O documento é uma lista de checagem para avaliar a implementação do programa 5S em um setor. Ele avalia 25 itens divididos em 5 categorias: Seiri (utilização), Seiton (organização), Seiso (limpeza), Seiketsu (saúde) e Shitsuke (auto-disciplina). Cada item recebe uma nota de 1 a 4 e a média total indica o nível de implementação do 5S na área avaliada.