prováveis de deficiência mental as
intoxicações por chumbo (Pb) e cobalto (CO) e as radiações. Essa situações
de envenenamento e exposição radioativa podem ser fatais ou produzirem
lesões neurológicas e defeitos mentais em menor grau. No caso de ingestão
acidental de objetos que contêm chumbo por exemplo, a mortalidade está em
torno de 30%, ocorrendo lesão cerebral em ¼ dos sobreviventes
(Diament,1996; Telford & Sawrey, 1988).
Finalmente, faz-se necessário mencionar os Fatores Psicossociais como
possíveis causas de deficiência mental.
Telford & Sawrey (1988) enfatizam que tanto a natureza (causas
orgâncas) quanto a criação, os fatores ambientais e psicossociais contribuem
para todos os traços comportamentais da deficiência mental de forma que as
respectivas contribuições nunca podem ser vistas isoladamente.
Isso significa que não se pode desconsiderar que os fatores
psicossociais do retardamento mental serão constantemente influenciados por
fatores orgânicos e vice-versa.
A literatura aponta que os fatores psicossociais estariam mais
associados a debilidade leve e limítrofe, de forma a haver uma relação e uma
incidência significativa desses casos em camadas populacionais de nível sócio-
econômico-cultural baixo. Além disso, os deficientes mentais leves teriam, em
sua história clínica, uma pequena proporção de moléstias. Em contrapartida,
indivíduos severamente retardados se distribuiriam em todas as classes sociais
e apresentariam no histórico médico uma proporção maior de causas
neurológicas definidas (DSM-IV, 2002; Marcelli, 1998; Diament, 1996).
19

Em camadas populacionais desfavorecidas as crianças são
freqüentemente privadas de estimulação adequada. Quando a criança passa a
apresentar algum déficit cognitivo de qualquer ordem (dislexia, hiperatividade,
déficit de atenção) isto se agrava ainda mais, pois a precária assistência
médica e educacional do indivíduo não ajuda a diagnosticar de que ordem é
este dano, e consequentemente não se investe em medidas adequadas para
se reverter o quadro disfuncional apresentado. Então, costumeiramente a
criança é deixada de lado tanto pela família, que muitas vezes fica
desorientada quanto ao que fazer e como estimular ou solucionar o problema,
quanto pela escola, pois acabam se tornando “alunos-problema”, em
instituições educacionais totalmente despreparadas para acolhê-los. Isto então
poderia resultar, a longo prazo, em um comportamento adaptativo disfuncional,
principalmente no que tange às habilidades acadêmicas, que se confundiria
com o quadro de retardamento mental leve ou limítrofe. Neste caso, o
diagnóstico diferencial seria uma medida estritamente necessária.
De acordo com Cravioto, Milán e Villicaña (1996), entre os muitos
fatores responsáveis pelo desenvolvimento infantil, encontra-se a nutrição.
Quando esta é deficitária, a saúde, o desenvolvimento e o crescimento da
criança são significativamente afetados. O principal determinante do estado de
desnutrição de uma população é o ambiente sócio-econômico deficitário.
A desnutrição calórico-protéica é o nome de uma síndrome que se
apresenta principalmente em lactentes e pré-escolares, como conseqüência de
uma ingestão insuficiente de alimentos de origem animal, acompanhado de
ingestão variável de alimentos ricos em carboidratos, e que pode gerar
deficiência intelectual (Diament, 1996; Cravioto, Milán e Villicaña, 1996).
20

