Medicina Baseada em Evidências - Oficina UFOP buscando evidencias para subturmas

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
MED 195 – Disciplina Medicina de Família e Comunidade
2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Buscando Evidências em Fontes
de Informação
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
leosavassi@gmail.com
savassi@medicina.ufop.br
sites.google.com/site/leosavassi

Buscando Evidências em Fontes de Informação Leonardo Cançado Monteiro Savassi
2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Objetivos (2 oficinas)
1. Conceituar Medicina Baseada em Evidências
2. Apresentar os passos para uma busca de
evidências clínicas para a prática clínica.
3. Apresentar as principais fontes de evidência

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Medicina Baseada em Evidências
Uma breve introdução
“Movimento voltado para a formação de médicos com
espírito crítico aguçado e aptos a manter o processo de
educação continuada”
“Abordagem que utiliza (...) Epidemiologia Clínica; da
Estatística; da Metodologia Científica; e da Informática para
trabalhar a pesquisa; o conhecimento; e a atuação em
Saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação
disponível para a tomada de decisão”

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Problemas do médico no atendimento ao seu paciente...
1. Medo de se expor
2. Falta de experiência
3. Arrogância e prepotência
4. Não escutar, nem se colocar ao lado do paciente
5. Formação acrítica

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
... e como fazer da sua uma prática reflexiva e cuidadosa
1. aceitar a dúvida, procurando a resposta na melhor evidência
2. controle/monitorização consciente dos fatores emocionais.
3. ouvir o paciente e permitir sua participação = não sofrer
“pelo”, mas com o paciente na tomada de decisão.
4. ampliar as evidências (conhecimento tácito + explícito)
5. trazer o conhecimento epidemiológico para o atendimento
individual
6. prioridades: sistematizar e hierarquizar o processo decisão

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• A prática médica:
conhecimentos explícitos
(adquiridos ao longo do nosso aprendizado)
vs
conhecimentos tácitos
(adquiridos pela vivência: experiência, valores e habilidades)
• A MBE defende uma visão crítica para buscar a informação
e refletir sobre ela

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Questões básicas x Questões clínicas
• Questões básicas:
• relacionadas ao conhecimento da doença (não do paciente).
• Remetem-se a dúvidas quanto a fisiopatologia/ etiopatogênese/
epidemiologia.
• Exemplo: por que ocorre derrame pleural na PNM? Qual a
etiologia da icterícia neonatal?
• Questões clínicas:
• alertam sobre possíveis benefícios/danos da tomada de decisão.
• Enfocam o cuidado ao paciente, envolvendo: o tipo paciente ou
problema; a intervenção e o desfecho clínico.
• Exemplo: os achados clínicos são suficientes para o diagnóstico
de PNM ou RXTX é sempre necessário? Icterícia = fototerapia?

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Questões básicas x Questões clínicas

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Aplicação da MBE na prática médica
1. Formular boas questões clínicas: transformar a dúvida do
atendimento em uma questão clínica bem estruturada, para
otimizar a busca de informações.
2. Buscar evidências em fontes confiáveis em que as respostas
mais provavelmente satisfarão a nossa pergunta.
3. Avaliar a qualidade da informação coletada, diferenciando
estudos quanto a metodologia, aplicabilidade, e resultados.
4. Descobrir como aplicar individualmente a informação, no
contexto do paciente.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Passos para a busca de evidências

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Por que planejar a busca?
• Não se perder no mundo de informação;
• Não perder informação
• É possível que exista algum artigo não encontrado,
porque sua busca não está otimizada.
E onde buscar?

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Pesquisa em Buscadores Gerais
• Pesquisa no Google, Pesquisa avançada, pelas palavras:
• Mild depression AND treatment

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Pesquisa em Buscadores Gerais
• Pesquisa no Google Acadêmico, pelas palavras:
• mild depression and treatment

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Pesquisa em buscadores científicos
• PUBMED: mild depression AND treatment

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• BVS: mild depression AND treatment

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Como planejar a busca?
• Uma boa definição dos termos de busca é CRUCIAL
para a obtenção de artigos.
Exemplo: a expressão distúrbios mentais não recupera artigos na
LILACS em uma busca por descritores de assunto.
A palavra convencionada é transtornos mentais.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Estratégia FIRE
Formular uma Pergunta
que possa ser repondida
Buscar Informações
Revisar as informações e
fazer uma avaliação clínica
Empregar os resultados
na Prática

