Compreender as causas
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Este documento discute métodos para compreender as causas de eventos adversos em pacientes. Ele apresenta diversos métodos como inquéritos com profissionais de saúde, análise de reclamações, sistemas de notificação de incidentes e estudos de coorte. Dois estudos específicos são resumidos para ilustrar esses métodos: um inquérito com médicos residentes sobre erros cometidos e uma análise de reclamações de má prática relacionadas a falhas no diagnóstico.
Compreender as causas
- 1. Investigação em Segurança do Paciente/Doente Curso Introdutório Sessão 4 Compreender as Causas • Walter Mendes, médico, MPH, PhD • Professor e pesquisador do Departamento Your de Administração e Planejamento da picture is Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio also Arouca, Ensp/Fiocruz/MS e Membro do welcome Portal Proqualis, Icict/Fiocruz/MS Sessão traduzida e adaptada da original em inglês, elaborada pelo Prof. Albert Wu.
- 2. Introdução Medir o que está errado no cuidado de saúde inclui a contagem de quantos pacientes/doentes sofrem dano ou morrem a cada ano e de tipos de Eventos Adversos (EA). Uma vez medidos a frequência e os tipos de EA, o próximo passo é a compreensão das causas que levam ao dano ao paciente/doente. Nesta sessão, nós vamos explicar diversos métodos com exemplos práticos. 2
- 3. Componentes 3
- 4. Perguntas da Sessão 4 1. Inquéritos com profissionais de saúde podem ser úteis na compreensão das causas de eventos adversos porque: a. Pode-se utilizar questões fechadas (itens padronizados) e questões abertas b. Podem captar o ponto de vista ou conhecimento dos profissionais da ponta c. Podem ser utilizados em países em desenvolvimento e em economias de transição d. Todas as respostas anteriores 2. Qual dos seguintes métodos de coleta/recolha de dados NÃO é um auto-relato? a. Questionários preenchidos on-line b. Revisão de prontuários/processos clínicos a. Entrevistas b. Grupos focais 4
- 5. Perguntas da Sessão 4 3. Que afirmativa sobre a análise de reclamações de má prática é FALSA? a. Análise de reclamações de má prática pode ser boa para identificar erros latentes b. Dados de reclamações de má prática são muito representativos dos problemas no cuidado de saúde c. Reclamações de má prática não têm um formato padronizado d. Reclamações de má prática fornecem dados de múltiplas perspectivas 4. Qual dos seguintes métodos pode ser útil no estudo das causas de eventos adversos? a. Inquéritos com profissionais de saúde b. Relato de incidentes c. Estudos de Coorte d. Todos os acima 5
- 6. Perguntas da Sessão 4 5. Sistemas de notificação de incidentes são: a. Bons para identificar erros latentes b. O melhor método para compreender as causas de um evento adverso c. Também são chamados de Sistema de Notificação e Aprendizagem d. a. e c. 6
- 7. Caso Clínico Paciente/doente em pós-operatório Alérgico à penicilina Prescrito o antibiótico ticarcilina Quando administrado o medicamento, o paciente/doente teve uma reação anafilática seguida de parada cardíaca Ticarcilina - contra-indicado para pacientes com história de reações de hipersensibilidade a antibióticos ßlactâmicos (ex: penicilinas e cefalosporinas) 7
- 8. Médico prescreveu uma Aparelho de fax para solicitar medicação medicação à qual o estava quebrado paciente/doente é alérgico Enfermeira utilizou a Paciente/doente medicação morreu de outro paciente/doente Dimensionamento Sistema de tubo inadequado da pneumático enfermagem na UTI estava quebrado 8
- 9. O que poderia ter evitado a morte? Boa anamnese Conhecimento farmacológico Avaliação inicial de enfermagem Análise da prescrição pelo farmacêutico Capacitação técnicas de suporte à vida Isso é o sistema!!!! 9
- 10. Vincent (2003) (Fatores contribuintes) Institutional Organização e gestão Ambiente de trabalho Equipe Profissional Profissional de saúde Tarefa Características do paciente/doente 10
- 11. Métodos básicos de coleta/recolha de dados 1. Observação 2. Entrevistas e questionários 3. Revisão de documentos (fontes) ■ Prontuários/processos clínicos ■ Outras fontes (farmácia, laboratório) ■ Relatórios de necropsias e da comissão de óbitos 11