Cravioto, Milán e Villicaña (1996) referem que em todos os países
onde estudou-se crianças desnutridas observou-se que os efeitos da
desnutrição a longo prazo desencadeia déficits significativos no
desenvolvimento intelectual e na aprendizagem. Desse modo, a desnutrição
interfere diretamente na execução das habilidades acadêmicas básicas,
podendo-se então deduzir que, nesses casos, o desempenho escolar pobre e
sua persistência nos anos escolares é resultado de atrasos no funcionamento
mental, desenvolvidos durante a fase em que a criança esteve submetida à
subnutrição crônica. Os estudos mostraram uma associação direta entre
peso/altura de crianças desnutridas e atraso de desenvolvimento psicomotor,
linguagem, habilidades para resolver problemas, coordenção visuo-motora e
habilidades de categorização, o que por sua vez acarreta diminuição de QI nas
crianças sobreviventes de subnutrição severa, quando comparadas a crianças
sem privação nutricional, também submetidas à testagem para determinação
de quociente de inteligência.
Segundo Marcelli (1998), quando as crianças com deficiência mental
leve e sem causa orgânica associada possuem uma condição econômica
razoável, geralmente o déficit intelectual pode ser explicado pela pobreza
sócio-cultural e pela pobreza da troca nas relações afetivas da família com
esse indivíduo. Consequentemente, por causa da medíocre estimulação
oferecida pelos pais, a indiferença e a passividade deles frente ao fracasso do
filho, a deficiência mental pode se instalar como causa secundária da privação
afetiva.
Spitz (1979) ressalta os quadros de depressão anaclítica e de
hospitalismo como conseqüência da privação afetiva. Estes freqüentemente
são acompanhados por suspensão do desenvolvimento e por subsequente
diminuição da eficiência intelectual.
21

Spitz (1979) postula que a depressão anaclítica consiste em um estágio
de deterioração progressiva do desenvolvimento que apresenta como sintomas
de expressão triste, inércia psicomotora, lentidão gestual, falta de interesse e
uma possível recusa de contato. A depressão anaclítica é mais grave e
freqüente em crianças que são separadas da figura materna, mas que
possuem com essas um bom vínculo afetivo, o que deixa claro o sofrimento
infantil frente a ausência da referida figura. Este quadro é geralmente revertido
quando a criança retoma o contato com a mãe.
Quanto ao hospitalismo, o autor (1979) explica que se trata da privação
total de todas as relações objetais por um período superior a 5 meses. Esta
privação resultará em progressiva deterioração do desenvolvimento afetivo,
social e motor, sendo o principal sintoma o comportamento apático. O
hospitalismo é considerado um quadro grave pelo fato de poder deixar
seqüelas irreversíveis, podendo inclusive levar à morte.
Spitz refere-se à depressão anaclítica e ao hospitalismo em crianças
pequenas institucionalizadas e privadas de relações afetivas significativas. No
entanto, estudos na área da Psicologia da Saúde e Hospitalar têm
demonstrado que quadros semelhante são observados em adultos
hospitalizados e privados do contato e do afeto dos familiares, o que demonstra
que esses quadros podem se estender a outras fases da vida e do
desenvolvimento (Fongaro e Sebastiani, 2001).
Contudo, Telford & Sawrey (1988) ressaltam que apesar das restrições
ambientais de ordem afetiva e a desestruturação de personalidade poderem
desencadear quadros de deficiência mental leve, nessas situações os
indivíduos acometidos teriam ainda um potencial cognitivo preservado e,
portanto, suas deficiências seriam remediáveis e, com treinamento ou
psicoterapia adequados, teriam a possibilidade de elevar significativamente
seus níveis funcionais e cognitivos, sendo isso mais difícil de ocorrer nas
deficiências mentais associadas a causas orgânicas, com lesão do SNC.
4 – Relação entre Deficiência Mental e Distúrbios Afetivos e
Comportamentais
22

