Diuréticos
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Este documento discute o mecanismo de ação e usos de diferentes classes de diuréticos, incluindo como eles inibem a reabsorção de sódio e água nos túbulos renais, levando a uma maior produção de urina. É explicado que diuréticos atuam nos transportadores de sódio e podem ser usados para tratar hipertensão, insuficiência cardíaca e edema. Possíveis efeitos adversos como hipocalemia também são abordados.
Diuréticos
- 1. Vanessa Cunha - Enfermagem
- 2. Uso: Prevenção da insuficiência renal, intoxicação, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva. Estes fármacos atuam nos transportadores renais de sódio, responsáveis pela reabsorção da água no néfron. Assim, a inibição da reabsorção de sódio mantém a água dentro dos túbulos, sendo eliminada na urina.
- 3. A membrana de filtração apresenta carga NEGATIVA !. Se, após o efeito de primeira passagem, o fármaco apresentar: 1. Carga negativa: é repelido na membrana de filtração. 2. Carga positiva: ficará aderido na membrana de filtração. CONSEQUÊNCIA: Os diuréticos, em sua maioria, não são filtrados e, sim, secretados!
- 4. Observe o esquema abaixo que demonstra a reabsorção de sódio em cada porção do néfron: Na+ 100% filtrado! 60% reabsorvido 8 a 10% reabsorvido 2% reabsorvido 20% reabsorvido Eliminação de Na+ sem diurético: 1% Eliminação de Na+ com diurético: 6%
- 5. Na alça de Henle há um mecanismo compensatório de prevenção contra a perda excessiva de água, responsável pela retenção de água, denominado mecanismo de concentração urinária. Assim, mesmo que reduza a reabsorção de sódio no túbulo proximal, quando o filtrado alcançar a alça de Henle com sódio e água em excesso, o mecanismo de concentração urinária permitirá a reabsorção da maior parte do sódio e água. Diuréticos: Atuação antes da Alça de Henle: baixo efeito diurético Atuação depois da Alça de Henle: maior efeito diurético pelo bloqueio do mecanismo compensatório.
- 6. Não atuam nas células epiteliais renais Atuam nas células renais 1. Inibidores da Anidrase Carbônica 2. Diuréticos de Alça 3. Diuréticos Tiazídicos 4. Poupadores de potássio
- 7. Características: São filtrados e pouco reabsorvidos; farmacologicamente inertes. Como atuam? Atuam aumentando a osmolaridade do fluido tubular nos segmentos permeáveis, mantendo a água nos túbulos para ser excretada com a urina. Desvantagem: A administração é somente intravenosa, são fracos ou adjuntivos – uma vez que atuam no túbulo proximal. Exemplos: glicerina¹, isossorbida², manitol e ureia³. ¹ Pode provocar hiperglicemia ² É um vasodilatador ³ Tem como efeito adverso a gota.
- 8. Administração na corrente sanguínea AUMENTA o volume extracelular do sangue Efeito colateral: hipertensão. DIMINUI o sistema renina-angiotensina aldosterona, responsável por atuar em casos de hipotensão. AUMENTA o fluxo sanguíneo renal: com isso, o fármaco é mais rapidamente filtrado AUMENTA a osmolaridade dentro do túbulo. RESULTADO: diminui a reabsorção de água: maior produção de urina.
- 9. Uso: É limitado e possui baixo efeito diurético, sendo usado em casos de desequilíbrio de diálise, glaucoma, edema cerebral e prevenção da insuficiência renal aguda. Efeitos adversos: Expansão transitória do volume extracelular (hipertensão), cefaleia e hiponatremia. Contraindicações: Pacientes anúricos, com função hepática reduzida, com hiperglicemia ou sangramento craniano grave.
- 10. Inibidores da anidrase carbônica LEGENDA: Na+/K+ ATPase FLUIDO TUBULAR HCO3- Transportador Na+/H+ Na+ Reage com H+ H+ Volta para o transportador CO2 + H2O SANGUE H+ + HCO3- ANIDRASE CARBÔNICA RESULTADO: É um gás e passa pela membrana H2CO3 CO2 + H2O ANIDRASE CARBÔNICA
- 11. Os inibidores da anidrase carbônica impedem a formação de H+ (bloqueio da reação: CO2 + H2O H+ + HCO3-). Assim, não há H+ para atuar no transportador de Na+/H+, impedindo a reabsorção de sódio e água, por conseguinte. Isso vai promover alcalinização da urina e, consequente, acidificação do pH sanguíneo devido a retenção do bicarbonato no fluido tubular. Exemplos: Acetazolamida, Metazolamida e Diclorfenamida.
- 12. Uso: Jogadores de futebol em locais com ar rarefeito, impede a alcalose metabólica, mantendo o atleta com o pH próximo do normal e eliminação de fármacos ácidos. Efeitos adversos: Litíase (cálculo renal): promove a precipitação dos sais de oxalato de cálcio. Contraindicações: Cirrose hepática (aumento do amônio), pacientes com DPOC (piora a acidose metabólica ou respiratória) e pacientes com cálculo renal.
- 13. Diuréticos de Alça Legenda: Na+/K+ ATPase Transportador tríplice Segmento grosso da Alça de Henle Na+ K+ 2Cl-
- 14. Os diuréticos de alça promovem a inibição do transportador tríplice, afetando o mecanismo de concentração urinária devido a perda do gradiente de concentração. Indicações: Hipertensão grave e situações edematosas, exceto em casos de gravidez porque diminui o débito cardíaco para o feto. Para idosos deve ser administrado com atenção pois este fármaco leva a hipotensão. Efeitos adversos: Hipocalemia: assim, para evitar a perda excessiva de potássio é possível associar o diurético de alça com poupadores de potássio e incentivar a alimentação rica em K+. Contraindicações: Casos de osteoporose e pacientes arrítmicos, devido a perda de cálcio e magnésio, respectivamente.