- 12. Abordagens para medir erros e EA e compreender suas causas Prospectiva ■ Observação direta do cuidado aos pacientes/doentes ■ Estudo de coorte ■ Vigilância Retrospectiva ■ Revisão de prontuários/processos clínicos (em papel ou eletrônico) ■ Análise de reclamações à administração ■ Análise de reclamações de má prática (jurídico) ■ Reuniões de Morbidade e Mortalidade/ Necropsia ■ Sistemas de notificação de incidentes 12
- 13. Utilidade relativa das abordagens para medir erros e EA e compreender suas causas Erros Latentes Erros Ativos Eventos Adversos • Notificação de • Revisão de incidentes prontuários/processos • Reuniões de Morbidade clínicos Observação Direta Vigilância e Mortalidade • Análise de dados • Análise de reclamações administrativos de má prática • Tecnologia da Informação Thomas & Petersen, JGIM 2003 13
- 14. Reuniões de Morbidade e Mortalidade - Análise de óbitos Análise de Causa Raiz Adequados para avaliação de eventos específicos para detecção de erros latentes. Múltiplas informações. 14
- 15. Análise de Causa Raiz O que aconteceu? Por que isso aconteceu? Quais são os fatores mais proximais? Como evitar que isso aconteça de novo? Como você vai saber que está mais seguro? 15
- 16. Investigação - Exemplos Serão apresentados nesta seção Inquérito com médicos (Wu et al., 1991) Análise de reclamações por má prática (Gandhi et al., 2006) Sistemas de Notificação & Aprendizado (John Hopkins Hospital) Recomendação de leitura Estudo de coorte (Cullen et al., 1997) Associação entre relação enfermeiro-paciente e mortalidade cirúrgica (Aiken et al., 2002) 16
- 17. Inquérito com Profissionais de Saúde Vantagens Adequado para identificar erros latentes; Dados de outra forma indisponíveis; Sabedoria coletiva; Possibilidade de ser abrangente. Desvantagens “Viés retrospectivo” (Hindsight bias ) (mau resultado = mau cuidado); Depende de uma alta taxa de resposta. 17
- 18. Tipos de Perguntas Fechada ou estruturada (itens padronizados e escalas); Aberta; Semi-estruturada. 18
- 19. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 1991, 265:2089-2094. Link para o Resumo (HTML) 19
- 20. Método: Desenho do Estudo Desenho: estudo transversal ■ Questionário confidencial, respondido por médicos, utilizando questões abertas e com itens pré-definidos. ■ Procedimentos: questionário via correio - Não havendo resposta, dois lembretes eram enviados. ■ Desenho foi escolhido para permitir respostas detalhadas e testar hipóteses. Outros métodos de coleta/recolha de dados auto-administrados que poderiam ter sido usados: ■ Entrevistas semi-estruturadas e livres; ■ Discussões em pequenos grupos; ■ Grupos focais. 20
- 21. Método: População e Local Local: 3 grandes centros médicos acadêmicos População: residentes/internos de programas de medicina interna ■ De todos os residentes/internos contatados, 114 (45%) responderam. ■ Todos os respondentes relataram um engano ou erro. 21
- 22. Método: Coleta/Recolha de Dados (1/2) O questionário incluía: ■ Questões fechadas utilizando escalas de classificação. ■ Escalas validadas do instrumento “Questionário de Modos de Lidar com os Acontecimentos” (Ways of Coping Questionnaire). Questionário foi distribuído a um universo de residentes/internos de 3 centros acadêmicos ■ Pacote incluía caneta e envelope endereçado pré-pago para devolução. ■ Cartão de resposta incluía uma seção para indicar que o questionário foi devolvido ou que o receptor não desejaria ser incomodado com contatos futuros. 22
- 23. Método: Coleta/Recolha de Dados (2/2) Questões centrais do questionário: ■ Médicos residentes/internos cometem erros durante a assistência aos pacientes/doentes? ■ Que fatores contribuem para tais incidentes? ■ A quem eles reportam tais incidentes? ■ Como lidam com estas ocorrências? ■ Há mudanças em sua prática em consequência aos erros? 23
- 24. Principais Resultados (1/2) Resultados adversos em 90% dos casos: ■ desconforto físico (32%); ■ estresse emocional (27%); ■ terapia adicional (25%); ■ procedimento adicional (13%); ■ prolongamento da internação (24%); ■ morte em 31%. 24
- 25. Principais Resultados (2/2) Reações dos residentes/internos ao engano ou erro: ■ Remorso ■ Medo e/ou raiva ■ Culpa ■ Isolamento ■ Sentimentos de inadequação 54% haviam discutido o engano ou erro com um médico supervisor. Apenas 24% haviam contado para o paciente/doente ou família. 25
