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- 1. Ministério da Fazenda Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a Secretaria da Receita Federal do Brasil Renda Retido na Fonte Imposto sobre a Renda da Pessoa Física Exercício de 2015 Ano-calendário de 2014 Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-calendário no sítio da Secretaria da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço <w w w .receita.fazenda.gov.br> 1. Fonte Pagadora Pessoa Jurídica ou Pessoa Física CNPJ / CPF NOME EMPRESARIAL / NOME COMPLETO 01.115.200/0001-52 HAGANA SEGURANCA LIMITADA 2. Pessoa Física Beneficiária dos Rendimentos CPF NOME COMPLETO EMPRESA / REGISTRO 511.803.404-34 RILDO NOGUEIRA DIAS 001 8248 NATUREZA DO RENDIMENTO RENDIMENTO DO TRABALHO ASSALARIADO 3. Rendimentos Tributáveis, Deduções e Imposto sobre a Renda Retido na Fonte Valores em reais 01. Total dos Rendimentos (Inclusive f érias) 10.714,86 02. Contribuição previdenciária oficial 1.151,55 03. Contribuição a entidades de previdência complementar e a fundos de aposentadoria prog. individual (Fapi)(preencher também o quadro 7) 04. Pensão Alimentícia (preencher também o quadro 7) 04. Pen 05. Imposto sobre a renda retido na f onte 4. Rendimentos Isentos e Não Tributáveis Valores em reais 01. Parcela Isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, ref orma e pensão (65 anos ou mais) 02. Diárias e ajuda de custo 03. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por acidente em serviço 04. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado) 05. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serviços prestados 06. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho 3.660,04 07. Outros (especificar) 2.117,37 5. Rendimentos Sujeitos à Tributação Exclusiva (rendimento líquido) Valores em reais 01. Décimo terceiro salário 02. Imposto sobre a renda retido na f onte sobre 13º salário 03. Outros 143,20 6. Rendimentos Recebidos Acumuladamente - Art. 12-A da Lei nº 7.713, de 1988 (sujeitos à tributação exclusiva) 6.1 Número do processo: Quantidade de meses Natureza do rendimento: Valores em reais 01. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive f érias e décimo terceiro salário) 02. Exclusão: Despesas com a ação judicial 03. Dedução: Contribuição previdenciária oficial 04. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 04. Pen 04. Pensão Alimentícia (inf ormar o beneficiário no campo 7)05. Imposto sobre a renda retido na f onte 06. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou ref orma por moléstia grave ou aposentadoria ou ref orma por acidente em serviço 7. Informações complementares Valores em reais O total informado na linha 03 do Quadro 5 já inclui o valor total pago a título de PLR correspondente a R$ 143,20 DESPESAS MEDICO-ODONTO-HOSPITALARES ASSISTENCIA MEDICA CNPJ 62.550.256/0001-20 RILDO NOGUEIRA DIAS CPF: 511.803.404-34 397,93 8. Responsável pelas Informações NOME DATA ASSINATURA WILSON ISSAMU TANDE 27/02/2015 Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 1.522, de 05 de dezembro de 2014.
- 2. Ministério da Fazenda Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a Secretaria da Receita Federal do Brasil Renda Retido na Fonte Imposto sobre a Renda da Pessoa Física Exercício de 2015 Ano-calendário de 2014 Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-calendário no sítio da Secretaria da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço <w w w .receita.fazenda.gov.br> 1. Fonte Pagadora Pessoa Jurídica ou Pessoa Física CNPJ / CPF NOME EMPRESARIAL / NOME COMPLETO 01.115.200/0001-52 HAGANA SEGURANCA LIMITADA 2. Pessoa Física Beneficiária dos Rendimentos CPF NOME COMPLETO EMPRESA / REGISTRO 511.803.404-34 RILDO NOGUEIRA DIAS 001 8248 NATUREZA DO RENDIMENTO RENDIMENTO DO TRABALHO ASSALARIADO 3. Rendimentos Tributáveis, Deduções e Imposto sobre a Renda Retido na Fonte Valores em reais 01. Total dos Rendimentos (Inclusive f érias) 10.714,86 02. Contribuição previdenciária oficial 1.151,55 03. Contribuição a entidades de previdência complementar e a fundos de aposentadoria prog. individual (Fapi)(preencher também o quadro 7) 04. Pensão Alimentícia (preencher também o quadro 7) 04. Pen 05. Imposto sobre a renda retido na f onte 4. Rendimentos Isentos e Não Tributáveis Valores em reais 01. Parcela Isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, ref orma e pensão (65 anos ou mais) 02. Diárias e ajuda de custo 03. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por acidente em serviço 04. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado) 05. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serviços prestados 06. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho 3.660,04 07. Outros (especificar) 2.117,37 5. Rendimentos Sujeitos à Tributação Exclusiva (rendimento líquido) Valores em reais 01. Décimo terceiro salário 02. Imposto sobre a renda retido na f onte sobre 13º salário 03. Outros 143,20 6. Rendimentos Recebidos Acumuladamente - Art. 12-A da Lei nº 7.713, de 1988 (sujeitos à tributação exclusiva) 6.1 Número do processo: Quantidade de meses Natureza do rendimento: Valores em reais 01. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive f érias e décimo terceiro salário) 02. Exclusão: Despesas com a ação judicial 03. Dedução: Contribuição previdenciária oficial 04. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 04. Pen 04. Pensão Alimentícia (inf ormar o beneficiário no campo 7)05. Imposto sobre a renda retido na f onte 06. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou ref orma por moléstia grave ou aposentadoria ou ref orma por acidente em serviço 7. Informações complementares Valores em reais O total informado na linha 03 do Quadro 5 já inclui o valor total pago a título de PLR correspondente a R$ 143,20 DESPESAS MEDICO-ODONTO-HOSPITALARES ASSISTENCIA MEDICA CNPJ 62.550.256/0001-20 RILDO NOGUEIRA DIAS CPF: 511.803.404-34 397,93 8. Responsável pelas Informações NOME DATA ASSINATURA WILSON ISSAMU TANDE 27/02/2015 Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 1.522, de 05 de dezembro de 2014.