Doença reumatóide
- 1. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide 20152015 Alambert, PAAlambert, PA DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA
- 2. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide IntroduçãoIntrodução A artrite reumatoide é uma doença auto-imune que desencadeia um processo inflamatório crônico que acomete a membrana sinovial , superfícies e demais anexos articulares, além de tecidos extra articulares.
- 4. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide Características GeraisCaracterísticas Gerais 1-Poliartrite crônica e progressiva que tende a evoluir para deformidades articulares, muitas vezes irreversíveis, com perda funcional em poucos anos. 2-Sintomas constitucionais 3-Manifestações extra-articulares
- 5. Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide EpidemiologiaEpidemiologia Acomete 1% da população adulta mundial. Afeta 2 a 3 x mais mulheres do que homens. Início ocorre nas 4ª e 5ªs décadas
- 7. PROCESSO INFLAMATÓRIO DA MEMBRANA SINOVIAL
- 10. Qual o fator responsável peloQual o fator responsável pelo processo inflamatório ?processo inflamatório ? Fatores genéticos Fatores do hospedeiro Fatores ambientais
- 11. Fatores genéticosFatores genéticos Moléculas denominadas HLA (antígenoMoléculas denominadas HLA (antígeno leucocitário humano) são os marcadoresleucocitário humano) são os marcadores genéticos da artrite reumatóide. Essasgenéticos da artrite reumatóide. Essas moléculas são altamente variáveis, e alguns dosmoléculas são altamente variáveis, e alguns dos seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1seus subtipos, como o HLA-DR4 ou o HLA-DR1 são mais comuns em alguns grupos de pessoassão mais comuns em alguns grupos de pessoas com artrite. Hoje já se sabe que a variedadecom artrite. Hoje já se sabe que a variedade DR4 é mais comum em pessoas com doençaDR4 é mais comum em pessoas com doença agressiva.agressiva.
- 12. O Complexo HLAO Complexo HLA
- 13. Imunopatogênese da ArtriteImunopatogênese da Artrite reumatóidereumatóide
- 17. Progressão da patologia naProgressão da patologia na articulaçãoarticulação 1- Sinovite+alterações proliferativas 2- Pannus 3- Anquilose fibrosa 4- Anquilose óssea
- 18. Perda da função articularPerda da função articular Dano irreversível da cartilagemDano irreversível da cartilagem Lesão dos tecidos adjacentes comoLesão dos tecidos adjacentes como cápsulas,tendões,ligamento e osso sub-cápsulas,tendões,ligamento e osso sub- condralcondral
- 19. Quadro ClínicoQuadro Clínico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
- 21. Quadro clínicoQuadro clínico A ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE se manifesta primariamente com envolvimento articular, porém é uma doença inflamatória sistêmica podendo portanto apresentar queixas extra-articulares.
- 22. Manifestações SistêmicasManifestações Sistêmicas FadigaFadiga Perda de peso ePerda de peso e anorexiaanorexia MialgiasMialgias Sudorese excessivaSudorese excessiva Febres de baixa intensidade Rigidez matinal Linfadenopatia
- 23. Manifestações articularesManifestações articulares Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF)Articulações das mãos (punhos,IFP e MCF) MTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros eMTF,cotovelos,tornozelos,joelhos,ombros e articulações dos quadris são mais frequentes.articulações dos quadris são mais frequentes. Sinovite simétricaSinovite simétrica Rigidez matinal de pelo menos 1 horaRigidez matinal de pelo menos 1 hora
- 24. ARTICULAÇÕES ACOMETIDAS NA ARTRITE REUMATÓIDE
- 26. Envolvimento moderado inicial doEnvolvimento moderado inicial do pulso,MCF e articulações IFPpulso,MCF e articulações IFP
- 29. Deformidades articularesDeformidades articulares Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne Dedos em botoeiraDedos em botoeira Desvio ulnarDesvio ulnar Hálux valgoHálux valgo
- 30. Pescoço de cisnePescoço de cisne
- 31. Dedos em pescoço de cisneDedos em pescoço de cisne
- 32. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
- 33. Dedos em botoeiraDedos em botoeira
- 37. Subluxação do ombroSubluxação do ombro
- 39. JoelhosJoelhos
