![Calculando
NORADRENALINA
Ampola Bitartarato de Noradrenalina 8mg/4ml
→ Noradrenalina (4mg/4ml = 1mg/ml = 1000mcg/ml)
Solução Padrão:
Noradrenalina 20ml + SF0,9% 80ml = total 100ml
[nora] = 20 x 1000mcg / 100ml = 20000/100 = 200mcg/ml](https://image.slidesharecdn.com/aula-choque1-221009013853-5a66b2f8/85/Aula-Choque-1-pdf-59-320.jpg)
![0,4mcg/kg/min
1200
__________________________
3000
200 x 6
__________________________
50 x 60
Calculando
NORADRENALINA [nora] = 200mcg/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 6ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[nora] x velocidade de infusão
__________________________
Peso (kg) x 60](https://image.slidesharecdn.com/aula-choque1-221009013853-5a66b2f8/85/Aula-Choque-1-pdf-60-320.jpg)
![Calculando
DOBUTAMINA
Ampola Dobutamina (12500mcg/ml)
Solução Padrão:
Dobutamina Pura!!! → evitar hipervolemia!!!
[dobuta] = 12500mcg/ml](https://image.slidesharecdn.com/aula-choque1-221009013853-5a66b2f8/85/Aula-Choque-1-pdf-61-320.jpg)
![7,5mcg/kg/min
22500
__________________________
3000
12500 x 1,8
__________________________
50 x 60
Calculando
DOBUTAMINA [dobuta] = 12500mcg/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 1,8ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[dobuta] x velocidade de infusão
__________________________
Peso (kg) x 60](https://image.slidesharecdn.com/aula-choque1-221009013853-5a66b2f8/85/Aula-Choque-1-pdf-62-320.jpg)
![Calculando
VASOPRESSINA
Ampola Vasopressina (20UI/ml)
Solução Padrão:
Vasopressina 1ml + SF0,9% 99ml = total 100ml
[vaso] = 1 x 20UI / 100ml = 20/100 = 0,2U/ml](https://image.slidesharecdn.com/aula-choque1-221009013853-5a66b2f8/85/Aula-Choque-1-pdf-63-320.jpg)
![0,04U/min
2,4
__________________________
60
0,2 x 12
__________________________
60
Calculando
VASOPRESSINA [vaso] = 0,2U/ml
Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 12ml/h
Dose de
Noradrenalina =
[vaso] x velocidade de infusão
__________________________
60
Vasopressina não usa PESO!!!!!!](https://image.slidesharecdn.com/aula-choque1-221009013853-5a66b2f8/85/Aula-Choque-1-pdf-64-320.jpg)
Aula-Choque(1).pdf
- 2. DEFINIÇÃO Grave condição clínica que resulta de uma redução profunda e disseminada da perfusão tissular efetiva. REVERSÍVEL IRREVERSÍVEL DISF. MÚLT. ÓRGÃOS
- 4. CHOQUE HIPOVOLÊMICO Perda de sangue ou fluidos Redução do volume sanguíneo circulante Redução das pressões e volumes de enchimento diastólico.
- 5. CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO - Trauma, sangramento TGI, retroperitoneal NÃO HEMORRÁGICO - Perda externa - Restribuição de líquido intersticial VENODILATAÇÃO - Sepse, anafilaxia, toxinas/medicamentos
- 6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO GRAU DE PERDA VOLÊMICA % DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO Grau I menor 15% (Até 750ml) 60 a 100 bpm Normal 14 a 20 irpm >30ml/h CRISTALÓIDE Grau II 15 a 30% (750 a 1500ml) >100 bpm Normal 20 a 30 irpm 20 a 30ml/h CRISTALÓIDE
- 7. CHOQUE HIPOVOLÊMICO GRAU DE PERDA VOLÊMICA % DE PERDA FC PAS FR DIURESE REPOSIÇÃO Grau III 30-40% (1500 a 2000ml) >120 bpm <90mmHg 30 a 40 irpm 5-15ml/h CRISTALÓIDE + SANGUE Grau IV >40% (> 2000ml) >140 bpm <90mmHg >40 irpm Anúria CRISTALÓIDE + SANGUE
- 8. CHOQUE CARDIOGÊNICO Acometimento de 40% ou mais do miocárdio por lesão miocárdica direta ou anormalidade mecânica do coração.