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Passos para a Busca
I. Formulação adequada da pergunta;
II. Busca da evidência;
III. Análise qualitativa da evidência obtida;
IV. Análise quantitativa da evidência obtida;
V. Análise de custo-efetividade
VI. Avaliação da aplicabilidade dos dados para a
sua prática clínica
F
I
R
E

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Sistematizar é fundamental!
Utiliza-se PICO ou PPR para a formulação adequada:
Pacientes ou População
I ntervenção ou Indicador
Comparação ou controle
Outcome = desfecho ou Resultado
Buscar as palavras-chave que melhor descrevem os quatro
componentes das questões a se formular.
Preditor (fat.risco/prognóst./intervenção)
1. Formulação de questões clínicas
bem construídas

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
A pergunta bem-estruturada
Em adultos com depressão leve, a farmacoterapia é
mais eficiente que a psicoterapia?
P =
I =
C =
O =

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
A pergunta bem-estruturada
Em adultos com depressão leve a farmacoterapia é
mais eficiente que a psicoterapia?
P = Adult; mild depression
I = antidepressants
C = psychotherapy
O = control, symptoms, death, major depression???

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• PUBMED: mild depression AND
antidepressant AND psychotherapy

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• BVS: mild depression AND antidepressant AND
psychotherapy

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• PUBMED: mild depression AND
antidepressant AND psychotherapy AND
Symptoms

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Dispersão

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Dispersão
• Grupos: Uma dupla que realizou
atendimentos ou visitas + uma dupla que
ainda não o fez:
CONSTRUAM BOAS PERGUNTAS BÁSICAS E
CLÍNICAS ACERCA DE UM CASO CLÍNICO QUE
ATENDERAM ATÉ AQUI. (15 MINUTOS

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Conceito e utilização correta de
Palavras-Chaves
(Descritores em Ciências da Saúde)
(ainda no passo 1)

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Quando um artigo é publicado, os autores escolhem
descritores, ou palavras-chave, do assunto tratado
para a indexação nas bases de dados.
• Essas palavras devem estar catalogadas no MeSH
database (Medical Subject Headings) ou no DeCS
(Descritores de Ciências da Saúde) que contêm os
termos médicos usados nas principais bases de
dados dos EUA (Medline, Pubmed) e da América
Latina e Caribe (Lilacs, Scielo), respectivamente.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Pesquisa de Descritores
• Pesquisar os termos no MeSH Browser que contém os termos
médicos (Medical Subject Headings) usados nas principais
bases de dados da literatura científica mundial:
http://www.nlm.nih.gov/mesh
• Consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da
Bireme, que pode ser acessada diretamente
(http://decs.bvs.br) ou por meio do link Terminologia em
Saúde na página da BVS (www.bvs.br)
• O DeCS/BVS permite pesquisa em português, com retorno dos
descritores nas 3 línguas: Português, Espanhol, Inglês.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Descritores no PubMed
Antigamente...

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Descritores no PubMed

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Para saber se uma determinada expressão é um
descritor exato, digite a expressão completa no local
apropriado e clique em consulta

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Se a expressão for um descritor exato, essa consulta vai
retornar um único descritor com:
– descritor em inglês, espanhol e português;
– alguns sinônimos que também são descritores exatos;
– uma definição da expressão;
– outras informações relevantes.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Se a expressão não for um descritor exato essa consulta vai
retornar essa informação sugerindo algumas correções para
efetivar a pesquisa.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Para escolher o descritor mais adequado, entre vários que
possam satisfazer sua pesquisa, selecione a opção “palavra
ou termo”;
• Escolha uma palavra ou expressão mais significativa;
• Digite no local apropriado e clique em consulta.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• A resposta será uma lista de descritores que contenham a
palavra ou expressão digitada, mesmo que elas não sejam,
por si só, um descritor exato.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Muitas vezes um detalhe na expressão digitada - erros na
digitação, singular ou plural - pode prejudicar uma pesquisa
nos descritores.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Para minimizar essa dificuldade, existe a consulta de
descritores por meio do índice alfabético ou permutado.
(O índice hierárquico é menos utilizado e tem outras indicações
que não serão tratadas aqui.)