- 26. Mudanças na Prática Mudanças construtivas na prática médica foram mais prováveis em residentes/internos que assumiram a responsabilidade e discutiram o engano ou erro. Mudanças construtivas na prática médica foram menos prováveis quando atribuíram o engano ou erro à sobrecarga de trabalho. Mudanças defensivas na prática médica foram mais prováveis se o residente/interno se sentia sob o julgamento institucional. 26
- 27. Principais Conclusões Médicos em treinamento frequentemente vivenciam enganos ou erros que causam dano ao paciente/doente. Médicos supervisores e pacientes/doentes com frequência não são comunicados dos enganos ou erros. Sobrecarga de trabalho e atitudes julgadoras por parte dos hospitais desencorajam o aprendizado. Educadores deveriam estimular os residentes/internos a aceitar a responsabilidade sobre os seus erros e discutí-los. 27
- 28. Lições e Recomendações dos Autores Esse tipo de estudo poderia ser replicado em países em desenvolvimento e nos países em transição econômica para descobrir achados relevantes relacionados ao cenário e à cultura locais. 28
- 29. Análise de reclamações de má prática Vantagens Adequado para identificar erros latentes; Múltiplas perspectivas (pacientes/doentes, prestadores, advogados). Desvantagens “Viés retrospectivo” (Hindsight bias); Viés do relato (Reporting bias); Fonte de dados não-padronizada. 29
- 30. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496. Link para o Resumo (HTML) Linkpara o texto Completo (PDF) 30
- 31. Objetivos e Desenho do Estudo Objetivos: ■ Desenvolver um referencial para investigação de falhas e atrasos no diagnóstico no cuidado ambulatorial; ■ Avançar na compreensão de suas causas; ■ Identificar oportunidades de prevenção. Desenho: análise retrospectiva das reclamações de má prática Revisão retrospectiva de reclamações de má prática em que os pacientes/doentes alegaram falha ou atraso no diagnóstico durante cuidados ambulatoriais. 31
- 32. Método: População de Estudo e Local Local: ■ Dados de má prática profissional obtidos de 4 companhias de seguro sediadas nos EUA. ■ Juntas estas companhias asseguram ∼ 21.000 médicos, 46 hospitais, 390 ambulatórios. População: ■ Dados extraídos de uma amostra aleatória do arquivo de reclamações das seguradoras (1984 e 2004). ■ 429 reclamações alegando dano decorrente de falha ou atraso no diagnóstico. ■ 307 reclamações envolvendo o cuidado ambulatorial foram selecionadas para análise posterior. 32
- 33. Método: Coleta/Recolha de Dados (1/3) Médicos-investigadores treinaram revisores no conteúdo dos processos de reclamações, uso de instrumentos de investigação, confidencialidade. ■ Revisores utilizaram manuais detalhados. ■ Formulários com escalas foram desenvolvidos para extrair os dados. Para todas as reclamações, a equipe da seguradora registrava detalhes administrativos do caso e os revisores clínicos registravam detalhes dos EA que o paciente/doente sofreu. 33
- 34. Método: Coleta/Recolha de Dados (2/3) Passo 1: revisores avaliaram a gravidade e as possíveis causas do EA ■ Pontuaram o resultado adverso em uma escala de gravidade de 9 pontos indo desde abalo emocional apenas (1) até morte (9). ■ Consideraram o papel de uma série de fatores contribuintes (cognitivo, do sistema ou causas relacionadas ao paciente). Passo 2: revisores julgaram se o EA era decorrente do erro de diagnóstico ■ Usaram uma escala de 6 pontos, variando de “Praticamente nenhuma evidência” (1) até "Evidência praticamente certa " (6). ■ Reclamações com 4 pontos ou mais, "Evidência provável, pouco mais do que 50%”, foram classificadas como tendo um erro. 34
- 35. Método: Coleta/Recolha de Dados (3/3) Passo 3: Para o subgrupo das reclamações julgadas como envolvendo erro, revisores consideraram uma sequência definida de passos diagnósticos ■ Por exemplo: história e exame físico, solicitação de exames, elaboração de um plano de acompanhamento. ■ Revisores avaliaram o grau de certeza de que uma falha no processo ocorreu em uma escala de Likert de 5 pontos, variando de altamente improvável (1) até altamente provável (5). 35
- 36. Principais Resultados (1/2) 59% de todas as reclamações ambulatoriais (181 de 307) foram julgadas como envolvendo erros diagnósticos que levaram a ocorrência de EA. ■ 59% (106 de 181) destes erros estavam associados a danos graves; ■ 30% (55 de 181) resultaram em morte; ■ Em 59% (106 de 181) dos erros, câncer era o diagnóstico. 36