Observa-se que na sintomatologia que constitui o quadro de deficiência
mental existem particularidades que se referem à singularidade do indivíduo
acometido. O deficiente mental deve ser visto no âmbito biológico, psicológico,
social, econômico e cultural para ser assim contextualizado e compreendido
como um ser de possibilidades, como as demais pessoas da sociedade.
Desta forma, considerou-se importante abordar a relação entre afeto e
cognição, já que esta poderá resultar em comportamentos distintos que irão
interferir diretamente nas habilidades adaptativas do retardado mental e farão
parte de sua constituição enquanto SER no Mundo e na sociedade.
As informações que se seguem foram postuladas por Marcelli (1998).
A autora (1998:120) refere que “Piaget compreende a afetividade como
intencionalidade, pulsão de agir; fornece a energia necessária às funções
cognitivas atribuindo um valor às atividades e regulando a sua energia”. Desta
forma, as funções intelectuais e afetivas se complementariam, desenvolvendo-
se evolutivamente através de trocas dialéticas.
A autora supracitada enfatiza que perturbações afetivas graves poderão
resultar futuramente em distúrbios cognitivos. O contrário também se fará
verdadeiro e, por isso, raramente uma deficiência intelectual não implicará em
alguma dificuldade de ordem afetivo-comportamental, sendo isto potencializado
quanto mais profunda for a DM. Assim, parece freqüente a ocorrência de
distúrbios afetivos e comportamentais na deficiência mental.
Na deficiência mental grave e severa são constantes as inabilidades nas
interrelações. O indivíduo tende a isolar-se e a retrair-se, sendo bastante
comum comportamentos autísticos e esteriotipias, como, por exemplo,
balanceio do corpo, comportamento impulsivo, agressividade alo e auto-dirigida
(esta pode ser seguida por automutilações). Esses quadros podem
acompanhar angústia profunda que resultam nas condutas de isolamento e
agitação, também podendo vir acompanhado por uma vida fantasmática muito
primitiva, onde haveria pouca distinção entre real e imaginário. Ressalta-se que
o conjunto desses sintomas lembra quadros de psicose infantil precoce e
podem confundir o profissional na definição do diagnóstico clínico. Porém, na
DM, não haveria inestruturação global, nem ruptura total na adaptação à
realidade.
23

Na deficiência mental limítrofe ou leve as perturbações de ordem afetiva
também são muito freqüentes e abrangem a esfera das manifestações afetivo-
comportamentais, onde observa-se instabilidade emocional, pouca tolerância a
frustrações, que podem resultar em comportamentos agressivos, distúrbios de
comportamento que podem levar a pequenos delitos, como furto. Além disso,
observa-se alteração de juízo crítico, acompanhado de julgamentos incisivos e
excessivos. Por outro lado, outros deficientes mentais caracterizam-se pelo
comportamento retraído e inibido, pela passividade e extrema submissão ao
outro, demonstrando certo abatimento. Algumas vezes essas reações de
ordem afetiva pode vir acompanhadas de outros sintomas, tais como fobia,
obsessão e sensação de fracasso. Em algumas situações, esses tipos de
comportamento mais voltados a apatia e a inibição interferem negativamente
na intelectualidade do indivíduo, sendo responsável por evidentes fracassos na
avaliação psicométrica, devido a comportamento desadaptado e pouco
colaborativo.
Ainda segundo Marcelli (1998), em algumas crianças não se observa
distúrbios afetivos significativos, a não ser um certo infantilismo ou
comportamento pueril. Alguns autores referem-se a esta situação como se
tratando de debilidade de tipo harmoniosa e portanto, menos prejudicial às
habilidades adaptativas.
24