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Ao selecionar o índice alfabético e clicar em índice irá
aparecer um campo onde devemos digitar algumas letras da
palavra que desejamos

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• O resultado será uma listagem de todos os descritores exatos
que se iniciam com as mesmas letras digitadas.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
FIM DA PRIMEIRA METADE
Postem ou me entreguem semana que vem
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM na forma de
Perguntas Clínicas bem estruturadas (P.I.C.O.)

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Boa semana!!!!!

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Passo 2 - Como acessar a
informação
• O acesso tradicional à
informação dificulta a
educação continuada:
– Os livros rapidamente
ficam desatualizados
– Número de publicações
muito elevado
dificultam a seleção das
informações relevantes.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
• Os meios eletrônicos
facilitam e aumentam
a velocidade de
acesso à informação
e o aprendizado
contínuo

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Retomando...
I. Formulação adequada da pergunta;
II. Busca da evidência;
III. Análise qualitativa da evidência obtida;
IV. Análise quantitativa da evidência obtida;
V. Análise de custo-efetividade
VI. Avaliação da aplicabilidade dos dados para a
sua prática clínica
F
I
R
E

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
• Uma vez localizadas as palavras-chave, pode-se buscar
guidelines, mesmo sob risco de vieses de interesses.
• Para isto, deve-se avaliar:
– os interesses das associações (apropriação coorporativa de
pacientes ou favorecimento de tecnologias próprias destas).
– se os guidelines foram desenvolvidos no âmbito Comunitário/
da Atenção Primária/ Ambulatorial/ Hospitalar/ Intensivista.
– Se os guidelines informam, consideram e classificam as
evidências utilizadas.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
Fontes principais de guidelines de interesse:
• NICE – http://www.nice.org.uk
• NHS Evidence – http://www.evidence.nhs.uk
• CMA Infobase – http://www.cma.ca
• Diretrizes AMB/CFM – http://www.projetodiretrizes.org.br
• National Guideline Clearinghouse – http://www.guideline.gov.
• USPSTF – http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
• CTFPHC – http://www.canadiantaskforce.ca
• Sítios Oficiais de Sociedades de Especialidade nacionais e
internacionais, que trabalhem no tema em questão.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
Busca de Revisões Sistemáticas.
Pode-se utilizar a opção Clinical Queries com filtros metodológicos
pré estabelecidos, na página principal de /Medline (menu à
esquerda) ou diretamente no endereço eletrônico.
A Colaboração Cochrane é a principal fonte de Revisões
Sistemáticas em Saúde.
CUIDADO: avaliar ambiente em que os artigos selecionados se
desenvolvem (APS, centros subespecializados, âmbito hospitalar,
intensivista)

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
Fontes principais de Revisões Sistemáticas:
• PubMed Clinical Queries:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical
Search Strategy to Create Systematic Reviews Subset on PubMed:
”MESH term” AND systematic [sb]
Estratégia para recuperar: revisões sistemáticas, meta-análises,
revisões de ensaios clínicos, medicina baseada em evidências,
conferências de desenvolvimento de consenso, diretrizes e
citações de artigos de revistas especializadas em estudos de
revisão de valor para os clínicos.

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
• PubMed Clinical Queries:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical
Search Strategy to Create Systematic Reviews Subset on PubMed:
mild depression

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
• Cochrane/Bireme:
http://cochrane.bireme.br
http://www.cochrane.org/

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
• Cochrane/Bireme:
http://www.cochrane.org/

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
informação
• CERTIFIQUE-SE de que a revisão realizada
encontra-se atualizada:
BUSQUE artigos originais recentes.
• MA7 ordenar os resultados por data e selecionar
aqueles publicados nos anos seguintes às
Revisões Sistemáticas ou Guidelines
encontrados, ou nos últimos dois anos.
^

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
A busca de informações
propriamente dita
(ainda passo 2)

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Otimizando a busca –
uso de operadores lógicos booleanos
AND – encontra documentos que contenha
um assunto “e” outro . Ocorrência
simultânea entre os assuntos.
(Intercessão)
“PNEUMONIA” AND “PLEURAL”

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
OR– encontra documentos que contenha um
assunto “ou” outro. Ocorrência de um ou
outro termo. (Soma, União).
PENICILIN OR AMPICILIN

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
AND NOT – encontra documentos que
contenha um assunto e “exclui” o assunto
não desejado. (Exclusão)
“PNEUMONIA” AND NOT
“PLEURAL”

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
• Medline

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Pesquisa em respositórios de MBE
• Up-to-date
• Dynamed
• Medline
• White Book
• BMJ Evidence

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Pesquisa em respositórios de MBE
• Up-to-date
– Opção interessante para quem quer revisar
conteúdos atualizados sobre uma temática
específica.
– Também pode ajudar a responder questões da
prática clínica (dentro do contexto geral).