- 9. CHOQUE CARDIOGÊNICO LESÃO CARDÍACA DIRETA - IAM, contusão miocárdica após trauma, miocardite, cardiomiopatia, toxicidade por drogas MECÂNICA - Anormalidade valvar importante, cardiomiopatia hipertrófica, CIV ARRÍTMICA - Bradicardia, taquicardia
- 10. CHOQUE OBSTRUTIVO Obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular. Enchimento diastólico inadequado ou Redução da função sistólica pelo aumento da pós carga
- 11. CHOQUE OBSTRUTIVO ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO Obstrução venosa direta - Tumores obstrutivos intratorácicos Aumento da pressão intratorácica - Pneumotórax hipertensivo - VM com pressão excessiva - Asma
- 12. CHOQUE OBSTRUTIVO ALTERAÇÃO DO ENCHIMENTO DIASTÓLICO Diminuição da complacência cardíaca - Pericardite obstrutiva - Tamponamento cardíaco
- 13. CHOQUE OBSTRUTIVO COMPROMETIMENTO DA CONTRAÇÃO SISTÓLICA Aumento da pós carga - Embolia pulmonar maciça - Hipertensão pulmonar aguda - Dissecção aórtica
- 14. CHOQUE DISTRIBUTIVO Vasodilatação sistêmica Represamento de parte do volume circulante nos vasos periféricos Diminuição da pré-carga Hipotensão arterial, distribuição irregular do débito cardíaco e hipoperfusão tecidual
- 15. CHOQUE DISTRIBUTIVO • SÉPTICO • ANAFILÁTICO • NEUROGÊNICO: AVC hemorrágico, TCE ou trauma raquimedular extenso • ENDÓCRINO: Crise adrenal, tireoitóxico
- 16. CHOQUE ANAFILÁTICO IgE + Antígeno Ligação no Mastócito e Basófilo Degranulação de Mastócito e Basófilos Liberação de Histamina, Leucotrienos, Prostaglandina D e Bradicininas Resposta Anafiláctica Vasodilatação, urticária, angioedema, broncoespasmo
- 17. CHOQUE SÉPTICO Pode ser provocado por qualquer microorganismo (bactérias gram negativas, gram positivos, fungos, vírus e protozoários) Reação inflamatória/imunológica VASODILATAÇÃO REDUÇÃO RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR PERDA DE LÍQUIDO PARA O EXTRAVASCULAR
- 21. RECOMENDAÇÕES - Admistração de antiobiótico de amplo espectro na 1ª hora - Ressucitação volêmica 30ml/Kg/h nas primeiras 3 horas - Rotina microbiológica: com culturas incluindo pelo menos 2 sets de hemoculturas (aeróbios e anaeróbios) - Avaliação diária do perfil bacteriano para escalonar o esquema antibiótico
- 22. RECOMENDAÇÕES - Noradrenalina = vasopressor de 1ª linha - Vasopressina ou Efedrina podem ser adicionados para atingir a meta pressórica - Hidrocortisona 200mgdia no choque refratária - Controle glicêmico rigoroso com meta glicêmica < 180mgdL
- 26. DÉBITO CARDÍACO Definição: Volume de sangue bombeado pelo coração por minuto DÉBITO CARDÍACO FREQUÊNCIA CARDÍACA VOLUME SISTÓLICO NORMAL = 4 a 8Lmin
- 29. VOLUME SISTÓLICO Definição: Volume de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo a cada minuto FE = (VSVFD) X 100 FE normal do VE: acima de 60% FE normal do VD: 40 a 60% NORMAL = 50 a 100mlbatimento VOLUME SISTÓLICO VOLUME FINAL DA DIÁSTOLE VOLUME SISTÓLICO FINAL