5 – Diagnóstico Diferencial
Por não ser caracterizado como doença e sim como um complexo
sintomatológico, o retardo mental não inclui critérios de exclusão. Dessa forma,
quando existir déficit intelectual associado a dificuldades no comportamento
adaptativo, mesmo que estes tiverem acompanhados por outros transtornos
visíveis, a hipótese de retardamento mental deve ser considerada.
Porém, segundo o DSM-IV (2002) deve-se ficar atento a transtornos que
acometem certas habilidades adaptativas, mas que não necessariamente estão
associados ao retardo mental, tais como Transtornos de Aprendizagem e
Transtornos na Comunicação. Nesses ocorreria prejuízo no desenvolvimento
de apenas uma área específica, como por exemplo, na leitura ou na linguagem
expressiva, não havendo portanto comprometimento generalizado no
desempenho intelectual e adaptativo, como ocorre na deficiência mental.
O retardo mental deve ser diferenciado do quadro de Demência, pois
neste último, o indivíduo tinha anteriormente uma inteligência normal e, por
uma causa lesional do SNC, involui tornando-se rebaixado mentalmente
(alteração de memória e, progressivamente, de outras funções cognitivas).
Nesses casos, não se pode falar em DM. Em geral, em indivíduos com menos
de 18 anos, só se cogita a hipótese de demência quando a condição não se
caracteriza apenas pelo diagnóstico de DM (DSM-IV, 2002; Diament, 1996).
O DSM-IV (2002) ressalta que o retardo mental freqüentemente
acompanha os Transtornos Globais do Desenvolvimento, pois na DM também
existe um comprometimento para habilidades no relacionamento interpessoal,
bem como na habilidade de comunicação social, tanto de ordem verbal quanto
não-verbal.
25

Para se fazer a diferenciação entre Retardo Mental Leve e
Funcionamento Intelectual Borderline deve-se considerar criteriosamente todas
as informações disponíveis. No funcionamento intelectual borderline o indivíduo
encontra-se numa faixa de QI de 71-84. Porém, o indivíduo pode ser
considerado deficiente mental ao apresentar QI de 75, isto devido ao fato da
medição de QI poder variar de um instrumento psicométrico para outro. O
diagnóstico diferencial deverá ser feito pela avaliação da presença (retardo
mental) ou não (funcionamento intelectual borderline) de déficits significativos
no funcionamento adaptativo.
6 – Terapêutica
Devido aos fatores psicossociais relacionados ao déficit no
funcionamento adaptativo e também aos fatores orgânicos envolvidos na
deficiência mental, a terapêutica desse complexo quadro envolve o trabalho de
uma equipe multiprofissional.
Como pôde ser visto no item 1.3 deste capítulo, a terapêutica médica da
DM é difícil de ser sistematizada pelo fato das causas orgânicas serem
inúmeras. Desta forma, cada qual necessitará de um tratamento específico,
constituindo-se equívoco admitir a existência de uma atitude terapêutica
comum, mas sim uma série de medidas cuja utilização dependerá de cada
caso individual. (Marcelli, 1998; Diament, 1996).
De acordo com os autores supracitados, em suma, as atitudes
terapêuticas da deficiência mental podem ser:
a) terapêutica médica, com medicamentos ou através de medidas
ortopédicas, com aparelhos e cirurgia (que visem, por exemplo, a
correção de defeitos físicos decorrentes de alguma patologia que
acompanhe o quadro de DM);
b) tratamento odontológico;
c) abordagem fisioterapêutica;
d) habilitação através de terapia ocupacional;
e) abordagem psicoterápica para a criança deficiente mental e seus
familiares;.
f) medidas pedagógicas;
26

g) medidas institucionais.
Quanto à terapêutica médica, a primeira medida seria o diagnóstico.
Este possibilitaria definir se a deficiência mental acompanha ou é conseqüência
de alguma patologia neurológica, evolutiva ou não, auxiliando também na
definição de um prognóstico.
Segundo Diament (1996) foram as técnicas de neuroimagem que mais
contribuíram para o aprimoramento dos diagnósticos das condições que levam
a DM. Dentre essas técnicas, o autor cita:
- Ultra-sonografia cerebral (USG) – permite examinar o encéfalo desde
a fase de recém-nascido, permitindo diagnosticas hemorragias,
hidrocefalia, e diversas anormalidades e malformações cerebrais.
- Tomografia computadorizada (por ressonância magnética ou por
ondas eletromagnéticas) – possibilita diagnósticos mais apurados,
com ou sem contraste, constituindo verdadeiros desenhos do cérebro
e da medula permitindo ver minúcias como dilatações gerais ou
localizadas nos ventrículos, atrofias e/ou displasias corticais e
cerebelares, alterações do tronco cerebral e da medula espinhal, ,
tumores, alterações da mielinização, e inclusive alterações de
condições pós-natais, como por exemplo seqüelas de
meningencefalite.
- Angiografia cerebral – dão pouco auxílio no diagnostico da DM,
auxiliando apenas no esclarecimento de malformações vasculares
ligadas à síndromes que resultam em DM.
- PET-Scan (mapeamento carebral por emissão de pósitrons ou
fótons)- permite estudos metabólicos e de fluxo cerebral e as vezes
são úteis para esclarecer alguns quadros de DM.
Além dos exames de neuroimagem, o autor (1996) cita exames
neurofisiológicos como o eletroencefalograma (EEG), que permitem a
compreensão dos traçados elétricos cerebrais, que encontram-se bem
alterados na DM dependendo da causa da patologia associada.
27