- 15. O interstício fica NEGATIVO, Favorece a reabsorção de cálcio e magnésio (cátions). O interstício perde a negatividade, prejudicando a reabsorção de cálcio e magnésio. FLUIDO FLUIDO SOMATÓRIO Na+ Na+ 2Cl- Carga negativa 2ClK+ K+ K+ INTERSTÍCIO INTERSTÍCIO
- 16. Administração IV apenas em casos de emergência (crise hipertensiva) porque esses fármacos diminuem a resistência vascular periférica por um mecanismo desconhecido. Pico de ação diurética via oral é de 1 hora. Com isso, deve-se atentar para os hábitos de vida do paciente. Por exemplo: se ele trabalhar, devido a engarrafamentos e distância casa x trabalho, deve-se orientar para usar o diurético quando chegar ao trabalho. Interações medicamentosas: diuréticos de alça administrados junto com antiinflamatórios não-esteróides promovem resistência diurética a furosemida, tendo uma resposta diurética reduzida. Contraindicado em pacientes alérgicos a sulfas, pois possuem estrutura parecida com a desses fármacos.
- 17. Ao passar pelo túbulo coletor, o sódio em excesso entra muito rapidamente na célula principal gerando uma carga negativa no fluido tubular, favorecendo a saída de mais potássio no túbulo coletor. Na+/K+ ATPase Na+ CÉLULA PRINCIPAL
- 18. Ao mesmo tempo, o túbulo coletor tenta também corrigir o excesso de potássio no fluido tubular através da bomba de H+/K+ ATPase, encontrada na célula intercalar. Com isso, o fluido tubular fica rico em prótons, permitindo a acidificação da urina e, por conseguinte, alcalinizando o pH sanguíneo: alcalose metabólica. Na+/K+ ATPase K+ H+
- 19. Exemplos: Furosemida, Bumetanida, Ácido etacrínico e Torsemida¹. ¹ Novo fármaco no mercado, podendo ser administrado em dias alternados, porém seu custo é elevado. ATENÇÃO: No ouvido também há o transportador tríplice e, por isso, o uso pode levar a surdez. O zumbido no ouvido indica que a crise está prestes a ocorrer: alcalose metabólica e hipocalemia.
- 20. Diuréticos Tiazídicos Na+/K+ ATPase Bomba Na+/ Cl- Na+ Cl-
- 21. Os diuréticos tiazídicos inibem a bomba de Na+/Cl, mantendo o sódio dentro do túbulo provocando efeito similar¹ao da furosemida no túbulo coletor. Entretanto, como não age no mecanismo de concentração urinária, não é tão potente. Além disso, não elimina cálcio e potencializa a vitamina D (captação de cálcio), sendo usado em pacientes com osteoporose, diminui a resistência vascular periférica com uso crônico e é indicado para idosos (não causa hipotensão). Assim, são sempre a primeira escolha! ¹ O efeito é menor do que o da furosemida porque chega menos sódio no túbulo distal devido a reabsorção fisiológica na Alça de Henle.
- 22. Uso: Hipertensão leve a moderada, insuficiência cardíaca leve e edema resistente grave (sendo associado aos diuréticos de alça). Efeitos adversos: Hipocalemia, alcalose metabólica, impotência sexual masculina (reversível), aumento do colesterol plasmático, hiperglicemia (diminui a secreção de insulina) e gota. Exemplos: Hidroclorotiazida, Clorotiazida e meticlotiazida.
- 23. Poupadores de potássio Inibidores de canais de sódio Antagonistas de receptores mineralocorticoides
- 24. Bloqueia o canal de sódio na célula principal do túbulo coletor, potencializa o efeito diurético de tiazídicos e de Alça. Impede a perda de potássio e não altera o pH da urina. Exemplos: Amilorida e Triantereno. Na+ IMPEDE A SAÍDA DE POTÁSSIO K+ Na+ CÉLULA PRINCIPAL
- 25. Efeitos adversos: Retenção de K+ : hipercalemia. Retenção de H+ : acidose metabólica, devido a inibição do transportador de K+/H+ na célula intercalar. Na+ K+ K+ H+ CÉLULA INTERCALAR
- 26. No núcleo das células principais há receptor para aldosterona, responsável pela transcrição/produção da Na+/K+ ATPase e canal de sódio. Assim, a ausência do transportador de sódio, impedindo a sua reabsorção e da água. Na+ K+ Na+ CÉLULA PRINCIPAL
- 27. Exemplos: Espironolactona, Canrenona e Eplerenona. Recomendações: É mais recomendado seu uso, apesar de ser mais caro do que a Amilorida, porque tem efeito de proteção cardíaca contra o remodelamento cardíaco, ou seja, inibe o processo de espessamento do músculo cardíaco, responsável pela insuficiência cardíaca. Efeitos adversos: Desconforto do sistema gastrointestinal, hipercalemia e acidose metabólica.
- 28. O que é? Edema que é ou se tornou refratário a um determinado diurético. Como evitar ou tentar resolver o problema? Aumentar a dose ou associar a outro diurético (sinergismo); ou administrar doses menores com maior frequência ou infusão intravenosa contínua. Quais são as causas? Ligação a proteínas, insuficiência renal crônica, falência cardíaca, síndrome nefrótica, entre outros.