- 40. Coluna cervicalColuna cervical RNM- Compressão do tronco cerebral com protrusão do pro- cesso odontóide no foramen magnum
- 42. ManifestaçõesManifestações extra-articularesextra-articulares Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
- 45. Nódulos reumatóidesNódulos reumatóides Nódulo reumatóide retirado do olécrano de um paciente portador de artrite reumatóide
- 46. Nódulo inflamatório ativo Nódulo em transformação granulomatosa
- 48. Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar Pneumonite e fibrose intersticialPneumonite e fibrose intersticial Nódulos pulmonares reumatóidesNódulos pulmonares reumatóides PleuritePleurite Bronquiolite obliteranteBronquiolite obliterante Doença pulmonar obstrutivaDoença pulmonar obstrutiva Pneumoconiose (síndrome Caplan)Pneumoconiose (síndrome Caplan) Arterite pulmonar isoladaArterite pulmonar isolada
- 49. Fibrose pulmonar- 25% dos pacientes Infiltrado intersticial difuso, com um padrão retículo-nodular e comprometimento pleural. Padrão restritivo através do teste de função pulmonar
- 50. Líquido pleural na artriteLíquido pleural na artrite reumatóidereumatóide
- 54. Síndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren
- 57. Outros comprometimentosOutros comprometimentos AnemiaAnemia Amiloidose: proteinúriaAmiloidose: proteinúria Síndrome do túnel do carpoSíndrome do túnel do carpo Polineuropatia ou mononeurite múltipla-Polineuropatia ou mononeurite múltipla- resultante da vasculiteresultante da vasculite
- 58. Síndrome de FeltySíndrome de Felty Artrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopeniaArtrite reumatóide+ esplenomegalia + leucopenia perda de peso+febre+infecçõesperda de peso+febre+infecções ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares.ulcerações,hiperpigmentações e anticorpos anti- núcleares. Maior incidência de vasculitesMaior incidência de vasculites
- 59. Critérios Diagnósticos da ARCritérios Diagnósticos da AR 1. Rigidez matinal1. Rigidez matinal 2. Artrite de 3 ou mais artic.2. Artrite de 3 ou mais artic. 3. Artrite de mãos3. Artrite de mãos 4. Artrite simétrica4. Artrite simétrica 5. Nódulo reumatóide5. Nódulo reumatóide 6. Fator Reumatóide6. Fator Reumatóide 7. Alterações radiológicas7. Alterações radiológicas OBS: 4 critérios (diagnóstico)OBS: 4 critérios (diagnóstico) Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)Critérios de 1 a 4 (6 semanas de duração)
- 60. Diagnóstico Laboratorial da AR FATOR REUMATÓIDE 1. IgM-IgG (IgA, IgG e IgE contra IgG) 2. Acima de 20 (nefelometria) 3. 70% dos pacientes 4.+ em população normal 5. Altos títulos – doença agressiva
- 61. Diagnóstico Laboratorial da AR Anti CCP Anti peptídeo citrulinado cíclicoAnti peptídeo citrulinado cíclico Alta especificidade ( ss=75% e=75% e ee-90%)-90%) Ocorre bem precocemente > custo em relação ao FR Solicitar em casos de dúvida (FR neg)
- 62. Achados radiográficosAchados radiográficos Osteopenia peri-articularOsteopenia peri-articular Diminuição do espaço articularDiminuição do espaço articular Presença de cisto e erosõesPresença de cisto e erosões Edema de partes molesEdema de partes moles Presença de deformidadesPresença de deformidades
- 68. 1- osteopenia 2-erosões 3-sub-luxação
- 69. EvoluçãoEvolução 1.Remissão clinica expontânea é rara1.Remissão clinica expontânea é rara (aproximadamente 5-10%).(aproximadamente 5-10%). 2.Fatores de mal prognóstico incluem2.Fatores de mal prognóstico incluem sinovitesinovite persistentepersistente,,doença erosiva precocedoença erosiva precoce e achadose achados extra-extra- articularesarticulares (incluindo nódulos reumatóide sub-(incluindo nódulos reumatóide sub- cutâneos), fator reumatóide positivo no soro, históriacutâneos), fator reumatóide positivo no soro, história familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.familiar de Dre, sexo masculino e idade avançada.
- 70. MortalidadeMortalidade A Mortalidade estará aumentada por infecções, doença cardiovascular, doença renal, sangramento GI,e desordens linfoproliferativas; estes eventos podem ser devidos a doença e suas complicações (ex, vasculites, amiloidose) ou aos efeitos adversos induzidos pela terapia.