Finalmente, a eletromiografia (EMG) é outro exame de valor por permitir
visualizar alterações do neurônio motor periférico em variadas doenças
metabólicas em que se acompanham encefalopatias, que por sua vez resultam
em DM. O exame genético seria outro importante instrumento diagnóstico, haja
visto o número de moléstias genéticas que podem resultar em retardo mental
(Diament, 1996).
Quanto ao tratamento medicamentoso, Diament (1996) ressalta que
este terá por objetivo minimizar os efeitos de determinados sintomas, de modo
a buscar um melhor aproveitamento, adaptação e integração do paciente em
seu meio. Muitas vezes, o uso de medicamentos permite que o paciente possa
aproveitar melhor as demais terapias associadas, como, por exemplo, àquelas
relacionadas com técnicas de habilitação pedagógica.
A terapêutica medicamentosa abrangeria a etiologia e/ou a sintomática
da DM. A terapêutica etiológica teve inicialmente por objetivo a tentativa de
elevar o nível intelectual do retardado mental, porém nenhum medicamento
mostrou-se eficaz nesse sentido. No entanto, dentre as diversas drogas
utilizadas na DM, a utilização de Ácido glutâminico (glutamina), mostrou-se
eficaz na melhora da atenção e a Piriotioxina e derivados melhora a atenção de
deficientes mentais com epilepsia crônica. Os Inibidores da Monoaminoxidase
(IMAO) , como por exemplo a Nialamida, agiria como estimulante da atividade
psicomotora naqueles deficientes mentais apáticos, deprimidos e com
dificuldade na coordenação motora.
O uso de Vitaminas justifica-se apenas em sujeitos DM portadores de
erros inatos do metabolismo ou desnutridos. Dietas também são aplicadas em
portadores de EIM como terapêutica corretiva, permitindo uma profilaxia da
DM, desde que se diagnostique o problema precocemente.
Segundo Diament (1996:812) “a terapêutica sintomática abrange todos
os tipos de substâncias e/ou drogas que possam agir sobre determinados
sintomas, corrigindo-os e permitindo melhor abordagem do deficiente mental
pela equipe de habilitação”.
28