- 30. PRÉ CARGA • Volume no ventrículo no final da diástole. • Avaliada de forma indireta através das pressões necessárias para encher os ventrículos. Medidas Utilizadas PVC = 2 a 6 mmHg PAE ou POAP = 6 a 12mmHg PDAP = 8 a 15mmHg VDF do VD = 100 a 160ml
- 32. PÓS CARGA Resistência, impedância ou pressão que o ventrículo deve ultrapassar para ejetar o volume de sangue. Medidas mais sensíveis são: - Resistência vascular sistêmica (RVS) - Resistência vascular pulmonar (RVP). RVP = < 250 dinascm² RVS = 800 a 1200 dinascm²
- 33. CONTRATILIDADE Inotropismo refere-se a propriedade inerente das fibras do músculo cardíaco para encolher independente de pré carga ou pós carga. Medidas indiretas utilizadas: VS = 60 a 100 mlbatimento IVS = 33 a 47 mlbatimento
- 34. OFERTA DE OXIGÊNIO Quantidade de oxigênio ofertado ou transportado aos tecido por minuto OFERTA DE O2 DÉBITO CARDÍACO CONTEÚDO ARTERIAL DE O2 NORMAL = 1005mlmin
- 35. OFERTA DE OXIGÊNIO DO2 = DC x CaO2 DC = Vol Sistólico (VS) x Freq Cardíaca (FC) VS Pré Carga Contratilidade Pós Carga FC
- 36. OFERTA DE OXIGÊNIO DO2 = DC X CaO2 CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 X 0,0032) Hemoglobina Saturação de oxigênio arterial (SaO2) Tensão de Oxigênio Arterial (PaO2)
- 37. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA FC > 100 BPM FR > 22 IRPM OU PaCO2 > 32 mmHg EXCESSO DE BASE < - 5 mmHg OU LACTATO > 2 mM/L DÉBITO URINÁRIO < 0,5mlKgh HIPOTENSÃO REFRATÁRIA POR MAIS DE 20 MINUTOS
- 38. EXAMES DIAGNÓSTICOS Hemograma, Leucograma, Coagulograma Glicemia Uréia, Creatinina, Eletrólitos Gasometria Venosa e Arterial, Lactato Hepatograma Enzimas cardíacas, BNP, Ddímero Rx tórax Ecocardiograma USG Abdome ECG
- 39. LACTATO Hipoperfusão tecidual Aumento metabolismo anaeróbio e aeróbio Redução do clearance renal, hepático e do músculo esquelético
- 42. PNEUMOPERITÔNEO
- 47. MONITORIZAÇÃO MONITORIZAÇÃO E SUPORTE INICIAL Exame físico seriado Monitorização Cardíaca Contínua Oximetra de pulso Monitorização pressão não invasiva ou invasiva (PAM) Cateter vesical e diurese horária Acesso venoso (periférico / profundo) Oxigenação
- 48. CATETER DE SWAN-GANZ Medidas Diretas: - DC - Pressão Sistólica e Diastólica da Artéria Pulmonar - Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (PAOP) - Pressão Capilar pulmonar Medidas Indiretas: - RVS e RVP - SO2 no sangue venoso misto - DO2 - VO2 → consumo de oxigênio pelos tecidos
- 50. CATETER DE SWAN GANZ DC 4,5 A 6,5L/min IC 2,8 a 4,2 L/min/m2 RVS 500 a 1500 Índice de RVS 1300 a 1930 PCP 4 a 12 mmHg PAP média 10 a 20 mmHg PVC 1 a 5 mmHg
- 51. DC POAP RVS PVC CARDIOGÊNICO BAIXO ALTA ALTA ALTA HIPOVOLEMICO BAIXO BAIXA ALTA BAIXA SÉPTICO ALTO BAIXA BAIXA BAIXA TAMPONAMENTO CARDÍACO BAIXO ALTA ALTA ALTA PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO BAIXO BAIXA ALTA BAIXA TEP BAIXO NORMAL ALTA ALTA
- 54. TRATAMENTO Objetivo principal é melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos (DO2). Baseia-se na otimização dos principais parâmetros: - Pré carga - Pós carga - Contratilidade miocárdica - Quantidade e saturação da hemoglobina.