- 72. OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTO -- Prevenir dano articular - Prevenir perda da função - Diminuir a dor - Melhorar a qualidade de vida - Remissão completa (obj. final)
- 73. INÍCIO DO TRATAMENTOINÍCIO DO TRATAMENTO - Educação do paciente- Educação do paciente -- Terapia física / terapia ocupacionalTerapia física / terapia ocupacional -- AnalgésicosAnalgésicos - AINH-Antiinflamatórios não hormonais- AINH-Antiinflamatórios não hormonais - Corticóide intra-articular- Corticóide intra-articular -- Corticóide em baixas dosesCorticóide em baixas doses - DMCD OU DMARD- DMCD OU DMARD
- 74. AINHsAINHs SalicilatosSalicilatos AINHs tradicionaisAINHs tradicionais Inibidores seletivos da COX2Inibidores seletivos da COX2
- 75. GLICOCORTICÓIDE NA ARGLICOCORTICÓIDE NA AR baixas doses: 5 a 15 mg altas doses: 1 a 2 mg/dia – vasculite reumatóide pulsos 1000 mg / dia durante 3 dias infiltração intra articularlar
- 76. DMCDDMCD MTX Leflunomida Sulfassalazina Cloroquina Ciclosporina Azatioprina Sal de ouro injetável Adalimumabe Etanercepte Infliximabe Golimumabe Rituximabe Abatacepte Tocilizumabe
- 77. Metotrexato ( MTX )Metotrexato ( MTX ) - 7,5 – 25 mg / semana - oral – sc - IM - eficácia - segurança - baixo custo
- 78. CLOROQUINACLOROQUINA 1.Difosfato de cloroquina – 250 mg/dia 2.Hidroxicloroquina – 400 mg/dia
- 79. SULFASALAZINASULFASALAZINA -- 1 g 2 a 3 vezes / dia
- 80. LeflunomidaLeflunomida dose: 100 mg/dia por 3 dias 20 mg/dia
- 81. AZATIOPRINAAZATIOPRINA dose: 2,0 mg/kg/dia efeitos colaterais: GI fígado pulmões medula óssea
- 82. CICLOSPORINA A (CsA)CICLOSPORINA A (CsA) - 2,5 a 4,0 mg / kg / dia
- 83. COMBINAÇÃO DE DMCD NA ARCOMBINAÇÃO DE DMCD NA AR MTX + HCQ MTX + SSZ SSZ + HCQ MTX + HCQ + SSZ MTX + LEFL MTX + Ciclosporina
- 84. AGENTESAGENTES BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS Tratamento da ArtriteTratamento da Artrite ReumatóideReumatóide
- 85. AGENTES BIOLÓGICOSAGENTES BIOLÓGICOS BLOQUEADORES DE TNF DEPLETORES DE CÉLULAS B MODULADORES DA CO-ESTIMULAÇÃO
- 86. BLOQUEADORES DE TNFBLOQUEADORES DE TNF ADALIMUMABEADALIMUMABE (2003 humanizado)‐(2003 humanizado)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas –monoclonal humano,dose: 40 mg / cada 2 semanas – SCSC ETANERCEPTEETANERCEPTE ((1998 proteína de fusão)‐1998 proteína de fusão)‐ ReceptorReceptor solúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SCsolúvel do TNF alfa; dose: 25 mg 2x/semana – SC IINFLIXIMABENFLIXIMABE (1998 quimérico)‐(1998 quimérico)‐ AnticorpoAnticorpo monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 –monoclonal anti TNF alfa; dose: 3 mg/kg (semana 0 – 2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV2 – 6 – depois a cada 8 semanas) - IV
- 87. Risco no uso dos agentes anti -TNFRisco no uso dos agentes anti -TNF -- Doenças malígnas - Infecções - Desmielinização - Auto-anticorpos - ICC - Reações locais
- 88. RITUXIMABERITUXIMABE Anticorpo monoclonal dirigido contra o antígeno CD20 na superfície dos linfócitos B (depletores de linfócitos B) Indicação: Falha com anti – TNF a Dose: Duas infusões de 1000 mg (EV)- 15dias 100 mg de metilprednisolona (30’ antes) ,1000 mg de paracetamol e antihistamínico Novas infusões quando necessário.
- 89. RITUXIMABE- Eventos AdversosRITUXIMABE- Eventos Adversos Reações infusionais Infecções Tbc – s/ evidências (triagem é recomendada) Hepatite B e C – realizar sorologia antes
- 90. ABATACEPTEABATACEPTE Modulador da co-estimulação da ativação dos linfócitos T, através da inibição da ligação do CD80/86 das células apresentadoras de antígeno com o CD28 nos linfócitos T (CD80/86:CD28) Dose: semana 0 – 2 – 4, depois a cada 4 A)500 mg < 60 kg B)750 mg 60 a 100 kg C)1000 mg > 100 kg
- 91. ABATACEPTEABATACEPTE Reações infusionais Infecções Câncer sólido – ca de pulmão Linfoma
- 92. TratamentoTratamento fisioterápico efisioterápico e reabilitaçãoreabilitação ARTRITE REUMATÓIDEARTRITE REUMATÓIDE
- 93. FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA A fisioterapia tem como finalidade corrigir a perda/limitação do movimento articular, atrofia/fraqueza muscular, instabilidade e desalinhamento Órteses Terapia ocupacional
- 94. Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Artrite ReumatóideArtrite Reumatóide
- 97. Sinovectomia + reparo do tendãoSinovectomia + reparo do tendão