Deste modo, os anticonvulsivantes são utilizados em deficientes mentais
epilépticos e a sedação é utilizada em casos de extrema agitação psicomotora
ou em pacientes que apresentam hiperatividade associada a DM. Dentre os
sedativos cita-se os hipnosedativos (barbitúricos e não-barbitúricos),
neurolépticos (clorpromazina e derivados, reserpina, butirofenonas, tioxateno).
Outras drogas também são utilizadas como sedativos, tais como tranqüilizantes
e miorrelaxantes (Diament, 1996).
Diament (1996) enfatiza que o Neuleptil – um derivado de fenotiazínico
– é um neuroléptico utilizado com o propósito de modificar ou reduzir distúrbios
de conduta de forma a tornar o deficiente mental mais abordável às técnicas de
habilitação psicopedagógicas. A hiperatividade também pode aparecer como
um sintoma secundário da DM e neste caso, também podem ser empregados
sedativos e derivados de fenotiazínicos como tentativa de minimizar os
sintomas. Entretanto, a literatura aponta que em certos pacientes ocorre piora
dos sintomas de hiperatividade quando esse tipo de medicação é empregada.
Se isto acontece, é comum o emprego de Anfetaminas e seus derivados, pois
estes acabam obtendo um efeito tranqüilizante, levando à melhora da
hiperatividade.
Quanto à terapêutica não-medicamentosa é importante considerar o
tratamento odontológico, pois como ressalta Diament (1996), o DM mal
cuidado no que diz respeito a higiene bucal está mais sujeito a adquirir
moléstias a partir de focos dentários.
O tratamento fisioterapêutico compreende a fisiatria com cinesiterapia.
A terapia ocupacional pode ser importante aliada na habilitação do DM.
Suas técnicas são de grande valia, principalmente nos casos mais graves de
DM, pois através de técnicas adequadas é possível habilitar o DM quanto a
atividades diárias, como por exemplo a higiene pessoal, tornando-o “treinável”
e portanto mais autônomo.
As medidas psicoterápicas prestam auxílio ao deficiente mental e à sua
família. Segundo Marcelli (1998), a indicação para psicoterapia pode acontecer
quando o DM apresentar como sintoma sofrimento psicoafetivo, que pode vir
acompanhado pelas diversas condutas psicopatológicas associados ao quadro.
29

A abordagem familiar pode ser aplicada segundo preceitos da terapia
familiar sistêmica. Esta abordagem mostra-se favorável na medida em que
possibilita orientação à família, terapia mãe-filho acoplada, e também pode
consistir em um espaço para se discutir, organizar e elaborar fatos concretos,
angústias e conflitos inerentes a condição de ter um membro da família que
requer cuidados constantes e por isso, muitas vezes, demanda cuidados
especiais que implicam em remanejamento familiar, no qual pode estar
implícito aspectos financeiros (muitas vezes relacionado com a demanda da
criança por tratamentos caros e diversos), emocionais (relacionados a
sentimentos e comportamentos diversos com a criança DM, como culpa,
frustração, rejeição, abandono, superproteção, negação, revolta, etc.) e
estruturais (mudança de papéis: por exemplo, a mãe que deixa de trabalhar
fora para se dedicar exclusivamente à criança).
Já Diament (1996), enfatiza a importância da terapia comportamental
como técnica auxiliar para os distúrbios comportamentais que acompanham o
DM. Esta abrangeria modificação de comportamentos indesejáveis e
treinamentos variados, como por exemplo treino de toalete, treino de
comportamento de autocuidado, treino de comportamentos motores e treino em
atividades sociais, educacionais e vocacionais.
Marcelli (1998) ressalta ainda as Medidas Pedagógicas como
importante medida terapêutica no tratamento do deficiente mental. Estas
seriam aliadas na habilitação do comportamento adaptativo, principalmente nos
casos de DM moderado e leve, pois estimularia o desenvolvimento cognitivo de
forma a contribuir com a inserção social do deficiente mental, inclusive
preparando-o cognitivamente para um melhor proveito na habilitação
profissional no futuro.
30

Por fim, o autor (1998) cita as medidas institucionais como outra
terapêutica possível. A vantagem desta é justamente a de reunir em um só
local várias especialidades terapêuticas já citadas (medidas psicológicas,
pedagógicas, entre outras). Há possibilidade de agregar o deficiente mental em
instituições abertas, onde possa passar algumas horas sendo submetido a
medidas terapêuticas que visem habilitação com estimulação e que depois,
possibilitem o retorno para a casa, privilegiando assim o convívio com os
familiares. Outra medida institucional seriam em instituições onde os
deficientes mentais permanecessem internados. Esta última medida deve ser
considerada em particular, quando a criança encontra-se em situação de
rejeição ou de risco (maus tratos), e quando a deficiência mental está
associada a uma encefalopatia grave que requeira vários cuidados médicos
especiais e por isso limite os cuidados que possam ser exercidos por membros
da família e cuidadores leigos.
.
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