- 55. TRATAMENTO HEMOGLOBINA - Alvo: maior que 8 gdL (HTO maior que 25%) - Atenção: Pacientes com insuf. coronariana, redução importante do débito cardíaco e da saturação da hemoglobina no sangue venoso SATURAÇÃO DE HEMOGLOBINA - Manter superior a 90%. - Aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado
- 56. TRATAMENTO CHOQUE Reposição Cristalóide Reavaliar Metas Avaliar Nova Etapa De Cristalóide Iniciar Aminas Vasoativas
- 57. MELHORA DA CONTRATILIDADE MIOCÁRDICA ATÉ ESTE AUMENTO DA PRÉ-CARGA
- 58. AMINAS VASOATIVAS Droga Alfa 1 Beta 1 Resultado Noradrenalina AUMENTA PREDOMINANTEMENTE A RVS Dobutamina AUMENTA O DÉBITO CARDÍACO MAS REDUZ A RVS (HIPOTENSÃO NAS DOSES BAIXAS)
- 59. Calculando NORADRENALINA Ampola Bitartarato de Noradrenalina 8mg/4ml → Noradrenalina (4mg/4ml = 1mg/ml = 1000mcg/ml) Solução Padrão: Noradrenalina 20ml + SF0,9% 80ml = total 100ml [nora] = 20 x 1000mcg / 100ml = 20000/100 = 200mcg/ml
- 60. 0,4mcg/kg/min 1200 __________________________ 3000 200 x 6 __________________________ 50 x 60 Calculando NORADRENALINA [nora] = 200mcg/ml Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 6ml/h Dose de Noradrenalina = [nora] x velocidade de infusão __________________________ Peso (kg) x 60
- 61. Calculando DOBUTAMINA Ampola Dobutamina (12500mcg/ml) Solução Padrão: Dobutamina Pura!!! → evitar hipervolemia!!! [dobuta] = 12500mcg/ml
- 62. 7,5mcg/kg/min 22500 __________________________ 3000 12500 x 1,8 __________________________ 50 x 60 Calculando DOBUTAMINA [dobuta] = 12500mcg/ml Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 1,8ml/h Dose de Noradrenalina = [dobuta] x velocidade de infusão __________________________ Peso (kg) x 60
- 63. Calculando VASOPRESSINA Ampola Vasopressina (20UI/ml) Solução Padrão: Vasopressina 1ml + SF0,9% 99ml = total 100ml [vaso] = 1 x 20UI / 100ml = 20/100 = 0,2U/ml
- 64. 0,04U/min 2,4 __________________________ 60 0,2 x 12 __________________________ 60 Calculando VASOPRESSINA [vaso] = 0,2U/ml Exemplo 1: Paciente 50kg, velocidade de infusão 12ml/h Dose de Noradrenalina = [vaso] x velocidade de infusão __________________________ 60 Vasopressina não usa PESO!!!!!!
- 65. TRATAMENTO NORADRENALINA - Dose 0,01 a 3,0mcg/kg/min - Uso Clássico: Choque Séptico DOBUTAMINA - Dose 5 a 15mcg/kg/min - Uso Clássico: Choque Cardiogênico VASOPRESSINA - Dose 0,01 a 0,04U/min - Uso Clássico: vasopressor quando noradrenalina em dose alta - Hormônio antidiurético => Vasoconstrição
- 66. TRATAMENTO DOPAMINA - Dose 1 a 2 mcg/kg/min: receptor Dopa 1 => Vasodilatação renal, mesentérica, cerebral, coronária - Dose 5 a 10mcg/kg/min: receptor Beta 1 => Aumento do inotropismo e cronotropismo; Vasodilatação - Dose > 10mcg/kg/min: receptor Alfa 1 => Vasoconstrição MILRINONA - Inibidor da fosfodiesterase => Ação inotrópica positiva; Vasodilatação LEVOSIMEDAN - Sensibilizador do canal de cálcio
- 67. REFERÊNCIAS • Vicent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013;369:1726 • Singer M, Deutschman CS, Seymor CW, et al. The Third International Consesus Definitions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801 • Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consesus Definitiions for Sepsis and Septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:775