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
}^;

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
FONTES (E NÍVEIS) DE EVIDÊNCIAS

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
A seguir, precisamos dar os
próximos passos...
Revisar as informações e
fazer uma avaliação clínica
Empregar os resultados
na Prática

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Grupo
controle
Acompanhamento temporal
Sim Não Intervenção
SIM Ensaio Clínico (1)
Experimental
NÃO Ensaio não controlado
SIM Coorte (2)
Observacional
NÃO Incidência (3) Prevalência (3)
SIM Caso-controle (4)
NÃO Relato de Casos (5)
Análise das informações
Classificação dos desenhos: variam com a presença de grupos controle,
acompanhamento temporal (transversal x longitudinal) e modelo
de intervenção (experimental x observacional).

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Nível I Ensaio clínico randomizado (ECR) ou revisão sistemática (RS) de ECR com
desfechos clínicos.
Nível II ECR ou RS destes, de menor qualidade
- desfechos substitutos validados
- análise de subgrupos ou hipóteses surgidas a posteriori
- menor rigor metodológico
Estudo observacional, de reconhecido peso científico (coorte ou caso-controle
+ coorte, séries temporais múltiplas ou RS destes estudos)
Nível III ECR com desfechos substitutos não validados
Caso-controle (transversais, retrospectivos)
Nível IV Estudo com desfecho clínico mas com maior potencial de viés (experimento
não comparado, demais estudos observacionais)
Nível V Fórum representativo ou opinião de especialista sem embasamento nas
evidências acima
Nível de evidência
Análise das informações

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Tipos de Revisão
• Revisão Narrativa
– Tem por objetivo descrever e discutir o desenvolvimento de um
determinado assunto, de forma rápida.
– Fontes frequentemente não especificadas e bastante liberal
• Livros, artigos, teses, comunicações, relatórios, páginas da internet etc.
– Seleção sem estratégia definida, com escolha e críticas pessoais
do autor.
• Potencialmente com viés. O pesquisador decide quais os artigos ou
informações são mais relevantes. Grande interferência da subjetividade do
autor.
– Os resultados encontrados são qualitativos
– Baixo poder de evidência científica

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Tipos de Revisão
• Revisão Sistemática
– Tem por objetivo responder a uma pergunta da prática clínica
muito bem especificada
– Combina os resultados de múltiplos estudos primários (com o
mesmo delineamento) relacionados a um problema específico.
– Fontes e estratégia de busca bem definidas e explicitadas
– Seleção baseada em critérios uniformes e rigorosos
• Apresenta o mesmo rigor de uma pesquisa primária com relação à clareza
da metodologia e a possibilidade de replicação.
• Permite análises quantitativas (metanálise)
– Alto poder de evidência científica

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Tipos de Revisão
• Revisão Integrativa
– Tem o objetivo de definir conceitos, rever teorias,
analisar evidências e caracterizar a produção científica
relacionada a um tema específico.
– Metodologia parecida com a da revisão sistemática.
• As principais diferenças são:
– A revisão integrativa permite a inclusão de estudos de diferentes
delineamentos (estudos primários e teóricos)
– A questão de pesquisa é mais ampla
– Permite inferência quantitativas descritivas ou qualitativas (metasíntese)
– Médio poder de evidência científica

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
Por fim uma palavra sobre ...
“na minha opinião”
• Na minha opinião a torcida do América é a
maior
• Na minha opinião a torcida do Atlético é a
maior
• Na minha opinião a torcida do Cruzeiro é a
maior

Medicina Baseada em Evidências - Oficina UFOP buscando evidencias para subturmas

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
PARA CASA!
• Vamos botar fogo (FIRE) no PICO!
• Vamos pesquisar uma dúvida clínica sua!
• Ao trabalho

2017 – 01 (Subturmas 41 e 42)
OBRIGADO
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
sites.google.com/site/leosavassi

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