- 37. Principais Resultados (2/2) Falhas mais frequentes no processo de diagnóstico: ■ Falha em solicitar o exame diagnóstico adequado - 55%; ■ Falha em elaborar um plano de acompanhamento apropriado - 45%; ■ Falha em obter uma história adequada ou realizar um exame físico adequado - 42%; ■ Interpretação incorreta dos exames diagnósticos - 37%. A mediana de falhas no processo foi de 3 por erro. 37
- 38. Fatores Contribuintes para a Ocorrência de Erros Fatores contribuintes mais frequentes: ■ Falhas no julgamento - 79% ■ Falha de atenção ou memória - 59% ■ Falta de conhecimento - 48% ■ Fatores relacionados ao paciente - 46% ■ Handoffs (transferência de responsabilidade) - 20% A mediana de fatores contribuintes foi de 3 por erro. 38
- 39. Principais Conclusões Erros diagnósticos que causam dano ao paciente/doente e levam a reclamações de má prática são tipicamente resultados de múltiplas falhas, envolvendo fatores individuais e sistêmicos. A consciência acerca dos tipos de falhas e dos fatores mais frequentes poderia ajudar nos esforços para identificar e evitar erros diagnósticos. 39
- 40. Lições e Recomendações dos Autores Se algo pudesse ter sido feito diferente… “Nossos instrumentos eram muito longos e nós coletamos uma ampla gama de informações que nunca foram usadas. Nós poderíamos ter sido mais focados no que extrair dos processos de reclamações e consequentemente mais eficientes nas revisões." Pesquisa é viável em países em desenvolvimento? “Isso vai depender (1) se esses países têm uma grande quantidade de informações médico-legais sobre erros médicos reunidos em um único lugar, como uma seguradora ou um escritório para reclamações sobre o cuidado de saúde; e (2) qual é a qualidade e o detalhamento desses dados.” 40
- 41. Sistema de Notificação e Aprendizagem Vantagens Adequado para detectar erros latentes; Múltiplas perspectivas ao longo do tempo; Procedimento padronizado. Desvantagens Viés do relato (Reporting bias); “Viés retrospectivo” (Hindsight bias). Viés de informação 41
- 42. 42
- 43. 43
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- 46. Considerações Finais Métodos diferentes para compreender as causas de erros e eventos adversos possuem forças e fraquezas distintas. ■ Entrevista/inquérito com profissionais ■ Análise de reclamações por má prática ■ Sistemas de notificação & Aprendizado ■ Observação direta ■ Estudos de coorte Abordagens mistas podem melhorar a compreensão. 46
- 47. Referências Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA, 2002: 288:1987-1993. Berenholtz SM, Hartsell TL, Pronovost PJ. Learning from defects to enhance morbidity and mortality conferences. Am J Med Qual. 2009;24(3):192-5. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med, 1997, 25:1289-1297. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003;348:1051-1056. Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technology Assessment 2005; Vol 9: number 19. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 1991, 265:2089-2094. 47
- 48. Perguntas da Sessão 4 1. Inquéritos com profissionais de saúde podem ser úteis na compreensão das causas de eventos adversos porque: a. Pode-se utilizar questões fechadas (itens padronizados) e questões abertas b. Podem captar o ponto de vista ou conhecimento dos profissionais da ponta c. Podem ser utilizados em países em desenvolvimento e em economias de transição d. Todas as respostas anteriores 2. Qual dos seguintes métodos de coleta/recolha de dados NÃO é um auto-relato? a. Questionários preenchidos on-line b. Revisão de prontuários/processos clínicos a. Entrevistas b. Grupos focais 48
- 49. Perguntas da Sessão 4 3. Que afirmativa sobre a análise de reclamações de má prática é FALSA? a. Análise de reclamações de má prática pode ser boa para identificar erros latentes b. Dados de reclamações de má prática são muito representativos dos problemas no cuidado de saúde c. Reclamações de má prática não têm um formato padronizado d. Reclamações de má prática fornecem dados de múltiplas perspectivas 4. Qual dos seguintes métodos pode ser útil no estudo das causas de eventos adversos? a. Inquéritos com profissionais de saúde b. Relato de incidentes c. Estudos de Coorte d. Todos os acima 49
- 50. Perguntas da Sessão 4 5. Sistemas de notificação de incidentes são: a. Bons para identificar erros latentes b. O melhor método para compreender as causas de um evento adverso c. Também são chamados de Sistema de Notificação e Aprendizagem d. a. e c. 50
- 51. Vamos comentar algumas questões levantadas pelos que nos assistem 51